社区获得性肺炎诊疗

社区获得性肺炎
山东省千佛山医院PCCM
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社区获得性肺炎的定义 • 社区获得性肺炎（community-acquired
pneumonia 简称CAP）,是指在医院外罹 患的感染性肺实质（含肺泡壁）炎症， 包括具有明确潜伏期的病原体感染在入 院后于潜伏期内发病的肺炎。
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CAP临床诊断标准
3、胸部影像学检查
• 胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实 变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液
• 符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿 、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断
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中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.
送检。 • 无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化
吸人导痰。 • 真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本； • 合格下呼吸道痰标本需满足：鳞状上皮细胞<10个/低倍视
野，多核WBC>25个/低倍视野或二者比例<1：2.5。
关爱 品质社区精获湛得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会. 2016年
1、社区发病
强调社区发病，包括 入院48h内发病
CAP的临床 诊断标准
2、肺炎相关临床表现
① 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状 加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血
② 发热
③ 肺实变体征和(或)闻及湿啰音 ④ 外周血白细胞（WBC）>10×109/L或
<4×109/L，伴或不伴细胞核左移
区分肺部感染和非感染性疾病：影像诊断
• 影像诊断是临床指导抗感染治疗的重要工具，为针对性治疗提供依据 • 重点分析实变影、结节影、空洞影、弥漫性肺泡渗出影的鉴别诊断
实变影多是细菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、 肺不张、机化性肺炎等均可表现为实变影
磨玻璃影最多见于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎，但非感染性疾病中 的间质性肺炎、肺水肿等亦可为磨玻璃影
• 肺脏听诊时双肺广泛的爆裂音 往往提示非感染性间质性炎症
区分肺部感染和非感染性疾病：实验室检查
PCT
• PCT用于协助判断病原体是细菌性或病毒感染，PCT水平与肺炎 的严重程度呈正相关1
• PCT>1 μg/L对诊断CAP的敏感性为90%、特异性为83%2 • 病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，一般不会超过1-2 μg /L1
1、呼吸频率≥30次/分 2、氧合指数(PaO2/FiO2)≤250 3、多肺叶浸润 4、意识障碍/定向障碍 5、血尿素氮≥ 7mol/L 6、低血压，需要强力的液体复苏
符合1项主要标准或者3项次要标准
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重症肺炎的评分标准（PIRO评分）
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下一步的诊疗计划是？ 目标病原体是什么？
• 根据重症CAP主要临床特征建立的PIRO评分系统： 易感因素(Predisposition)、感染(Infection)、临床应 答(Response)、器官功能障碍(Organ dysfunction)
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CURB-65评分系统：
确诊的CAP患者
评分=0-1 低危
门诊治疗
C-意识障碍 U-尿素氮 >7 mmol/l R-呼吸频率 ≥30/min B-血压 (收缩压<90mmHg或舒张压≤60mm Hg) 年龄 ≥65周岁
社区获得性肺炎诊疗6步法
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诊断 1
CAP诊治流程
患者
非感染患者
感染患者
2
评估CAP病情严重程度 选择治疗场所
3
推测CAP可能的 病原体及耐药风险
经验性选择抗 菌药物治疗
4
病原学检查
动态评估CAP 经验性抗感染效果
5
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治疗后随访，健康宣教 6
第一步：判断CAP诊断是否成立 明确区分感染和非感染
评分=2 中危
门诊治疗或住院治疗
评分=3-5 高危
住院治疗
注意：但任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治
疗依从性等综合判断
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重症肺炎的诊断标准
《2016中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》
主要标准：
1、需要有创机械通气 2、感染性休克需要血管收缩剂治疗
次要标准：
• 判断CAP诊断是否成立，对于临床疑似CAP患者，要注意与肺 结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别
肺部肿瘤
肺水肿 肺不张
非感染性肺疾病
肺血管炎 肺嗜酸性粒细胞浸润症
肺栓塞
非感染性肺间质性疾病
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从哪些方面去区分呢？
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区分肺部感染和非感染性疾病：临床表现
肺部感染
• 多呈弛张热或稽留热、多伴 明显寒战，全身中毒症状重
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张波. 中国实用内科杂志. 2010(2):184-186
患者的CT片——部位？磨玻璃？实变 ？占位？肺不张？
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病人门诊治疗还是收住院呢？
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第二步：评估CAP病情严重程度，选择 治疗场所
• 建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要 住院治疗的标准
CRP
• CRP是经典的炎性标志物，在急性创伤和感染时其血浓度 急剧升高，升高幅度与感染程度呈正相关3
• CRP>6 mg/L，其诊断CAP敏感性90%，特异性38%2
其他
• 血常规白细胞数升高 • 血沉加快 • 胸水有核细胞增加、胸水LDH显著升高
PCT：降钙素原 CRP：C反应蛋白
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• 个别患者病情进展迅速，易 发生休克
• 部分金黄色葡萄球菌感染患 者可发生腹泻、皮疹、骨髓 抑制和脓毒症系统性栓塞的 表现
• 白细胞总数升高程度较高
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Hale Waihona Puke Baidu
非感染性肺疾病
• 多亚急性发病或慢性起病，全 身感染中毒症状轻，很少发生 循环衰竭
• 除非合并细菌或真菌感染，非 感染性肺病患者很少有脓性痰 液或脓血痰
敏感的抗菌药物是什么？
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第三步：推测CAP可能的病原体及耐药风险
• CAP诊断过程中最难是对病原体的判断，常需考虑以下问题
1
是常见的病原体还是少见的病原体？
2
革兰阴性菌在CAP中地位如何？
3
CAP常见病原体耐药情况？
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痰细菌学检查标本的采集
• 尽量在抗生素治疗前采集标本。 • 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰