三级医院医疗质量安全管理与

三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》包括7类指标：住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators）、重返类指标（Patients Return Indicators）、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators）、患者安全类指标（Patient Safety Indicators）、医疗机构合理用药指标（Rational Use of Drug）、医院运行管理类指标（Hospital Performance Indicators）。

指标分类图：三级综合医院医疗质量管理与控制指标框架一、住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators ）（一）住院总死亡率（Total Inpatient Mortality ）。

表达方式:%100⨯=同期出院患者总人次住院总死亡患者人数住院总死亡率（二）新生儿患者住院死亡率（Neonatal Mortality ）。

1.新生儿患者总住院死亡率 表达方式：%100⨯=次同期新生儿患者出院人数新生儿患者住院死亡人率新生儿患者总住院死亡2.新生儿手术患者住院死亡率 表达方式：%100⨯=院人次同期新生儿手术患者出亡人数新生儿手术患者住院死住院死亡率新生儿手术患者3.新生儿非手术患者住院死亡率 表达方式：%100⨯=出院人次同期新生儿非手术患者死亡人数新生儿非手术患者住院住院死亡率新生儿非手术患者4.新生儿患者出生体重分级住院死亡率（1）出生体重≤750克的新生儿患者住院死亡率 表达方式：%100750750750⨯≤≤=≤新生儿患者出院人次克的同期出生体重患者住院死亡人数克的新生儿出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重 （2）出生体重751-1000克的新生儿患者住院死亡率 表达方式：%100100075110007511000751⨯--=-新生儿患者出院人次克的同期出生体重数新生儿患者住院死亡人克的出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重 （3）出生体重1001-1800克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100180010011800100118001001⨯--=-新生儿患者出院人次克的同期出生体重数新生儿患者住院死亡人克的出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重 （4）出生体重≥1801克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100180118011801⨯≥≥=≥新生儿患者出院人次克的同期出生体重患者住院死亡人数克的新生儿出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重（5）新生儿医院感染患者住院死亡率 表达方式：%100⨯=新生儿患者出院人次同期发生医院感染的患者住院死亡人数发生医院感染的新生儿住院死亡率新生儿医院感染患者（三）手术患者住院死亡率（Mortality of Surgical Patients ）。

第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织（一）有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

（二）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。

（三）医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。

（四）建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。

（五）将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，有相关的保障组织、部门职责与协调机制。

二、医疗质量管理与持续改进（一）有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。

（二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。

（三）坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。

（四）建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。

（五）医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。

（六）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。

（七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

三、医疗技术管理（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。

医院医疗质量和医疗安全管理组织体系医院医疗质量和医疗安全管理组织体系由院医疗质量和医疗安全管理委员会、质量管理职能部门及科室质量控制小组三级管理网络构成。

（一）医院医疗质量和医疗安全管理委员会1、组织：院医疗质量和医疗安全管理委员会,院长是医院质量管理第一责任人.院长为主任委员，业务副院长为副主任委员，委员分别为医务部、护理部、临床、医技、药剂科室负责人及各科护士长。

2、职能和工作制度：⑴制定医疗护理质量检查标准。

⑵对医疗护理质量管理进行监督检查评价。

⑶定期召开会议每个月质控简报。

⑷检查医疗护理质量情况和制定改进措施。

(二）质量管理职能部门坚持以提高人员素质为基础，以控制病例单元环节质量为重点，以终末质量信息反馈为导向，持续改进医疗服务质量；质量管理职能部门始终以环节质量督查为工作重点。

（三）科室医疗质量和医疗安全管理小组1、组织：科室设立质量控制小组，由行政科主任（副主任)任组长、护士长任副组长，质控医师、质控护士为成员。

科主任为科室质量管理第一责任人.2、科室质量控制小组职能⑴研究、制定科室医疗质量管理有关规章制度，修订各项质量标准。

⑵教育、监督、检查各项规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。

⑶定期收集汇总质量管理有关资料，进行分析研究，并向院医疗质量管理委员会、质量管理职能部门汇报和反馈有关质量管理工作情况。

3、质控医师、护士职责：⑴负责本科室的医疗质量控制工作。

⑵针对本科室病种特点、病人需求、重点环节，制定加强医疗质量管理的工作制度。

⑶在科主任的领导下督促本科室人员,认真执行诊疗技术操作规范和各项医疗管理制度，严防差错事故。

⑷在科主任的领导下开展科室质量管理教育，提高各级医师管理的自觉性。

⑸负责落实科室各项任务，负责检查科室的医疗质量，对院质量检查的反馈信息及时做出改进措施，通报本科室质量整体情况.⑹根据医院及省卫生厅的医疗护理质量督查安排，做好各项医疗质量的自测自评工作,不定期检查全科医务人员履行工作职责的情况,及时发现医疗隐患，做好各种检查的接待及准备工作。

《医疗质量和安全管理制度及持续改进制度[优秀范文五篇]》第一篇: 医疗质量和安全管理制度及持续改进制度医疗质量和安全管理制度及持续改进制度1.医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题, 科室必须把医疗质量放在首位, 质量管理是不断完善、持续改进的过程, 要纳入科室的各项工作。

质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查。

2.科室要建立健全的医疗质量保证体系, 即建立科室质量管理组织, 职责明确, 配备兼职人员。

负责质量管理工作。

科主任为组长, 副主任、护士长及血透室护理小组长为副组长, 科室其他成员为管理组成员。

3.各级责任人应当明确自己的职权和岗位职责, 并应当具备相应的质量管理与分析技能。

科室质量管理组织要根据医院有关要求和科室医疗工作的实际, 建立切实可行的质量管理方案。

医疗质量管理与持续改进是全面、系统的工作, 能监督医疗、护理的日常质量管理及质量的危机管理。

质量管理方案的主要内容包括: 建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈, 加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。

4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度, 严格落实医疗质量和医疗核心制度。

核心制度包括: 首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、医患沟通制度、输血制度等。

对病历质量的重点是加强运行病历的实时监控和管理。

5.加强科室人员质量和安全教育, 牢固树立质量和安全意识, 提高科室人员质量管理与改进的意识和参与能力, 严格执行医疗技术操作规范和常规。

科室人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

6.质量管理工作有文字记录, 并由质量管理组织形成报告, 定期逐级上报。

通过检查、分析、评价、反馈等措施‘持续改进医疗质量, 将质量与安全的评价结果纳入对员工的绩效评价。

医疗质量与安全管理工作总结导读：本文医疗质量与安全管理工作总结，仅供参考，如果能帮助到您，欢迎点评和分享。

篇一：医疗质量与安全管理工作总结20xx年是我们xx市xxxx医院创建三级甲等医院重要的一年。

一年中，我们对于医疗质量与安全的认识与体会有了一个全面、崭新，更加深刻的领会，总结神经内科在20xx年医疗质量与安全方面的工作如下：一、我们在20xx年年初即1、2月份制定了工作计划，对20xx 年1月至12月的工作重点有统筹安排，具体工作落实到人、责任到人，对执行各项核心制度的落实情况进行定期或不定期检查，提出相应整改措施。

在医院各相关职能部门的领导下，在工作中不断学习，完善了医患沟通制度（包括入院后首次沟通、出院前医患沟通、病情变化随时沟通），对住院超过30天的患者进行病情评估，制定神经内科临床诊疗指南、操作规范、操作流程，完善科内药事管理（尤其对抗菌素的管理），多重耐药的监管，单病种及临床路径管理及流程，建立及完善科内投诉机制，顺利通过优质护理服务的验收工作。

二、病历质量控制落实情况。

在20xx年以前，我科医疗病例质量的监管主要为定期或不定期抽查病历，在架病历为主，检查结果记录在病历质量自查登记本上，发现问题在晨会上提出，以达到共同改进及提高。

20xx年以后，我们根据医务科分别下发的新的住院病历质量评分标准，为科内病例质量进行评分。

一年中，共抽查在架病历100余份，无乙级及丙级病历的出现。

共检查20xx年1月至6月归档病历577份，发现三级医师查房制度有落实，但落实不到位，病历中存在涂改，医患沟通未签字，病程记录书写质量不高。

如对病情发展变化、预后、鉴别诊断过少等共性问题，并在20xx年7月以后逐步整改。

三、抗菌药物监管方面。

根据我科情况，为达到医院下达的相关目标，我们严格执行抗菌药物的分级管理，多次组织科内学习考核，严格执行抗菌素的使用适用症，我科圆满完成医院下达的目标即抗菌素使用强度在20DDD以下。

医疗质量管理和医疗安全总结____年安全报告为了不断加强医院安全管理，排查安全隐患，保障医疗质量管理、车辆安全、人员安全、防火、防盗、电梯安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务和就医环境。

现将我院开展医疗完全工作情况总结如下：一、医院质量管理体系不断完善，____框架结构更加紧密，各委员会分工更明确，日常管理情况落实到位，严格落实医疗质量和医疗安全核心制度。

医疗质量是医院生存和发展的生命线，是医院管理的核心。

今年我院在完善诊疗制度，规范服务流程的同时，以提高医疗质量和医疗安全为核心，切实加强医院管理，加大医疗安全监管力度，突出抓好医院质量管理体系的建设，严格规范医疗行为，落实医疗质量和医疗安全核心制度。

（一）成立了医院质量管理委员会我院结合年检、医疗安全专项检查等活动，狠抓医疗质量和医疗安全，医疗质量及医疗安全有了明显提高。

成立了“院级质控领导小组—质控专家组—科室质控小组”三级医疗质控体系，以____查房、抽查运行病历、监控危重病例、参与科主任查房，追踪查阅病程记录，开展病案质量展评等多种形式，定期或不定期的____专人对核心制度的落实，运行病历、围手术期的管理等情况进行检查。

完善了医疗管理制度，具有针对性、导向性、可操作性，落实岗位责任制，分工责任明确；医院岗位责任制的落实，保证了各项医疗活动的正常运行。

（二）成立了医院病案管理委员会、进一步规范医院病案管理工作根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等文件精神按照____部《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》，进一步规范了病历管理。

建立考核机制，每月对门诊处方、住院病历进行一次抽查评议活动，提高医院病案书写质量，保证病历书写客观、真实、准确、及时、完整，充分体现医疗病案在疾病诊疗、医学教育、预防保健以及法律事务处理方面的作用。

加强病历书写考核，提高甲级病历率，减少和杜绝丙级病历。

三级医院评审细则最详细讲解一、医院管理评审1.组织机构管理：包括医院的层级机构设置、岗位职责和分工、医务人员的编制和配备等。

2.管理体系：包括医院的管理体系建设、管理制度和流程、人力资源管理、财务管理等。

3.质量管理：包括医院的质量管理体系建设、临床路径管理、医疗质量控制、风险管理等。

二、医疗质量与安全评审1.医疗技术能力：包括医院的医疗技术设备、医疗技术人员的专业水平、临床研究与创新等。

2.医疗质量管理：包括医院的病例管理、手术和操作规范、药品管理和使用、感染控制等。

3.安全管理：包括医院的患者安全和员工安全管理、医疗事故处理和纠纷解决机制等。

三、医院科研与教育评审1.科研与创新能力：包括医院的科研平台和团队建设、科研项目和成果、学术交流与合作等。

2.人才培养与教育：包括医院的医学教育和继续教育体系、医师培训和职称评定、人才梯队建设等。

四、患者服务评审1.医患关系与沟通：包括医院的患者信息管理、预约挂号服务、门诊诊疗流程、医患沟通和抱怨处理等。

2.患者体验与满意度：包括医院的患者满意度调查、患者投诉处理、服务质量和文化建设等。

五、社会责任评审1.医疗公益活动：包括医院的公益项目和活动、患者的社会责任、医院的社会贡献等。

2.绿色医院建设：包括医院的环境保护和资源节约、医疗废物处理、病区卫生和消毒等。

六、综合评审综合评审将对以上各项进行综合考核，并根据医院的实际情况确定得分，从而评价医院的整体水平。

需要特别注意的是，三级医院评审细则会根据不同的地区和国家的医疗条件、法律法规和文化背景进行调整和改变，因此具体的细则会有所差异。

这些细则通常是由医院管理和专家组织共同制定，并严格实施。

综上所述，三级医院评审细则是对医院进行全面评估的标准和指导，包括医院管理、医疗质量与安全、科研与教育、患者服务和社会责任等方面。

通过评审，在保障医院质量和服务的同时，也能够推动医院的不断提升和发展。

医院医疗质量安全管理规章制度(通用6篇)医院医疗质量安全管理规章制度7篇医院医疗质量安全管理规章制度具体是怎样的呢。

在社会发展不断提速的今天，制度在生活中的使用越来越广泛，制度具有合理性和合法性分配功能。

以下是小编整理的医院医疗质量安全管理规章制度(通用6篇)，仅供参考，大家一起来看看吧。

医院医疗质量安全管理规章制度篇11、严格执行质量管理制度，落实临床医疗、医技、护理、院感质量管理组织工作计划。

并把工作落实到医院每月的工作计划中。

2、提高我院急危重病人救治水平，规范流程，努力保证急危重病员得到有效救治。

3、抓好病历书写，特别是危重病人的重大病情变化应及时记录，保证病历的及时性、科学性、完整性。

4、加强医疗安全教育，提高全体医务人员的医疗安全意识，规范医疗行为，减少差错的发生。

5、组织药剂人员学习《药品管理法》及《医疗机构药事管理暂行规定》规范药事工作。

6、切实加强一次性用品管理，规范进货、验收、保管、发放、销毁等环节，确保安全使用。

医院医疗质量安全管理规章制度篇2一、目的：建立康复医学科医疗质量与安全管理体系，采用PDCA循环原理，制定科室医疗质量与安全管理计划并组织实施，持续改进医疗质量与安全，保障患者得到优质、合理、高效得康复服务。

二、医疗质量与安全管理组得设立及职责：设立医疗质量与安全管理组，科主任为组长，就是康复医学科医疗质量与安全管理得决策人与领导人，决定科室医疗质量与安全管理得计划与实施方案，持续改进科室得医疗质量与安全。

医疗质量与安全管理组设以下管理小组：临床诊疗小组、医院感染管理小组、病案管理小组、合理用药小组、医疗安全不良事件管理小组、护理质量与安全管理组，科主任为第一责任人，各小组得设立及职责如下：1、临床诊疗组（1）小组职责：①完成本诊疗小组得医疗工作。

认真负责地评估本组每一例病员得病情及疗效；查瞧各种辅助检查得结果并分析；查瞧诊断就是否正确、治疗方案就是否妥当、②完成每日查房。

医疗质量与安全管理总结篇一：20XX年医疗质量与安全管理分析总结———人民医院20XX年度医疗质量与安全工作总结20XX年我院在医院党委及院领导的正确领导下，在全院职工的努力下，我院医疗环境得到了较大的改善，门诊病人数和住院病人数都比往年大幅度的增加。

在病人大量增加的情况下医院领导班继续以创建“三级医院”为核心工作的基础上，高度重视医疗质量和医疗安全，始终把医疗质量和医疗安全放在工作的首位，不断地完善工作制度，加大监督力度，保证医疗质量与安全。

一、加强管理组织，更新各相关规章制度。

为保证医疗质量与医疗安全，我院成立并加强了医疗质量与安全管理委员会的组织框架，完善了医疗质量安全工作中的制度及流程。

并对全院的医疗质量安全工作进行有效的督导、评价。

针对发现的问题及时制度改进方案，持续改进。

二、医疗管理、医疗质量及医疗安全学习检查情况。

（一）医疗管理为继续贯彻我院“三级综合医院工作”，院领导统筹安排，医院多次多方式组织学习了“三级医院”的考核标准，并进行分部门、分类别，归类总结，制定了若干医疗管理工作制度，再次更新了《文山州人民医院制度汇编》，基本覆盖了全院的工作流程。

为医疗质量与安全工作的深入开展奠定了良好的基础。

通过不定期督导检查发现，医务人员的医疗质量与安全意识较上年度有明显改善。

（二）学习、活动情况坚持业务学习，规范治疗技术室我院提高医疗质量与安全的主要方式。

我院每年都派出部分科室骨干到知名院校及医院进修学习，增强了我院诊疗技术水平，提高了医疗安全。

（三）医疗质量与安全检查医疗质量与安全是医院生存和发展的根本问题，狠抓医疗质量管理及医疗安全，全面提高医疗服务质量、提高从业人员的医疗安全意识是医院的首要任务。

我院自开展“创建三级医院”后，医疗质量管理委员会小组按照相关规章制度不定期的对科室进行督导检查。

检查部分环节如下：1.病历质量书写规范情况。

我院病案质量管理委员会对我院20XX年1-11月份归档病历进行抽查，共抽查了3856份病历，覆盖全院各临床科室，涉及了病历中的各相关环节，包含病案首页、出入院记录、病程记录、麻醉记录、手术记录、相关知情同意书、授权委托书、各种检查化验单、会诊记录单等。

一、前言医疗质量是医院的生命线，关系到人民群众的生命安全和身体健康。

为加强医院医疗质量管理，提高医疗服务水平，确保医疗安全，根据国家相关法律法规和医院实际情况，特制定本制度。

二、三级质量管理制度1.一级质量管理（1）建立健全医院质量管理体系，明确院长为医疗质量第一责任人，各科室负责人为本科室医疗质量第一责任人。

（2）制定医院质量方针和目标，确保医疗质量持续改进。

（3）加强医疗质量管理培训，提高医务人员质量意识。

（4）完善医疗质量管理规章制度，确保医疗质量管理工作有章可循。

2.二级质量管理（1）各科室设立医疗质量管理小组，负责本科室医疗质量管理工作。

（2）定期开展医疗质量检查，对发现的问题及时整改。

（3）加强医疗技术操作规范培训，提高医务人员操作技能。

（4）严格执行医疗文书管理制度，确保医疗文书完整、规范。

3.三级质量管理（1）加强临床科室质量管理，落实医疗质量责任制。

（2）严格执行首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度、疑难病例讨论制度等。

（3）加强医疗设备、药品、耗材等质量管理，确保医疗安全。

（4）开展医疗质量持续改进活动，提高医疗服务水平。

三、医疗质量监督与考核1.设立医院医疗质量管理委员会，负责医院医疗质量监督与考核工作。

2.定期对医院医疗质量进行监督检查，发现问题及时整改。

3.对科室医疗质量进行考核，考核结果与科室负责人及医务人员绩效挂钩。

4.对违反医疗质量管理制度的行为，依法依规进行处理。

四、附则1.本制度自发布之日起施行。

2.本制度由医院医疗质量管理委员会负责解释。

3.本制度如有未尽事宜，由医院医疗质量管理委员会另行规定。

通过实施三级质量管理制度，确保医院医疗质量持续改进，为患者提供安全、优质、高效的医疗服务。

医疗质量与医疗安全管理应知应会内容1.什么是PDCAPDCA是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。

p—PLAN计划：界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。

D—DO实施：确实执行计划。

C—CHECK检查：将执行成果与计划中的评估基准进行比较。

A—ACT处理：对未达到目标的项目，采取对策进一步PDCA 循环，以达成目标。

若以达成或超越目标，则将此新对策标准化。

2.质量管理常用工具与技术答：鱼骨图、检查表、甘特图、排列图、趋势图、标杆分析法、流程图、散点图等。

3.改进住院流程（1）转科、转院制度①接收科室医务人员在接收病人时作好身份识别（两种方法：病人姓名和登记号）和登记工作。

②转科前需告知病人及家属转科的目的和签字同意。

③住院2天（含2天）以上转科者，转出科须写主治医师查房记录及转科记录；3天（含3天），转出科须写主任医师查房记录。

（2）危重病人转运程序①病情危重病人原则上应尽量减少搬运，就地检查和抢救。

如必须转运，主管医生、护士和工人一起转运病人，以确保转运安全。

②主管医生评估病情后，确定病人转运，主管医生通知病人家属，告知病人家属转运目的和风险，家属知情同意并签字。

（3）出院病人随访、预约管理制度①主管医师作为实施随访工作第一责任人。

②随访范围：所有出院病人，尤其出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者。

③随访的内容：需要复查的病人预约好复查日期，并做好登记工作。

④随访的间隔时间：一般要求出院的半个月内开展第一次随访，其余随访时间依病情和主管医师而定。

（4）维护患者权益A病人的权利与合作义务病人与医疗团队充分合作是疾病治疗成功的重要因素之一，医患双方了解病人的权利和合作义务，有助于良好的医患沟通，增进双方合作与互信，期待所有病人能与医院携手打造健康和谐的医疗环境。

B病人的权利①有权接受治疗，不因国籍、性别、年龄、宗教或社会地位而受到歧视。

②有权在安全及隐私的医疗环境接受诊疗照顾。

临床医疗质量管理制度为规范临床医疗质量管理，保障患者的医疗质量和医疗安全，临床医师在临床诊疗过程中应遵循以下规定。

一、科室医疗管理住院患者诊疗活动在科主任领导下完成，实行主管医师诊疗管理负责制，进行分级管理。

根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。

诊疗小组的组长（主管医师）由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。

当患者在病区内更换主治医师时应有交接记录。

科室应及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效。

二、临床医疗活动遵循疾病诊疗规范临床科室应依据卫生部相关规范，建立专科临床诊疗工作指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南，用于指导医师的诊疗活动，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。

科室及时更新临床诊疗工作指南/规范，保证其适用性和有效性。

专科医师在诊疗疾病过程中，应遵循专科疾病临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南，当临床诊疗行为超出诊疗规范或诊疗指南时，需在病历中载明原因，并经病区主任医师或副主任医师同意。

医院有制定与更新临床诊疗工作指南/规范的相关批准与试行的程序。

主管职能部门对临床诊疗工作指南/规范的制定和更新，有督导和检查，保障更新质量。

对制定与更新临床诊疗工作指南/规范提供信息支持服务。

科室对新的临床诊疗工作指南/规范应做到先培训、后执行。

用新制定与更新后的临床诊疗工作指南/规范培训相关人员。

使临床医师掌握临床诊疗工作指南/规范。

主管职能部门对临床诊疗工作指南/规范的执行情况实施监督管理，针对存在缺陷进行指南/规范再修改。

三、临床医疗活动管理（一）专科疾病实施专科诊治专科疾病患者由专科资质的主管医师进行诊疗；其他专科疾病患者有相关专科医师会诊，主管医师依据会诊意见进行相关诊疗；主要疾病为其他专科疾病的患者，需转往相关的专科进行诊疗；超出医院诊治能力的患者应转往上级医院诊疗。

（二）危重症患者实施救治危重症患者应收住有救治条件的病房，如抢救室和监护室进行救治；严重疾患或多脏器功能不全的患者需收住重症医学科（ICU）进行诊疗。

医院工作制度汇编医疗质量与安全管理制度1患者十大安全目标2核心制度2.1首诊负责制度2.2三级医师查房制度2.3疑难病例讨论制度2.4会诊制度2.5危重患者抢救制度2.6新技术准入制度2.7术前讨论制度2.8死亡病例讨论制度2.9分级护理制度2.10查对制度2.11病历书写基本规范与管理制度2.12医师交接班制度2.13手术分级管理制度2.14临床输血管理制度2.15医患沟通制度3其他3.1患者病情评估制度3.2 “危急值”报告制度3. 3知情同意告知制度3.4处方管理制度3.5医疗不良事件报告制度4.质量控制工作制度4.1质量控制办公室工作制度4.2质量安全考核评价汇总通报制度4.3质量安全管理沟通协调制度1患者十大安全目标1、严格执行查对制度，正确识别患者身份。

（1）在诊疗活动中，严格执行患者身份“查对制度”，确保对正确的患者实施正确的操作。

（2）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。

（3）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。

（4）提倡使用“腕带”作为识别患者身份的标识。

（5）对传染病、药物过敏、精神患者等特殊患者应有明显识别标志（腕带、床头卡、指纹等）。

（6）职能部门应落实其督导职能，并有记录。

2、强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误。

（1）择期手术须完成各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。

（2）建立手术部位识别标示制度与工作流程。

（3）建立手术安全核查与手术风险评估制度及工作流程，并提供必需的保障与有效的监管措施。

（4）围手术期预防性抗菌物选择与使用符合规范。

3、加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息。

（1）建立规范化信息沟通程序，加强医疗环节交接制度，包括医疗护理交接班、患者转诊转运、跨专业团队协作。

（2）规范医嘱开具、审核、执行与监管常规和/或处理流程。

医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案XX医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案质量与安全是医院的发展之本，以患者为中心，保障患者安全是医院发展的必然要求。

为保证医院能够向辖区居民提供优质、安全的医疗服务；为能够正确、有效地实施标准化医疗质量与安全管理，落实患者十项安全目标，特结合我院实际制订本方案。

一、指导思想（一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。

建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。

明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，不断修订完善。

（三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量与平安控制部分有计划、有针对性地举行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，举行特地调- 1 -/26研，并制定周全的干预措施。

二、管理体系及其职责管理体系分为两级：医疗质量与平安管理委员会及下设办公室、科室医疗质量与平安管理小组。

（一）医疗质量与安全管理委员会职责1．在院长领导下负责全院的医疗质量与平安工作。

2．制定医院医疗质量与安全评价标准及医疗质量与安全检查操作程序，指导科室开展医疗质量与安全管理工作，促进医疗安全。

3．开展质量管理活动，每月对医疗制度、医疗质量和医疗平安举行检查、评价、考核，并与经济奖罚、评优评先和职称晋升挂钩。

4．开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量与平安培训会，共同进步医疗质量与平安管理水平。

5．医疗质量与安全管理委员会每季度开一次会议，分析医疗服务质量和医疗安全形势，对存的问题和医疗缺陷商讨对策，并提出整改措施，保证持续改进。

6．加强基础质量建设和环节质量控制，在提高医疗质量的同时努力降低医疗成本，为病人提供安全、优质、高效、便捷、低耗的医疗服务，并对相关质量与安全指标进行分析，促进改进。

医疗质量与安全管理制度1.重点抓好医疗核心制度的落实。

首诊负责制、医师三级负责制、死亡病例讨论制度、会诊工作制度、疑难病例讨论制度、危重患者的抢救制度、危重病情报告访视制度、查对制度、值班与交班制度、新技术准入管理制度、医患沟通制度、无抽搐电休克治疗安全核查制度、病历书写管理制度、mect术前访视、准入和登记、预约制度。

2.加强医疗质量关键环节的管理。

3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

二、1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质2.病历书写中的及时性和完整性，3.体检的全面性和准确性。

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。

____日常病程记录的及时性和完整性。

包括上级医生的医疗指示、疑难危重病人的讨论记录、危重抢救病人的抢救记录、重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等。

6.治疗知情同意记录的规范性：包括住院病人____小时内知情同意谈话记录、特殊检查、治疗的知情同意谈话记录、7.治疗的合理性：特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精8.归档病历是否及时上交，4.病房管理情况。

是否安静、整洁、舒适、安全。

5.护理文书书写的规范性。

6.急救药品、器械的管理。

7.医院感染____应急处理能力。

8.医院感染散发病历报告落实情况。

9.清洁、消毒、灭菌执行情况。

10.手卫生与自身防护落实。

11.抗菌药物合理使用。

12.一次性无菌物品是否按规范使用。

____多重耐药菌的预防与控制。

14.医疗废物的管理。

15.加强医院感染预防与控制的各项工作。

医疗质量与安全管理制度（二）是指医疗机构为提高医疗服务质量和保障患者安全所建立的一系列制度和规范。

医疗质量管理包括以下内容：1. 核心价值观与目标：医疗机构应明确医疗质量和患者安全的核心价值观，并设立相应的目标，以确保优质医疗服务的提供。

2023年医院医疗质量与安全管理和持续改进方案目录2023年医院医疗质量与安全管理和持续改进方案 (1)一、管理目标 (2)二、指导思想 (2)三、质量管理体系 (3)（一）医院质量与安全管理委员会 (3)（二）医疗质量与安全管理委员会职责 (4)（三）科室医疗质量与安全管理小组职责 (5)四、医疗质量管理内容 (6)（一）基础医疗质量管理 (6)（二）环节医疗质量管理 (7)（三）终末医疗质量管理 (10)五、医疗质量奖惩措施 (10)医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。

为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。

一、管理目标2023年继续围绕医院标准化建设工作，根据医疗质量管理办法要求，以医疗质量和安全持续改进为重点，以患儿安全为中心，强化重点环节及重点部门、薄弱环节的管理，夯实基础质量，加强风险防范，提升技术水平，不断改进服务，保障医疗质量和患儿安全，确保医院发展规划的顺利实施。

二、指导思想1.实行全面质量管理和全程质量控制。

建立从患儿就医到离院，包括门诊、病房和部分院外医疗活动的全程质量管理和控制流程，将其与科室绩效结合，融入医疗质量管理的日常工作，实施动态监控。

2.深入开展医院标准化建设，完善并强化落实各项规章制度、工作流程和诊疗常规。

3.临床科室积极开展医疗质量控制，职能部门有计划、有针对性地进行质量监管；对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行调研分析，并制定全面的有效干预措施。

三、质量管理体系医疗质量控制系统由医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、科室医疗质量与安全管理小组组成管理体系。

实行院、职能部门、科三级管理，重点在科级质量管理；以患儿为中心，实现医疗质量持续改进。

三甲评审手术科室医疗质量与安全管理指标在医院的医疗质量和安全管理中，手术科室扮演着非常重要的角色。

为了保障手术过程中的质量和安全，三甲医院通常会对手术科室进行评审，以确定其医疗质量和安全管理的指标。

下面是一些可能包含在三甲评审手术科室医疗质量与安全管理指标中的内容：1.手术规范性：评价手术科室是否按照相关的规范和操作流程进行手术。

这包括手术室的准备工作、消毒措施、麻醉操作、手术器械的运用等。

2.手术风险管理：评估手术科室在手术前、手术过程中和手术后的风险管理措施。

这包括术前的风险评估、手术时的风险控制、术后的并发症管理等。

3.手术质量控制：评估手术科室的手术质量控制措施。

这包括手术前的术前准备工作、手术时的技术操作水平以及术后的复查和随访等。

4.手术并发症管理：评估手术科室对手术并发症的预防和处理能力。

这包括手术中的急救措施、术后的并发症处理等。

5.手术过程的信息化管理：评估手术科室是否采用信息化管理系统，以提高手术过程的管理效率和安全性。

这包括手术过程的电子病历记录、手术室的影像传输等。

6.手术团队合作与沟通：评估手术科室的团队合作和沟通能力。

这包括手术室内各成员之间的合作、手术团队之间的协作等。

7.手术科室的学术研究与持续教育：评价手术科室的学术研究水平和持续教育活动。

这包括开展科研项目、参加学术会议、进行学术交流等。

8.患者满意度：评价手术科室的患者满意度。

这包括术前、术中和术后对患者的关注和照顾，以及患者对手术结果和服务的评价。

以上是可能包含在三甲评审手术科室医疗质量与安全管理指标中的内容。

不同的医院和评审标准可能会有所不同，但这些指标可以作为评价手术科室质量和安全管理的重要参考。

通过评审，可以帮助医院了解其手术科室的优势和不足之处，并采取相应措施进行改进，以提高手术质量和安全管理水平。