医院《科室医疗质量与安全管理活动记录簿》

白沙黎族自治县人民医院医疗质量与安全管理持续改进记录本科室_妇产科—年度一2013年白沙黎族自治县人民医院妇产科医疗质量持续改进记录表填写要求1、成立以科主任为第一负责人的医疗质量管理委员会，并设有专职质控员。

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。

4、根据科室的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

5、科室日常医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对医疗质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结。

7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

白沙黎族自治县人民医院2012年度妇产科医疗质量控制计划本年度为保证我科医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，本科将遵循“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨，进一步建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使我科的医疗质量工作规范化进行。

特制定以下计划与措施：加强科室医疗质量控制小组的协作分工。

各成员按具体原定方案开展工作如下：一、科室医疗质量控制小组在科主任为科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长的领导下，组织科室质控小组护士长、质控员等有关人员，履行如下职责：1、主要负责制定本年度科室医疗质量管理与持续改进计划，保证工作实效。

2、定期组织各级人员学习医疗、强化质量意识。

3、完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度（尤其是医疗核心制度）执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。

二、科室质控员其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，每月定期作科室质控工作，并做好记录。

白沙黎族自治县人民医院妇产科医疗质量与安全管理小组组长：符敬花成员：符文容、甘芳医疗质量管理方案：目标：加强科室管理，改进科室服务，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，满足患者需求。

第十一章病案管理制度病案管理制度根据卫生部《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》有关规定，为加强医院病案资料的有序管理,特制定以下制度.一、病历保管与传递(一)患者住院期间（含留观室）的病历由所在病区负责集中统一保管.（二）患者出院以后（含留观室）的病历一律由病案室集中妥善保管。

（三)出院时各病区(含留观室）的病历由各级医生签修后，由主班护士按照出院病历排列顺序初步整理，在规定时间内直接交病案室并签收。

(四）送到病案室的出院病历,如有各类化验检查单未粘贴时,可在3个工作日内归入出院病历中.（五)病历资料严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺及窃取病历。

二、病历签修（一)每份出院病历在病房必须由各级医师（含主任、副主任医师)完成所有修改、签字工作.对未能签改的出院病历,各级医师应贴上标签纸加以提示，并在3个工作日内到病案室完成修改工作.每月末3天的出院病历可直接到病案室签修。

(二）在出院后3个工作日内仍未完成签修的出院病历,每月汇总，并列入科室工作质量考核。

（三)各科室病案质量专管员或医干督促病历的签修工作，并落实缺陷病历的整改工作。

（四)出院病历在规定时间内仍未完成签修的，造成患者(或委托人）、保险公司、公安、司法机关等复印资料内容不符的，其后果由科室承担.三、病历管理与借阅（一）出院病历经各级医师修改签名后，即成为终末病历，由病案室翻拍成电子图像归档上架,原则上不出借.(二）除本科室医务人员及医疗质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅病历。

（三）病历原件原则上不提供借阅，如科室因医疗、科研所需的病历资料，可向病案室提出申请，经同意后方可阅读翻拍病历.（四）病历原件借阅限定为死亡病历讨论、有医疗纠纷的病历。

死亡病历讨论须办理相关手续,期限不超过7个工作日。

（五）因上级质控部门检查需借阅病历时,科室须经医务科同意后按借阅病历的相关规定借阅。

(六）特定单位借阅特定的评审病历时,须凭单位介绍信或有效证件,经病案室同意后办理。

科室质量控制组织科室质量控制组织职责1、制定本科室年度质量管理方案。

2、负责科内诊断治疗质量、查房、病案讨论、会诊、危重病人抢救、交接班及传染登记、分析上报。

3、配合医院质控办搞好医疗质量考核工作。

4、对质控办、医教科、护理部、院感办等科室反馈的质量问题进行研究、改进。

5、对科内发生的差错及缺陷进行处理，对存在的医疗隐患及时整改，发生的医疗事故及时上报医教科。

6、每月、每季度一次科室质量小结、年终一次总结，并提出质量持续改进方案。

科室质控员职责1、协助科主任做好科室质量控制工作。

2、定期检查科室运行质量。

包括处方、病例及护理质量等，并及时报科质控组织。

3、协助科主任完成科室质量控制记录及小结。

科室质量控制内容1、医疗核心制度落实情况2、质量目标管理情况3、质量持续改进落实情况4、差错事故登记与责任追究5、药物不良反应、输血反应登记情况6、运行病历质量情况7、抗生素合理使用情况8、医院感染控制情况9、部分参考指标9.1法定传染病报告率100%9.2重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%9.3入院诊断符合率≥95%9.4手术前后诊断符合率≥90%9.5急危重症抢救成功率≥80%9.6疑难病症好转率≥85%9.7医院感染率≤8%9.8院内急诊到位时间≤10分钟9.9急救药品完好率100%9.10甲级病历率≥90%9.11处方合格率≥95%9.12病床使用率≥85%9.13基础护理合格率≥85%9.14患者对医疗服务满意度≥90%＿2019＿年度质量管理方案＿2019＿年度质量管理方案科室质控记录＿＿月份质量控制小结＿＿月份质量控制小结＿＿季度质量控制小结＿＿年度质量控制小结＿＿年度质量控制小结医疗缺陷一、严重缺陷：有下列情形之一者，属于严重缺陷范畴。

（1）无资格人员执业；（2）越级诊疗或跨科执业；（3）违反诊疗操作规程或未落实医疗核心制度情节或后果严重者；（4）重要诊疗措施不到位或用药违反原则；（5）医护记录矛盾或拷贝错误；（6）危重病人未告病危、病重或涉及他科未会诊；（7）疑难重症未请会诊或诊断不清、治疗效果不佳，7天内未进行讨论；（8）特检特治未履行知情同意、致残手术未提前办理相关手续、未征得患者或法定代理人同意；（9）中等（含中等）以上手术未行术前讨论；（10）择期手术术前检查未落实、术前评估未到位或特检特治前未行患者安全评估，术中术后未及时向患者告知病情及医疗风险、替代医疗方案等情况，未取得书面认同的；（11）请上级医院医生手术、会诊未办理相关手续；（12）转院未经科主任同意、未履行风险告知及相关签字手续；（13）平诊输血未行输血前四项、不规则抗体筛查等检查，输血过程未观察、输血后未评估；（14）医技检查漏诊、误诊；（15）危急值报告、处理不及时；（16）对病人观察、处理不及时致出现术后并发症、病情加重或病程延长；（17）抢救不足30分钟或抢救及抢救记录不及时；（18）上班脱岗或玩游戏致医疗纠纷；（19）违规（应收入院）在门诊治疗（含手术）；（20）其他符合严重缺陷的范畴；二、一般缺陷：医疗活动存在一定问题，但未造成患者身体直接损害，不构成严重缺陷者。

烧伤整形外科工作手册第一章科室质量与安全管理（一）烧伤整形外科质量与安全管理控制工作组（二）烧伤整形外科质量控制小组成员职责（三）科室医疗质量与安全管理工作制度第二章科室各级医师岗位职责（一）科主任职责（二）总住院医师职责（三）住院医师职责（四）二级医师职责（五）三级医师职责第三章科室工作制度（一）危急重病人抢救制度（二）教学管理制度（三）医疗差错、事故登记报告处理制度（四）烧伤换药室管理制度（五）烧伤病房的感染管理制度（六）整形外科围手术期管理制度第四章应急预案及工作流程（一）火灾的应急预案及程序（二）停电和突然停电的应急预案（三）停水和突然停水的应急预案（四）停中心吸引应急预案及程序（五）停中心供氧应急预案及程序（六）患者发生跌倒的处置预案及程序（七）烧伤整形外科批量烧伤病人收治应急预案（八）吸入性损伤的处理预案（九）烧伤整形外科常见疾病诊疗（十）烧伤整形外科常见操作第五章手术管理相关资料（一）手术风险评估制度（二）手术安全核查制度（三）手术过程管理规范（四）手术后标本的病理学检查制度（五）烧伤整形外科医疗技术分类分级管理（六）烧伤整形外科已开展手术第六章科室常见仪器操作（一）心电监护操作流程（二）微量泵注射泵操作流程（三）输液泵使用操作流程烧伤整形外科质量与安全管理控制工作组组长：苏开新副组长：刘哲伟质控成员：陈军姚建朱娟玲林益春科室医疗质量与安全管理小组职责1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。

健全科室质量管理组织，明确兼职质控人员；在质控小组组长的领导下，制定具体质量控制工作计划。

2、科室医疗质量与安全管理小组的工作任务是监控本科室对各项核心制度的执行、落实情况。

3、工作目标是科室全面质量管理及持续质量改进。

4、科室每年根据实际情况制定质量控制方案，根据科室学科特点对本科室的各项工作进行质量检查、评价，并将结果及时上报给质控科。

5、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发《医疗质量改进意见书》重点患者进行分析和讨论，发现缺陷。

医务部月份外科质量管理与持续改进考核标准（总分值：60分）得分
医务部月份妇科质量管理与持续改进考核标准（总分值：60分）得分
医务部月份内科质量管理与持续改进考核标准（总分值：60分）得分
检查日期：科室责任人签名：
医务部月份检验科质量管理与持续改进考核标准（总分值：60分）得分
检查日期：科室责任人签名：
检查日期：科室责任人签名：
检查日期：科室责任人签名：
医务部月份影像科质量管理与持续改进考核标准（总分值：68分）得分
检查日期：科室责任人签名：
医务部月份超声科质量管理与持续改进考核标准（总分值：68分）得分
检查日期：科室责任人签名：。

医院医疗质量安全事件报告制度范文为建立健全医疗质量安全事件报告制度，提高医疗质量安全事件信息报告的质量和效率，指导各科室妥善处置医疗质量安全事件，推动持续医疗质量改进，切实保障医疗安全，根据《____执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》《医疗质量安全事件报告暂行规定》等法律、法规，制定本制度。

一、报告要求(一)医务人员在医疗活动中发生或发现存在医疗质量安全事件时，应立即报告科主任，科主任调查核实后立即报告医务部，各科室向医务部报告实行电话及书面上报。

医务部将有关情况如实汇报给分管院长及院长，经院长批示后，通过电话、传真或网络直报在规定时限内向上级主管部门报告。

(二)根据对患者人身造成的损害程度及损害人数，医疗质量安全事件分为三级：1、一般医疗质量安全事件。

造成____人以下轻度残疾、器官____损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。

2、重大医疗质量安全事件。

(1)造成____人以下死亡或中度以上残疾、器官____损伤导致严重功能障碍;(2)造成____人以上中度以下残疾、器官____损伤或其他人身损害后果。

3、特大医疗质量安全事件。

造成____人以上死亡或重度残疾。

(三)医务部负责医疗质量安全事件信息报告工作，医院为医疗质量安全事件信息报告工作提供电脑、外网等必要的物质条件支持，并配备专职或兼职工作人员。

(四)发生或发现存在医疗质量安全事件上报时限：1、医院向上级卫生行政部门上报时限如下：一般医疗质量安全事件。

应当自事件发现之日起____日内，上报有关信息。

重大医疗质量安全事件。

应当自事件发现之时起____小时内，上报有关信息。

特大医疗质量安全事件。

应当自事件发现之时起____小时内，上报有关信息。

2、各科室在半小时内电话向医务部上报，书面上报时限如下：一般医疗质量安全事件：应当自事件发现之日起____天内，上报有关信息。

重大医疗质量安全事件。

应当自事件发现之时起____小时内，上报有关信息。

庐江县人民医院医疗质量与平安管理活动记录本科室：骨科年度：记录本填写要求一、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

二、本医疗质量持续改良记录表由科主任负责，质控员负责填写。

三、每年度科室要制订医疗质量持续改良方案及医疗质量控制指标。

四、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

五、日常科室医疗质量持续改良记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

六、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

七、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

医疗质量与平安管理小组工作制度一、科室质量与平安管理小组在科主任领导下负责本科室质量与平安管理的各项工作，下设三个质量控制组：医疗质量管理组、医院感染管理组、临床路径与单病种质量组。

二、负责制定科室管理制度、质控方案，并组织实施；对全科的医疗质量与平安进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。

三、负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。

按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对根底质量、环节质量、终末质量进行催促、检查、分析、评价，提出改良措施。

四、每月召开一次医疗质量与平安讨论会，对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，对医疗质量进行动态评判，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量持续改良依据，由科室主任审阅后签名负责。

五、定期〔每季度或每半年或每年〕对相关质量与平安指标进行汇总分析，做出阶段小结。

六、每年度科室要制订年度医疗质量控制方案、实施方案，对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

医疗质量与平安管理小组成员医疗质量与平安管理小组成员名单：人员组成姓名职称职务组长郑治副主任医师科室主任成员卢荣怀副主任医师朱孝勇主治医师康甫住院医师高佩林住院医师朱东东住院医师吴健住院医师张竹青住院医师殷宏伟住院医师张荷琴主管护师护士长丁玲护师各质量控制组成员及工作职责一、医疗质量管理组1、人员构成组长：郑治秘书：康甫成员：卢荣怀、朱孝勇、康甫、高佩林、朱东东、殷宏伟、张竹青、吴健。

医疗质量管理考核制度医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。

为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，根据我院具体情况，特制定我院医疗质量管理制度，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理，提高医疗质量，确保医疗安全。

一、指导思想（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。

建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。

明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）、以规章制度和医疗常规为依据，本制度将在运行中不断修订完善。

（三）、强化各项医疗技术细节控制，认真落实各项医疗核心制度，将医务人员的医疗行为最大限地引导到医疗规范中来。

（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、医疗质量管理体系全程医疗质量控制系统由医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组的院、科两级管理组织组成。

（一）、医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导、专家教授、医教科、护理部负责人组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。

医疗质量控制办公室（医务部）作为常设的办事机构。

其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。

保证医疗安全，严防差错事故。

（2）、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

（5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

（6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

临床科室档案盒名称及内容序号文档盒名称内容1 规章制度①工作制度②各类人员岗位职责③工作流程【放院、科两级】2 科室管理③季度、年度工作计划与总结④各种管理责任书⑤行政查房记录和反馈意见表⑥科室架构图⑦无烟医院文件、平安医院文件⑧科务会记录⑨医疗例会记录与整改措施、整改效果等3 人员管理①科室人员花名册（姓名、专业、职称）②科室排班表③节（假）日值班表④科室紧急替代人员安排表。

⑤医院人事聘任文件。

⑥外聘人员协议书（人事科签订）4 专业技术档案①科室人员专业技术档案表（2011—2013年度，2014—2016年度）②科室人员（医、护）执业证、毕业证、学位证、资格证等复印件5 法律法规①医院法律法规汇编（2014版）②法律法规学习计划（2014年度）③法律法规学习记录、内容（课件）、签到簿、考核、总结等（总结要体现培训合格率、知晓率100%，每月1次，至少每季度1次）。

6三基三严（至少每月学习1次）①医院“三基三严”学习计划(2014年度)②科室“三基三严”学习计划（2014年度，各级人员）③学习与技能考核记录、内容（课件）、签到簿、考试卷（技能操作比赛项目）、成绩、总结等（总结要体现培训合格率、知晓率100%）。

④转科、轮岗、岗前学习培训（转科室者、新进医护技人员）。

7 继续医学教育（除法律法规、“三基三严”以外所有的业务学习与进修培训）①《山东省泰安荣军医院卫生专业技术人员继续医学教育实施办法》（鲁泰荣字【2001】5号）②《关于学习与创新工作的实施意见》（鲁泰荣字【2011】41号）③《关于学习与创新工作的实施意见》（鲁泰荣字【2011】41号）④《山东省泰安荣军医院继续医学教育“十一五”计划》⑤科室2014年度继续医学教育计划⑥科室2014年度派出学习进修计划⑦科室业务学习记录、内容（课件）签到簿、考试卷、成绩、汇总等。

（汇总要体现继续医学教育参学率100%，培训合格率、知晓率100%）⑧科室人才培养计划与人才建设梯队⑨外出进修人员申请表、在外进修人员登记表（进修医院、专业等）⑩参加各类学术会议登记8 科研教学①科室科研立项登记表（近三年）②医学论文登记表（发表过的近三年）③获奖登记表与获奖证书复印件④科室年度科研计划⑤各项在研项目评估表。