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安全防护设施搭设验收记录表施工单位：中铁十局集团有限公司序号验收项目验收要求部位结果1 桥面临边防护应设双道防护栏杆，高度1.2m，上横杆高1.2米，下横杆高0.6米，立杆间距2米，按照标准要求刷好黑黄漆，并挂好密目网。
设置安全警示标志。
左右幅之间挂设安全平网，要求全连接无孔洞并拉结牢固。
验收合格后挂设验收牌。
2 盖梁操作平台四周通道畅通，操作平台上无杂物及材料堆放，走道板满铺无孔洞，无翘头板，踢脚板设置齐全，高度不低于18cm；临边防护栏杆符合方案要求，立杆间距不大于2米，并全封闭挂设安全绿网，按照标准要求刷好黑黄漆，设置安全警示标志。
验收合格后挂设验收牌。
注：搭设防护设施的材质必须符合使用要求，防护栏杆的上杆应能承受任何方向1000N外力，各类防护设施，应尽可能做到定型、标准化，提高防范水平和能力。
此表可作单项防护设施验收和平时检查使用。
验收人员搭设班组监理负责人日期安全防护设施搭设验收记录表安3-6-13 工程名称：单位名称：序号验收项目验收要求部位结果日期1楼梯口、电梯井道口应设双道防护栏杆，高度1.2m，底部宜设不低于18cm挡脚板；电梯井管笼井道口，应设固定栅门、网格间距≤15cm，底部设不低于18cm挡脚板，电梯井道口内每隔两层≮10m设一道安全平网，网与井壁间隙≯10cm2＃房五层楼梯口已设1.2m高防护栏杆，底部已设18cm挡脚板；电梯井口已装有固定栅门，并作钢板网封闭，网格12cm，底部20cm挡脚板，电梯井内每二层有一道安全平网。
××年××月××日2预留洞口、竖向洞口边长在1.5m以上的洞口，四周设防护栏杆，洞口下设安全平网或加一层密目网，平面洞口短边>25cm，必须设置有一定强度的固定牢靠的板；竖向下边低于800mm的窗台等洞口须设1.2m栏杆l＃房七层大洞口四周均设有防护栏杆，并用密目网围挡；小洞口上已用木板盖牢，并设有警示及验收牌。
安全防护设施检查验收记录表.工程名称：XXX生活服务楼施工单位：XXX监理单位：XXX序号检查验收内容检查（实测）情况验收结果1 专项技术方案是否经施工单位技术负责人、总监理工程师审批（超高、超重脚手架方案是否经专家审查论证）材料选用是否符合专项施工方案设计的要求经过审批并符合要求2 是否进行技术交底脚手架搭设前是否进行技术交底符合要求3 立杆基础、底部垫板、锚环预埋、悬挑梁安装是否符合专项施工方案的要求符合要求4 立杆纵、横向间距是否符合专项施工方案设计的要求立杆垂直度是否大于1/200 符合要求5 纵、横向扫地杆设置是否齐全大、小横杆步距是否符合专项施工方案设计的要求符合要求6 剪刀撑设置是否符合专项施工方案设计的要求连墙杆件设置是否符合专项施工方案设计的要求符合要求7 架身整体稳固、有无摇晃已满铺并固定脚手板是否满铺并固定，有无探头板无摇晃，已满铺并固定脚手板，无探头板8 护身栏杆搭设是否符合专项施工方案设计的要求符合要求9 安全网是否符合专项施工方案设计的要求且挂设完符合要求10 作业层楼层临边与外架之间是否设置安全防护已设置11 施工单位验收（检查）意见监理单位验收（检查）意见12建筑工程模板支撑体系安全验收表建设单位：XXX序号项目验收要求验收结果1 施工方案已审批的模板工程施工方案2 基础现浇楼板立杆距离楼板200mm处设置两个方向扫地杆3 扫地杆每一层应设置至少两道以上的水平拉杆与四周建筑物顶牢4 钢管、扣件钢管、扣件有产品合格证、生产许可证、质量合格检测证明；进场钢管、扣件按批次检测，并有检测合格报告书5 立杆间距立杆间距符合方案设计要求，立柱接长无搭接，相邻两立柱的对接接头不在同以高度内，接头沿竖向错开的距离大于500mm，各接头中心距距主节点小于1/3步距6 螺杆螺杆伸出钢管顶部不大于200mm，螺杆外径与立柱钢管内径的7 剪刀撑在立杆的纵横方向上设置剪刀撑，剪刀撑与每一根立杆之间用扣件相连8 模板上施工荷载模板上施工荷载不得超过设计要求，模板上堆放材料及设备应合理分散9 立足点有可靠立足点，2m以上应有操作平台，区域应设置安全防护10 符合要求改写后的文章：本文记录了XXX生活服务楼的首步脚手架验收情况。
临边防护验收表工程名称验收部位序号验收项目验收要求验收结果验收记录1 施工准备有专项安全技术交底□符合□整改后符合2基本要求同一区域选用材料材质必须一致，且满足相关标准规范要求。
□符合□整改后符合3 防护栏杆应涂刷红白间油漆。
□符合□整改后符合4 栏杆连接临边防护栏杆杆件的规格及连接要求．应符合规定□符合□整改后符合5 防护栏杆防护栏杆应由上、下两道横杆及栏杆柱组成．上杆离地高度为1.0～1.2m，下杆离地高度为0.5～0.6m。
□符合□整改后符合6 栏杆柱栏杆柱的固定应符合方案及规定□符合□整改后符合7 立网封闭防护栏杆必须自上而下用安全立网封闭□符合□整改后符合8 立网密目网封闭严密、结实、美观、整齐一致。
□符合□整改后符合9 临街道时当临边的外侧面临街道时．除防护栏杆外，敞口立面必须采取挂满安全网或其他可靠措施作全封闭处理。
□符合□整改后符合10其他验收项目□符合□整改后符合验收签字项目负责人：安装负责人：安全负责人：日期；验收结论经验收符合要求，同意投入使用。
技术负责人：年月日备注1、“验收结果”栏内，一次验收合格的，在“符合”对应□内打“√”，初次验收不合格，经整改后验收合格的，在“整改后符合”对应□内打“√”。
2、“验收记录”栏内，填写验收的实际情况如量化记录等；3、“安全交底人”是指项目部负责进行安全技术交底的技术人员，“组织实施人”是指项目部负责该项工作的工程管理人员（如工长等）。
“其他人员”指其他参与验收的项目、甲方、监理等人员。
4、本表一式三份，搭设单位、使用单位、项目部各存一份。
安全防护通道、操作棚验收表
工程名称商丘名门城施工单位中建二局第二建筑工程有限公司
项目经理高顺力验收部位
序
验收要求验收结果项目
号
1设置部塔式起重机回转半径范围内的固定作业区、生活区、办公区上方应
符合□
不符合□位设置双层安全防护棚。
型钢、杆件、扣件规格应符合设计要求，无开裂、压扁、严重锈蚀
符合□
2材质和弯曲，扣件有出厂合格证，并抽样检验，钢管有质保资料并油漆
不符合□后使用。
立杆应与基座可靠固定，使用钢管扣件固定时立杆应采用对接方符合□
式。
不符合□
各立杆间应使用水平系杆、斜撑作可靠连接，保证防护棚整体稳定符合□
性能。
不符合□
棚顶应满铺不小于 5?cm厚木板或相当于其强度的其他材料。
符合□不符合□
3构造要出入口处防护棚的长度应视建筑物的高度而定，符合坠落半径的尺求寸要求。
建筑物高度 h=2—5m，坠落半径 R 为 2m
符合□h=5— 15m坠落半径 R 为 3m不符合□
h=15— 30m坠落半径 R 为 4m
h.>30m坠落半径 R 为 5m
4荷载防护棚上部严禁堆放材料。
符合□不符合□
5其他
验收意见：
年月日技术负责人安全负责人
生产经理搭设班组负责人
注： 1．防护棚是指施工现场保护机械设备的可靠运行、操作人员不受伤害、干扰所搭设的操作棚。
2．项目生产经理组织搭设人员和相关技术人员进行验收。
