特急性颅内血肿手术时机的选择
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手术治疗外伤性颅内血肿并发小脑幕孔疝(作者:___________单位: ___________邮编: ___________)在特急重性颅脑损伤并发颅内血肿、急性脑疝患者中,大多数在运送途中或到医院后均因已失去手术机会而死亡。
而手术死亡率据报道亦在47.8%以上,本文总结近2年来急诊手术治疗急性外伤性颅内血肿并发小脑幕孔疝患者14例,结合文献资料分析报导如下:1临床资料男10例,女4例,年龄5-52岁,平均28.3岁。
致伤原因:车祸7例,打击伤3例,摔伤3例,机制不明1例。
2临床表现本文14例伤后均有原发性昏迷,仅一例有踢显的中间清醒期,术前GCS分级评分4分以下者3例,5至7分者6例,8分5例。
术前出现14例瞳孔改变,1例一度出现双瞳缩小,继而出现一例瞳孔散大,双瞳散大,去脑强直,术后死亡。
7例出现伤侧瞳孔散大,光反应弱。
本文14例全部手术(急诊),受伤至手术时间,2小时以内者3例,2-6小时者7例,7-8小时者2例,有2例超过12小时。
本文14例中,硬膜外血肿4例,硬膜下血肿或积液3例,单纯脑内血肿1例,多发血肿或病变者6例。
手术均采取血肿清除术或清创碎化脑组织,行大骨瓣减压术,去骨瓣面积一般在6cm×8cm以上。
术后除2例外,12例行气管切开术,给予甘露醇、地塞等控制脑水肿及抗生素预防感染,本文除1例外,均合并肺内感染和/或尿路感染,无一合并颅内感染。
愈后:痊愈者2例,轻残(遗有一侧轻瘫,弱视或不全运动性失语)2例,重残(遗有严重运动性失语,智力障碍或偏瘫,需人照顾)4例,呈植物人状态4例,死亡2例。
3讨论影响预后的诸因素:3.1手术时机的选择天幕裂孔疝是外伤性颅内血肿常见的病理情况及重要的致死原因,于脑疝前及时做出诊断清除血肿,尽量缩短转运及术前准备时间,是提高治愈率、降低死亡率的重要因素。
本文14例患者,入院时全部有脑疝形成,经急诊手术,受伤至开颅手术时间在6小时内者均成活,超过8小时者2例均死亡。
特急性颅内血肿手术时机的选择
目的总结特急性颅内血肿的发展规律、临床特点及诊治经验,选择正确的手术时机。
方法回顾性分析笔者所在科近6年121例特急性颅内血肿患者的临床资料。
通过对其临床表现、影像学特征的分析研究,找出特急性颅内血肿的发展规律,发现最佳手术时机。
结果根据GOS评分判断预后,非手术治疗43例,恢复
良好21例(488%),中残7例(163%),重残3例(70%),植物生存4例(93%),死亡8例(186%)。
手术治疗78例:恢复良好38例(487%),中残10例(128%),重残9例(115%),植物生存9例(115%),死亡12例(154%)。
结论对入院有误吸、低血压、缺氧情况存在及颅内多发血肿早期
尽量保守治疗,改善供氧,动态CT观察,选择好手术时机可避免或减少脑膨出发生。
对迟发血肿导致脑膨出,根据头颅CT和临床表现分析脑膨出原因,采取正确方案。
标签:特急性颅内血肿脑膨出脑肿胀天幕裂孔切开
Analysis of treatment of peracute intracranial hematomaSHENG Jun,XI Deng-guo,LI Bo-wei. Wuxi New District Pheonix Hospital,Wuxi 214028,China 【Abstract】ObjectiveTo summarize developmental tendency, clinical characteristics and therapeutical experience of peracute intracranial hematoma and to choose correctly operative or non-operative method.MethodsTo retrospecively analyze the clinical data of 121 cases for peracute intracranial hematoma for about 6 years. Summarizing on clinical characteristics and iconographic manifestation, we found developmental tendency, optimal therapeutic time and method.ResultsAccording to GOS score, in non-operative 43 cases, 21 cases(488%) were survived in good
condition, 7 cases(163%) had moderate disability, 3 cases(70%) had severe deficit, 4 cases(93%) were vegetative and 8 cases(186%) were dead. In operative 78 cases, 38 cases(487%) in good condition, 10 cases(128%) had moderate disability, 9 cases(115%) had severe deficit, 9 cases(115%) were vegetative and 12 cases(154%) were dead.ConclusionNon-operative method and dynamically CT scan could be selected temporary for cases accompanied with inhalation pneumonia, anoxia and intracranial multihematomas. Motality may be reduced by emergent holing hematoma evacuation, craniotomy with large bone-flap, and tentorium cerebelli hiatus incision. The acute intraoperative encephalocele in traumatic head injured patients could be prevented and treated according to different causes by early
discovery, preperatoin.【Key words】Peracute intracranial hematoma;Encephalocele;Brain swelling;Tentorium cerebelli hiatus incision特急性颅内血肿是指受伤3 h内出现有脑受压及脑疝表现的颅内血肿[1]。
随着意外事故的频发及CT的应用,特急性颅内血肿发生及发现越来越多。
其病情变化快,死亡率及致残率高,处理较棘手。
笔者所在医院自2003年5月~2009年5月共收治121例特急性颅内血肿患者,现报告如下。
1资料与方法
11一般资料本组121例,男99例(82%),女22例(18%)。
年龄18~75岁,平均年龄386岁。
伤情分析:93例为交通事故,6例为重物砸伤,22例为高
处坠落伤。
血肿部位:硬膜外血肿27例,硬膜下血肿65例,脑内血肿22例,其中多发血肿62例,血肿量20~100 ml,平均45 ml。
12入院时的GCS积分9~12分41例,6~8分44例,3~5分29例,入院时间20 min~3 h,平均2 h。
13治疗方法入院时患者均在ICU行止血、脱水、亚低温等治疗。
每隔6 h 复查CT,如有生命体征、意识、瞳孔的变化,或有尿失禁、癫痫的发生随时复查CT。
手术指征:GCS30 ml,幕下血肿量>10 ml,中线移位>0 5 cm应积极手
术。
2结果根据GOS评分判断预后见表1。
特急性颅内血肿的预后与患者GCS 评分密切相关,伤后GCS<6的患者经手术与非手术治疗,预后仍相对较差,而GCS≥6的患者经手术与非手术治疗,预后则相对较好。
3讨论特急性颅内血肿是颅脑损伤中最急的类型,由于伤后短时间内形成血肿,颅内压力的梯度改变较复杂多变,它的病理改变尚未停止,选择手术时机是个难题,如处理不当,死亡率及致残率高[2]。
有两种情况笔者倾向暂时保守治疗:(1)伤后6 h内GCS>8,
血肿量8,血肿量30 ml,中线移位>0 5 cm应积极手术。
对一些对冲伤的患者着
力部位有骨折或血肿,此种患者手术的原则是如果着力部位有明确硬膜外血肿,量少,血肿可在硬膜外部位先钻孔置管引流。
如果血肿量>20 ml,在病情允许的情况下,先清除硬膜外血肿,电凝可能导致出血的硬膜动脉,悬吊硬膜,置管引流,可避免术中的急性脑膨出。
通常情况下,如果切开硬脑膜时脑组织压力正常,脑搏动尚可,在清除一侧硬膜下血肿和挫伤脑组织过程中出现脑组织进行性脑膨出,首先考虑着力部位有硬膜外血肿;另一种情况是开颅后脑组织质地硬实、弹性差,脑博动弱,脑组织膨出迅速,此情况预后差,但术前积极改善缺氧、大剂量激素应用及术后积极行腰穿能显著提高生存率和生存质量,对迟发血肿导致脑膨出,术前应意识到,并做好准备,早发现、早处理[9]。
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