冠状动脉介入治疗的根本知识〔详细〕第一节冠状动脉介入治疗的根本知识一、经皮冠状动脉介入治疗〔PCI〕成功的定义经皮冠状动脉介入治疗〔PCI〕成功应包括三方面的内容：〔1〕血管造影成功：成功的PCI使冠状动脉靶部位的管腔明显扩大,剩余狭窄〈50%同时到达心肌梗死溶栓试验血流分级〔TIMI〕 3级血流.随着冠状动脉支架等技术的广泛应用,目前认为术后剩余狭窄〈20娓理想的造影成功的标准.〔2〕操作成功：指已到达造影成功的标准,同时住院期间无主要临床并发症〔如死亡、心肌梗死、急诊冠状动脉旁路移植术〕.与操作有关的心肌梗死一般认为出现病理性Q波和心肌酶〔CK CK-MB升高即可诊断,但对于不伴有Q波心肌酶升高的意义存在争议.已有研究证实CK-M孙平较正常上限升高3-5 倍的非Q波心肌梗死具有临床意义.不伴有Q波的CK-M冰平明显升高本身意味着PCI存在并发症.〔3〕临床成功：PCI近期临床成功是指到达解剖学和操作成功后患者心肌缺血的病症和/或体征缓解.远期临床成功指上述有益作用持续超过6个月以上. 再狭窄是近期临床成功而远期临床不成功的主要原因.二、冠状动脉病变的形态学分类1988年美国ACC/AHAM据PCI的成功率和危险性,将冠状动脉病变分为A、B、C三种类型,是临床广泛应用的分型标准〔见表1〕.其中B型病变分为两个亚型,仅有一种病变特征为B1型病变,假设有两种或两种以上的病变特征那么为B2型病变.表1 1988年美国心脏病学会和美国心脏协会〔ACC/AHA的冠状动脉病变分型近年随着器械的改良和术者经验的积累,尤其冠状动脉支架的广泛应用,PCI成功率明显提升,并发症下降,按上述分型预测PCI成功率和并发症的价值有所下降.目前,将病变分为低、中、高危险性〔见表2〕.表2病变的危险度分级三、心肌梗死溶栓试验血流分级即TIMI分级,原为急性心肌梗死溶栓治疗后评价冠状动脉血流速度的影像学分级,现常用于冠状动脉介入治疗前后血流状况的评价.TIMI 0级：血管完全闭塞,闭塞处远端血管无前向血流充盈.TIMI 1级：仅有少量造影剂通过闭塞部位,使远端血管隐约显影,但血管床充盈不完全.TIMI 2级：局部再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端,但造影剂前向充盈和排空的速度均较正常冠状动脉慢.TIMI 3级：完全再灌注,造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和排空.四、完全血运重建和不完全血运重建完全血运重建的概念源自外科早期的经验,即对于＞50%?窄的所有n 2.0mm血管均进行旁路血管移植,可以减少心绞痛、改善活动水平、提升5-7 年的无事件生存率.在临床实际中,许多患者不可能进行完全血运重建.通常认为不完全血运重建是指1.5mm以上的冠状动脉存在＞50%勺剩余狭窄.以下两种情况均属于不完全血运重建：〔1〕术者仅扩张引起患者病症的罪犯病变或罪犯血管,不扩张其它病变或血管；〔2〕患者的一处或几处病变根本不能扩张, 或试行扩张失败.与完全血运重建者相比,不完全血运重建的患者中年龄较大、左心功能差和合并其它疾病者多见.血运重建可以分为"解剖"血运重建和"功能"血运重建.通过PTC岛口CABG 到达相同的"功能"血运重建,长期预后相似.对于左心功能差的患者,更强调完全解剖上的血运重建,而对于大多数左心功能好的患者那么最好进行完全功能性血运重建.原那么上,对于所有的可以扩张的严重病变,只要平安,应做完全血运重建,首先扩张罪犯病变或罪犯血管,再按病变的重要性依次扩张其它病变.有时可以分期施治,会提升介入治疗的平安性.假设患者属手术高危或存在不能扩张的病变或功能上不重要的病变,可以不治疗相对不重要的血管病变. 如果患者为多支病变,手术危险性较低,做介入治疗的费用高,应选择搭桥手术.进行不完全血运重建时,首先应判定罪犯病变或罪犯血管,可以通过心电图和病变的解剖特点帮助确定.病变不规那么提示斑块破裂,病变处造影剂充盈缺损提示血栓存在,这些改变在不稳定性心绞痛或近期心肌梗死常见.对于有些患者的病变难于判断罪犯病变.术前行运动试验或同位素心肌显像、术中行血管内超声和多普勒血流测定以及压力导丝的应用均有助于判定罪犯病变.对于多支病变的患者是否进行不完全血运重建一定要综合考虑,如心绞痛的严重程度、有无心力衰竭、是否合并糖尿病和经济条件等.假设患者系糖尿病合并三支病变,尤其为弥漫病变时,最好选择搭桥手术.止匕外,还可以通过微创外科联合介入治疗到达完全血运重建的目的,适合于前降支合并另外一支血管的局限病变,即小切口搭左内乳动脉-前降支桥,其它血管行介入治疗.五、"支架样〞结果是指单纯球囊扩张后剩余狭窄＜20%无内膜的撕裂或夹层,冠状动脉血流正常.应用冠状动脉多普勒血流测定冠状动脉血流储藏〔CFR或使用压力导丝测定冠状动脉血流储藏分数〔FFR有助于结果的判定.正常的CF破＞2.5. FFR应＞0.85〜0.90.有一些研究说明：球囊扩张后取得"支架样"结果,患者的不利事件少,如再狭窄率低和再次进行介入治疗者少.常规的PTCA患者中,仅仅接近40%勺患者到达满意的结果.第二节冠状动脉支架冠状动脉支架自应用于临床以来,开展很快,应用越来越多,目前已成为心肌血运重建的主要手段.在许多医院的心导管室,经皮冠状动脉介入治疗中80%勺病例植入冠状动脉支架.原由于：〔1〕植入支架后造影的影像非常好, 急性期结果好；〔2〕由于支架能够治疗由球囊扩张引起的急性或濒临闭塞,使介入治疗的平安性明显提升；〔3〕支架可以降低再狭窄率,改善患者的长期预后；〔4〕植入支架容易操作；〔5〕支架的应用可以减少操作时间；〔6〕对于复杂病变,球囊扩张结果往往不理想,植入支架可以得到满意的结果.这些广泛的应用归功于支架技术的完善、对植入支架血管壁损伤的深入理解以及辅助药物治疗的进步.一、支架的分类目前临床上有多种支架.支架有很多种分类方法.由于支架的设计不同, 可以分为网状支架〔wallstent 〕、管状支架、缠绕型支架、环状支架.根据支架材料的不同,可以分为316L不锈钢支架、银支架、铝支架.根据输送方式的不同,分为球囊膨胀性支架和自膨胀性支架.根据特殊用途而设计不同的支架, 如适合分叉病变的支架和适合分支的支架以及针对冠状动脉瘤或穿孔的带膜支架.现在认为理想的支架应具备以下特征：〔1〕灵活；〔2〕示踪性好；〔3〕头端〔profile 〕小；〔4〕不透X光；〔5〕抗血栓；〔6〕生物相容性好；〔7〕扩张性能可靠；〔8〕支撑力好；〔9〕覆盖好；〔10〕外表积小；〔11〕符合流体力学.目前应用的支架中,没有一种支架能够完全满足上述所有特点,每种支架都有各自的特性,熟悉各种支架的特性是保证介入治疗成功的保证.二、植入支架的适应证〔一〕用于PTC衅发生急性或濒临闭塞尽管器械有了明显的改良,不断有新的方法问世,术者的经验也越来越丰富,但是,介入治疗中急性闭塞的发生率并未减少.急性闭塞的发生率为2〜14% 急性闭塞是指PTCAf靶血管血流呈TIMI 0级或I级.濒临闭塞的定义意见不一,通常包括以下一种或几种：〔1〕剩余狭窄3A50% 〔2〕夹层A 15mm 〔3〕管腔外造影剂潴留；〔4〕心绞痛或EC虚缺血性改变.急性闭塞的原由于多因素所致,包括动脉夹层、弹性回缩、血栓形成、血管痉挛和管壁内出血.PTCA中急性闭塞又是导致急性心肌梗死、急诊搭桥手术及死亡的重要原因.支架用于治疗急性闭塞,理由：〔1〕完全覆盖内膜撕裂片；〔2〕消除弹性回缩；〔3〕保证血管的几何形状.应用支架治疗急性或濒临闭塞的成功率高,但支架内血栓形成和临床并发症较多,以后容易发生再狭窄.强调治疗急性闭塞支架植入的时间,一旦已发生了急性闭塞再植入支架,较仅为濒临闭塞就植入支架,发生心肌梗死的危险性大约高三倍.OPUSF究说明直接植入支架与球囊扩张后出现问题再植入支架相比,后者6个月的主要不良心脏事件和靶病变血运重建明显增加.对于急性或濒临闭塞的病例,植入支架有非常重要的作用.尽量选择管状支架.对于由严重夹层引起者,支架的长度应足够覆盖夹层；支架的大小要适宜；应采取积极的抗血栓治疗.有条件者可选择血小板糖蛋白IIb/IIIa 受体拮抗剂.〔二〕33.0mm冠状动脉血管病变的再狭窄率低支架的植入预防了弹性回缩,PTC而发生的弹性回缩可以使最大获得管腔直径或横截面积减少32〜47%而植入P-S支架〔第一代支架〕仅回缩4〜18% 此外,支架的植入对于血管壁的重构有益.已有多项研究比照了支架与球囊扩张对再狭窄的影响,证实了支架能够降低再狭窄.但是,需强调应注意这些研究的入选标准和排除标准.STRESS口BENESTENffi项研究均选择局限性〔W 15 mm大血管病变〔A 3.0mm〕,可以明显降低再狭窄率,减少临床事件发生〔死亡、心肌梗死〕和再次血运重建.这些结论不适合于长病变、多处病变、左主干病变及不同类型支架、植入多个支架等.还需指出即使这些研究中包括的患者进行治疗时也应慎重,如荟萃分析BENESTEN和STRESS、II中,< 2.6mmffi> 3.4mm的血管植入支架,无论再狭窄还是临床事件发生,与单纯球囊扩张相比,无差异.因此,并不是所有的患者均因植入支架而受益,植入支架应有选择.〔三〕局限的静脉桥血管病变搭桥术后的患者复发胸痛越来越常见.搭桥术后第一年15%- 20%勺静脉桥闭塞,术后1〜6年通畅率每年减少4%至10年时,约50%勺桥闭塞.由于静脉桥的通畅率下降和冠状动脉粥样硬化病变的开展,搭桥术后10年内,有10〜15%勺搭桥病人需要再次外科搭桥.再次手术技术更困难,死亡率较高〔3%- 7% 以及围手术期心肌梗死发生率较高〔3%-12%.基于上述原因,人们试图采用经皮治疗的方法治疗这些搭桥术后患者.PTC峨功率较高〔75%-94% ,尽管球囊扩张桥血管的结果很难预测,但并发症相对较低,与操作有关的死亡率＜1%心肌梗死约为4%需要急诊搭桥者＜2%但再狭窄率较高、长期预后差. 桥血管远端病变再狭窄率为28%近段病变那么高达58%桥体部那么为52%据报道5年的生存率为74%无事件生存率为26%早期的多中央研究应用P-S支架治疗589例患者,成功率为98.8%,院内主要并发症的发生率为2.9%,支架内血栓形成率为1.4%, 6个月随访的再狭窄率为30%最初的198例患者冠状动脉造影分析,总再狭窄率为34%其中新病变为22%曾彳物过PTCA勺再狭窄率为51%非开口部病变支架的再狭窄率〔28% 明显低于开口部病变〔60%- 62%.SAVEDF究证实静脉桥血管植入支架的成功率高〔92% ,获得的管径较大,主要心脏事件减少,但对再狭窄无显著差异. 支架植入后的长期效果并不令人满意,临床事件的发生率较高,尤其非支架段存在病变时.多元回归分析说明再狭窄的独立预测因素为：〔1〕再狭窄病变,〔2〕血管较小,〔3〕糖尿病,〔4〕植入支架后剩余狭窄重.对于弥漫性桥血管病变植入长支架以及临界性桥血管病变是否应积极治疗有待定论.〔四〕完全闭塞性病变慢性完全闭塞病变单纯PTCAW管腔再度变窄、再闭塞和再狭窄有关,这种长期效果欠佳促使人们寻找更好的方法治疗植入支架治疗完全闭塞性病变.现有的材料证实：与PTC停目比,完全闭塞性病变植入支架可行,并且可以降低再闭塞和再狭窄.1999年国外一项研究说明,与PTC停目比,支架组管腔明显扩大, 6个月的再狭窄率为29%〔PTCAS为72% ,长期临床预后较好.1998年Moussa等报道完全闭塞性病变植入支架成功率高,与次全闭塞性病变相比,支架内血栓形成、造影的再狭窄率及靶血管需再次血运重建两组相似.SICCCW究证实了慢性完全闭塞性病变植入支架的长期效果,与PTC伴目比,植入支架可以减少临床事件的发生,包括主要不良心脏事件、靶血管再次血运重建和6个月再狭窄率；主要不良心脏事件的独立预测因子为闭塞的长度和病变位于前降支.完全闭塞性病变植入支架发生再狭窄和再闭塞的影响因素为：〔1〕球囊扩张后出现夹层；〔2〕支架后最小管腔直径w 2.5 4mm 〔3〕支架的血管段长度〉16mm 〔4〕最终扩开支架的球囊与血管直径比值w 1.00.需强调一定要对支架进行充分的扩张, 但是过度扩张可能引起严重的夹层.这种情况下,球囊的长度不宜超过支架太多；存在钙化时,应先做旋磨再植入支架.〔五〕急性心肌梗死溶栓治疗有一定局限性,PTC阿以做为急性心肌梗死治疗的一种替代方法. 荟萃分析说明：与溶栓疗法相比,原发PTCA更容易到达TIMI 3级血流,减少死亡率、再次梗死和脑卒中.STENTIM I试验为前瞻性研究,有29个中央参加,共有648例患者,269 例〔41.5%〕为早期扩张组〔病症发作后24小时之内〕,379例〔58.5%〕是在堵塞后24小时和14天内进行.术后联合应用抵克立得和阿司匹林,支架植入成功率分别为96御97%住院内随访,早期扩张组14例死亡〔5.2%〕,晚期扩张组11例〔3.9%〕.支架内血栓形成：早期组8例〔3% ,晚期组6例〔1.6%〕. 多因素分析说明紧急植入支架〔Bailout-stenting 〕是支架血栓形成的唯一预测因子.PAMI-支架预试验目的为观察急性心肌梗死患者作为一种再灌注手段直接植入支架的结果.国际上9个中央312例患者参加了该项研究,在PTCAf, 所有的患者均植入支架〔血管n 3mmF口w 4mm病变的长度＜2个支架的长度,PTCAf无过多的血栓负荷、主要分支受压或近段弯曲或钙化〕.联合应用阿司匹林、抵克立得,肝素60小时逐渐减量.77%勺患者植入支架,操作成功率为98%支架患者住院死亡率低〔0.8%〕,再堵塞〔1.7%〕和复发缺血低〔3.8%〕,出院前因缺血需靶血管重建率低〔1.3%〕.30天随访中,支架组未发生死亡或再堵塞,仅有1例患者需要靶血管重建.6个月随访,83.3%的患者无事件发生〔存活,无再堵塞或靶血管重建〕.PAMI带肝素支架的结果也相似,30天无事件发生者97.0%, 7个月占81.2%, 6个月的再狭窄率为15.3%.临床实际中,真正符合入选标准的病例受到一定的限制,原由于临床上不适合或冠状动脉解剖结构不适于植入支架〔如小血管或弥漫性病变〕.尽管随机试验说明急性心肌梗死植入支架使患者受益,但究竟哪些患者和什么样的病变特征效果最好仍不清楚.三、植入支架也使以下患者受益〔一〕再狭窄病变进行PTCA勺所有患者中,25婿生再狭窄需要治疗.再狭窄病变植入支架较原发病变植入支架再狭窄率高〔39% vs 14%〕.Moscucci等报道再狭窄病变植入支架后再狭窄率增加〔37% vs 24%〕.Mittal等连续研究了114例患者,37%勺支架为原发病变〔de-novo〕 , 63%为再狭窄病变,结果再狭窄组的再狭窄率明显增加〔15% vs 37%, p=0.05〕.支架植入前PTCA台疗的次数并不影响支架植入后发生再狭窄的危险.一项前瞻性研究共106例PTCAS狭窄患者植入113个支架,86例为自身血管,20例为桥血管.6个月随访再狭窄率为18%临床事件发生率为20%长期随访65个月,又另外有9%勺患者发生临床事件,6〜 65个月间又有14喊生影象学狭窄.RESTW究显示对于降低再狭窄植入支架优于球囊扩张.目前认为,对于再狭窄病变,认为血管直径n3.0mntt入支架效果好,而血管直径n 2.5和＜ 3.0mm mm#植入支架效果欠佳.〔二〕开口和左主干病变开口部病变由于弹力纤维多,容易发生弹性回缩；往往伴有钙化,球囊不容易扩开；定位困难.因此,是介入治疗的难点.对主动脉开口桥血管病变和右冠开口病变植入支架那么易行、平安、影象好.在这些情况下,植入支架优于定向旋切和球囊扩张,主动脉开口部技术上定位困难,植入支架前行血管内超声检查〔IVUS〕有助于确定钙化的程度、帮助选择适宜的支架、保证支架充分扩张和与管壁贴紧.一项报道前降支开口部病变23例,植入支架无急性事件发生,仅有一例出现亚急性血栓形成,随访再狭窄率为22%主动脉开口部静脉桥病变、主动脉开口部右冠状动脉病变,与盘旋支开口部病变和前降支开口部病变有解剖上差异,因此植入支架后也不尽相同,静脉桥开口部病变的再狭窄率可高达62%尽管目前的结果令人鼓舞,但尚缺乏随机对照试验的资料支持对于开口部病变应用支架的结论.左主干病变是冠心病中最严重的问题, 应用药物治疗的预后很差,3年死亡率约为50%很久以来都认为左主干病变是外科搭桥手术〔CABG的绝对适应征. 尽管外科搭桥会明显的改善预后,但左主干的病人仍属高危.CAS酬究中总的手术死亡率为3.5%,且狭窄越重和较大面积心肌受累时危险性越大.左主干病人可以分为两组：〔1〕有保护左主干〔指至少有一根至前降支或盘旋支的桥血管通畅〕,〔2〕无保护左主干.早期进行左主干病变PTCA勺成功率有一定差异,但长期预后均较差.1988年ACC/AHA各无保护左主干病变定为PTCA勺绝对禁忌证.对于手术危险性高的重危患者,无保护的左主干病变通常认为择期植入支架为禁忌,主要是由于有可能出现的急性闭塞会引起灾难性后果和再狭窄临床耐受性差.随着植入支架技术的改良、支架术后抗凝治疗和术后经验的提升,对这种禁忌证重新进行评价.Park等报告42例左心功能正常的左主干病变植入支架治疗,成功率为100% 6个月再狭窄率为22% Kornowski等报告尽管支架能够降低院内并发症,但是并不能减少1年靶病变再次血运重建或主要心脏事件. 因此,对于左主干病变的患者,只能有选择地进行支架治疗.目前,对于心功能不好的左主干病变、左主干病变合并三支病变、左主干病变合并右冠状动脉完全闭塞的患者仍首选外科手术治疗；对于左主干分叉部病变,尤其盘旋支较大,也应首选外科手术治疗.目前支架治疗适合于心功能正常的左主干开口部和体部病变.选择左主干病变植入支架一定要慎重.〔三〕分叉部病变分叉部病变占冠状动脉介入治疗的16%真正的分叉部病变指主要血管和分支血管均有A 50%勺狭窄.由于斑块的移动和弹性回缩,单纯PTCAT腔扩张常常不满意,出现并发症和长期预后欠佳.尽管有专门为分叉部病变设计的特殊支架,以及因分叉部病变而开展的"Culottes"支架技术、"T"支架技术、"V"支架技术、"Y〞支架技术等等,但效果均不肯定.目前,在阜外医院我们通常首先将主要血管和分支血管用球囊扩张或采用切割球囊扩张主要血管和分支血管,然后仅在主要血管植入支架.分支血管较大时,可以采用双球囊同时加压；只有在分支血管较大,球囊扩张出现明显夹层影响血流,患者出现胸痛等缺血病症,才在分支血管内植入支架.四、冠状动脉造影的禁忌症可以说冠状动脉造影术没有禁忌证, 而且AHA/ACC美国心脏病学会和美国心脏病协会〕也没有特殊规定.某些学者,如Sones和Boltaxe那么认为还存在禁忌证,某些疾病〔如局部急性心肌梗死、晚期癌症等〕行血管成形术或外科血管重建术对延长生命没有作用,而且无端地增加操作风险,属不可取之列.相对禁忌证：1、不能限制的严重充血性心力衰竭；2、严重肝、肾功能障碍；3、发热及感染性疾病；4、碘制剂过敏者；5、急性心肌炎；6、凝血功能障碍者；7、低钾血症：低钾血症时心脏兴奋阈值低,在心脏导管操作时易诱发出室速、室颤,导致病员严重的血流动力学改变；8、预后不好的心理或躯体疾病.严重的痴呆或病情呈进行性加重的精神障碍,晚期播散性癌肿,冠状动脉造影显然没有任何治疗价值.五、血管内超声〔IVUS〕在冠状动脉内支架植入术中的作用冠状动脉造影对于支架植入后的结果评定存在一定的局限性,血管内超声可以精确地观察支架是否完全展开和是否与血管壁紧密贴和.Colomb.等报告支架植入后冠状动脉造影结果满意,但IVUS观察80淅张不理想,应用支架后球囊高压扩张会取得满意结果；联合使用抵克立得可明显降低支架内亚急性血栓的形成.理想的支架植入应符合以下诊断标准：〔1〕支架完全紧贴血管内壁, 支架丝与血管壁之间不存在任何空隙.〔2〕对称性良好,即支架对称指数〔支架内腔最小径/最大径〕＞0.7 o〔3〕展开好,即支架最小横截面积/平均参照血管管腔横截面积A 0.8.IVUS通过对冠状动脉血管腔腔内的变化判断冠状动脉支架植入的效果,完全不同于冠状动脉造影,有一定的临床价值,但是没有必要作为常规使用.六、冠状动脉支架植入的并发症主要包括：〔1〕急性和亚急性血栓形成；〔2〕出血及血管并发症；〔3〕支架的近段或远段夹层；〔4〕分支受压或闭塞；〔5〕支架脱落或栓塞；〔6〕支架释放后无血流或血流缓慢；〔7〕球囊破裂；〔8〕感染；〔9〕冠状动脉破裂穿孔；〔10〕支架内再狭窄；〔11〕晚期冠状动脉瘤形成.七、药物涂层支架现在临床上使用的支架均为金属支架,存在着一些缺陷,主要为血栓形成和内膜增生引起的支架内再狭窄.支架上携带抗凝物质〔如肝素〕以减少支架内血栓形成.目前的热点是支架携带抗炎和干扰细胞代谢的药物或基因以到达预防再狭窄的目的.PTC而再狭窄的主要机制包括：〔1〕早期的弹性回缩；〔2〕晚期收缩性重构；〔3〕新生内膜增生.支架只能弹性回缩和重构,但不能消除内膜的增生.内膜增生本身是一个复杂的过程,植入支架引起血管损伤,损伤引起炎症反响,导致平滑肌细胞增生.平滑肌细胞增生一般发生在植入支架的3〜6个月.过度的平滑肌细胞增生引起晚发性的管腔丧失,即再狭窄.针对支架内再狭窄,已试用各种治疗技术,如球囊扩张、DC弹口Rota,切割球囊及放射治疗,但效果均不理想.预防应为上策.人们开始寻找能够预防内膜过度增生的药物,并试图将其带在支架上,以真正到达预防再狭窄的目的.目前, actinomycin D 涂层支架的再狭窄率高而试验终止.Guidant公司生产的紫杉醇涂层支架和Rapamycin 的衍生物-everolimus涂层支架正在积极的研究中,已在美国完成包括1000例患者的临床试验,尚方案在整个欧洲非随机研究1500例.Cordis公司生产的雷帕霉素〔Rapamycin〕涂层支架是目前最有希望的产品.1975年雷帕霉素最早从土壤。
