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北京市工伤劳动能力鉴定申请表
北京市区（年）劳鉴第号
意
事
项：
一、申请工伤劳动能力鉴定，应提交以下材料：
（一）北京市工伤劳动能力鉴定申请表；
（二）《认定工伤决定书》原件和复印件；
（三）有效的医疗诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整的病历材料；
（四）居民身份证或者其他有效身份证明原件和复印件；
（五）申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件；
（六）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型、申请主体等栏目，请在□内打√选择。
三、申请鉴定人员本人意见一栏，应写明是否同意申请劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并由本人签字。
本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的，应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系，并提供关系证明。
四、用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并加盖单位公章。
五、填表请用钢笔或签字笔，字迹工整。
尊敬的劳动能力鉴定委员会：我谨以此申请书，申请对本人因非因工伤残或因病丧失劳动能力程度进行鉴定。
现将有关情况陈述如下，敬请委员会予以审核。
一、申请人基本情况申请人姓名：XXX性别：男/女出生日期：XXXX年XX月XX日身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX住址：XXXXXXXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXXXXXXX二、病情及病史简介1. 病情简介本人因患有（具体疾病名称），经医院诊断为（疾病诊断结果）。
根据医院病历记录及治疗情况，现将病情简要介绍如下：（1）疾病名称：XXX（2）诊断结果：XXX（3）治疗经过：XXXX年XX月至XXXX年XX月，在XXX医院进行治疗，接受XXX 治疗，病情有所缓解。
2. 病史简介（1）疾病史：自XXXX年起，本人开始出现XXX症状，经XXX医院诊断为XXX。
此后，病情反复发作，多次住院治疗。
（2）治疗史：自患病以来，已累计住院治疗XX次，接受XXX治疗。
治疗期间，病情有所波动，但总体呈缓慢进展趋势。
三、劳动能力丧失情况1. 生活自理能力由于病情影响，本人已无法完全自理日常生活。
具体表现为：（1）穿衣、洗漱、进食等基本生活自理能力受限；（2）行动不便，需要借助辅助工具；（3）心理承受能力下降，情绪波动较大。
2. 工作能力因病情严重，本人已无法从事原工作。
具体表现为：（1）无法长时间保持坐姿或站立；（2）体力不支，无法完成高强度劳动；（3）精神状态不佳，注意力不集中。
四、鉴定申请理由1. 鉴定必要性本人因病情严重，已无法从事原工作，生活自理能力受限。
为维护自身合法权益，申请对劳动能力进行鉴定，以便享受相关政策待遇。
2. 鉴定依据根据《中华人民共和国劳动能力鉴定条例》及相关政策规定，本人具备劳动能力鉴定的条件。
现将有关依据列举如下：（1）本人已患有XXX疾病，经医院诊断为XXX；（2）本人已无法从事原工作，生活自理能力受限；（3）本人已符合劳动能力鉴定的条件。
北京市工伤劳动能力鉴定申请表
市（区县）（年）劳鉴第号
注意事项：
一、申请工伤劳动能力鉴定，应提交以下材料：
（一）北京市工伤劳动能力鉴定申请表；
（二）有效的医疗诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整的病历材料；
（三）申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件；
二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型、申请主体等栏目，请在□内打√选择。
三、申请鉴定人员本人意见一栏，应写明是否同意申请劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并由本人签字。
本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的，应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系，并提供关系证明。
四、用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并加盖单位公章。
五、填表请用钢笔或签字笔，字迹工整。
劳动能力鉴定（结论）表
非因工伤残或因病丧失
劳动能力程度鉴定申请表
年月日
亲爱的朋友：
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。
提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1、所在用人单位委托进行劳动能力鉴定报告书；
2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；
3、因病或非因工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；
4、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
注意事项：
1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整。
2、申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。
3、如有疑问，请咨询有关工作人员。
劳动能力鉴定申请表。
北京市工伤劳动能力鉴定申请表
市（区县）（年）劳鉴第号
注意事项:
一、申请工伤劳动能力鉴定，应提交以下材料：
（一）北京市工伤劳动能力鉴定申请表；
（二）《认定工伤决定书》原件和复印件；
（三）有效的医疗诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整的病历材料；
（四）居民身份证或者其他有效身份证明原件和复印件；
（五）申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件；
（六）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型、申请主体等栏目，请在□内打V选择。
三、申请鉴定人员本人意见一栏，应写明是否同意申请劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并由本人签字。
本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的，应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系，并提供关系证明。
四、用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并加盖单位公章。
五、填表请用钢笔或签字笔，字迹工整。
劳动能力鉴定、确认申请表
市（区县）（ 年） 劳鉴第 号
填表
说
一、工伤认定结论一栏，按《工伤认定结论通知书》填写。
二、申请鉴定原因一栏，根据申请鉴定内容在1-9中的方框内打“√”。
申请“2.工伤直接导致其他 疾病确认”时，应将具体申请内容填写在职工三、诊治医疗机构一栏，申请工伤鉴定、确认时填写职工本人的工伤医疗服务机构，申请其他鉴定时填写职工本人的基本医疗保险定点医疗机构。
四、伤病治疗过程简述一栏，应写明伤病治疗过程，伤病检查、化验、休假等情况和医疗机构诊断结果。
五、提供资料情况一栏，“2.工伤医疗服务机构出具的休假证明”一项，由提出申请延长停工留薪期确认者提供并填写；“3.工伤医疗服务机构安装辅助器具建议”一项，由提出申请配置辅助器具确认者提供并填写。
六、职工本人意见一栏，如职工本人不能填写由亲属代写时，应写明与伤病者的关系。
七、本申请表一式一份，由劳动鉴定机构存档。
北京市工伤劳动能力鉴定申请表
市（区县）（年）劳鉴第号
注意事项：
一、申请工伤劳动能力鉴定，应提交以下材料：
（一）北京市工伤劳动能力鉴定申请表；
（二）有效的医疗诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整的病历材料；
（三）申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件；
二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型、申请主体等栏目，请在□内打√选择。
三、申请鉴定人员本人意见一栏，应写明是否同意申请劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并由本人签字。
本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的，应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系，并提供关系证明。
四、用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并加盖单位公章。
五、填表请用钢笔或签字笔，字迹工整。
北京市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请
表
市（区县）（年）劳鉴第号
注意事项：
一、申请非因工伤残或因病劳动能力鉴定，应提交以下材料：
（一）北京市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表；
（二）有效的医疗诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的自相关疾病确诊以来的检查、检验报告等完整的病历材料；
（三）居民身份证或者其他有效身份证明原件和复印件；
（四）申请医疗期满鉴定的，还应提交医疗期协议复印件；申请委托鉴定的应提交委托书和职工本人的书面申请；
（五）申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件；
（六）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型等栏目，请在□内打"选择。
三、申请鉴定人员本人意见一栏，应写明是否同意申请劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并由本人签字。
本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的，应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系，并提供关系证明。
四、用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并加盖单位公章。
五、填表请用钢笔或签字笔，字迹工整。
