特殊病申报表

复审记录
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注：患者提交申报审批表时，须按相关病种准入标准的规定，提供二级及以上医保 定点公立医院对申报病种的检查诊断材料（包括检查、化验报告单；病史证明等）。
ห้องสมุดไป่ตู้
编号:＿＿＿＿
楚雄州城镇基本医疗保险特殊疾病、慢性病 待遇申报审批表
申 请 人：_______________________________________
参保单位：_______________________________________
申报时间：____________年__________月___________日
社会保障卡号 申 报 病 种
申请人病史情况自述：
注意事项
申请人： 申请人所在单位意见： 年 月 日
一、特殊疾病按月审批，慢性病按季审批，需申请特殊疾病门诊待遇的患者于每月25日前将此表交医保中心 进行申报；需申请慢性病门诊待遇的患者于季末当月25日前将此表交医保中心进行申报。逾期交表者列入下一 期评审审批。 二、经批准的特殊疾病、慢性病患者须到指定的医保定点医疗机构就医、购药，到非定点的医疗机构和各类 零售药店就医购药发生的医疗费用不予结算和报销。发生住院期间不得同时享受特殊疾病、慢性病门诊待遇。 三、特殊疾病门诊报销范围为批准病种用药报销范围的西药、中草药及规定的检查、治疗项目费用；慢性 病门诊报销范围为仅限于审批病种用药报销范围的西药、中草药费用，诊疗项目不纳入慢性病门诊报销范围。 超报销范围的费用，医保统筹基金不予支付。 四、门诊就诊时每次处方用药量不得超过1个月，精神疾病和异体器官移植术后抗排异治疗门诊处方每次用 药量最长不超过3个月，超用药量规定的费用，医保统筹基金不予支付。同种药品前后两次处方间隔时间与处方 用药量须保持一致，如前后两次处方间用药量重复，重复部分的费用医保统筹基金不予支付。 五、门诊医疗费用的结算报销。 1、特殊疾病、慢性病参保人员在楚雄州内定点医疗机构就诊时，凭本人《社会保障卡》和《楚雄州医疗保 险特殊疾病、慢性病就诊证》在医疗机构直接结算，个人只需支付属个人应自付的部分。 2、在楚雄州外长期异地安置或工作的特殊疾病、慢性病参保人员在当地选定的定点医疗机构就诊发生的门 诊医疗费用，先由个人垫付，于次年1月31日前由患者所属单位或患者本人将相关医疗费用单据和资料交医保中 心进行审核报销（单据资料包括：正规门诊发票原件，门诊处方原件 ，收费清单原件或机打小票等，相关检查 、化验的报告单原件和相关治疗项目的明细单原件，《楚雄州医疗保险特殊疾病、慢性病就诊证》复印件）。 费用报销所需资料不符合规定或逾期未交单的，不予受理和报销。 六、部分特殊疾病、慢性病病种须进行复审，参保患者须在享受待遇期满前一个月持相关资料到参保地医 保中心申请复审。对临床治愈、达不到复审条件或到期未复审者，停止享受特殊疾病、慢性病门诊待遇。 1、每两年复审一次的病种是：活动性肺结核病、慢性活动性肝炎、支气管扩张、脑血管意外（脑出血、脑 梗塞）、老年性前列腺增生（Ⅱ°、Ⅲ°）、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、甲状腺机能亢进（减退）、原发 性青光眼。 2、每三年复审一次的病种是：精神病（精神分裂症、情感性精神障碍）、癫痫、冠心病、支气管哮喘、慢 性阻塞性肺疾病、糖尿病、肝硬化、原发或继发性高血压、类风湿关节炎、系统性硬化症、干燥综合症。 3、每五年复审一次的病种是：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血。 4、免于复审的病种是：器官移植术后抗排异治疗、血友病、帕金森氏病（震颤麻痹）、慢性心力衰竭、 阿尔茨海默病、重症肌无力、强直性脊柱炎、运动神经元病。

患者签名：
代理人签名：
与患者的关系：
申报须知：
1、此表一式一份，各项应填写齐全，并贴好相片。本表可复印。 2、患者须提供本人所申报的病种近三年二甲以上医疗机构住院病历资料，包括：住院病案首页（入院
记录）、出院记录、长期医嘱单、临时医嘱单、化验单、检查报告单等。病历资料须加盖原医疗机 构公章。报送的资料不退，请自备留存件。 3、此表应保持完整、整洁和填写工整。填表不符合要求，或病历资料不全，不受理申报。 4、各单位（社区）或个人准备齐材料后，上半年申报在 3 月 1 日至 31 日、下半年申报在 9 月 1 日至 30 日期间，报送到申报通知中指定地点（市中心医院、区人民医院、市中医医院、市政务中心）。 5、职工、居民医疗保险门诊特殊慢性病的有关政策、申报时间等事项，请在“黄冈市医疗保障局”官 网（）上查询。 6、评审合格的，将在黄冈市医疗保障局网站上进行公示。
专家评审意见 1：
通过病种名称：
未通过病种及原因：
专家签名：
年月日
专家评审意见 2： 通过病种名称： 未通过病种及原因：
专家评审意见 3： 通过病种名称： 未通过病种及原因：
专家签名：
年月日
评审结果：
专家签名：
年月日
20.脑血管意外后遗症 21.慢性肺源性心脏病
22.支气管扩张
23.类风湿性关节炎 24.强直金森综合症
27.马尾神经损伤
28.慢性胰腺炎
29.运动神经元病
30.阿尔兹海默症
31.冠心病（心肌梗死或支架术后）
恶性肿瘤、白血病、慢性肾功能衰竭透析、尿毒症、器官移植术后门诊抗排异治疗、新冠 肺炎后肺纤维化、苯丙酮尿症、四氢生物碟呤缺乏症、重症精神病为“绿色通道”病种， 直接携带申报资料前往市政务服务中心医保窗口，即时办理，次日享受待遇。

□类风湿关节炎
□结核病
□脑血管意外后遗症
□冠心病
门诊特别慢性病鉴定专家意见：
签名：
年月日
门诊慢性病协议诊治机构审核意见：
〔门诊慢性病协议诊治机构盖章〕
年月日
备注：
提示事项：
1.我市城区城镇职工医保的参保患者，申请门诊慢性病鉴定须向市城区别的慢性病协议综合诊治机构申请。2.重性精神病患者限在市中医医院、国药东风茅箭医院、市中西医结合医院、丹江口市精神病医院申报；结核病限在市西苑医院申报；类风湿关节炎、高血压〔极高危〕、冠心病、脑血管意外后遗症、糖尿病、恶性肿瘤〔含白血病〕、慢性重型肝炎和肝硬化可在市中医医院申报；恶性肿瘤〔含白血病〕、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压〔极高危〕、慢性重型肝炎、肝硬化、血友病、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、脑血管意外后遗症、冠心病可在市中西医结合医院申报。其他门诊慢性病在市太和医院、市人民医院、国药东风总医院中的就医医院申报。3.市诊治保证效劳中心不接收城镇职工个人的申报材料。4.申报资料由受理申报诊治机构存档备查。
城镇职工根本诊□男□女
年龄
你的证件号码
联系方法
申报病种
□恶性肿瘤〔含白血病〕
□慢性肾功能衰竭〔尿毒症〕门诊透析
□器官移植术后门诊抗排异
□系统性红斑狼疮
□糖尿病
□再生障碍性贫血
□高血压〔极高危〕
□重性精神病
□慢性重型肝炎
□肝硬化
□血友病
□帕金森病
□帕金森综合症

第二类病种
恶性肿瘤
5年
5年内确恶性肿瘤的出院证明书或门诊诊断证明书；确诊恶性肿瘤的病理检查报告单或专科副主任（含）以上医师签署诊断证明书和病情证明及相关病史资料。（5年以上无复发的不予认定，时间以首次确诊资料为准）
器官移植术后抗排斥治疗
终身
由具有器官移植资质的医疗机构出具出院证明书或门诊诊断证明书；实施器官移植手术当次的出院证明书、手术记录复印件。
终身
男性65周岁以上；符合该病诊断标准的B超、彩超等影像学报告；经检查膀胱残余尿＞40ml或因前列腺增生导致尿储留治疗的资料。
银屑病
5年
5年内确诊银屑病的住院病历复印件门诊检查治疗的门诊病历复印件及相关检查报告单。
癫痫
5年
5年内确诊癫痫的出院证明书、住院病历或门诊诊断证明书；符合该病诊断标准的脑电图描记报告及相关病史资料。
甲状腺功能减退
2年
2年内的确诊甲状腺功能减退的出院证明书或门诊诊断证明书；提示甲状腺功能减退的检查报告（如FT3、FT4、TSH或甲状腺摄131碘率的报告）。
结核病
1年
1年内的确诊结核并提示临床有结核中毒症状或呼吸道症状，胸片符合肺结核特点，痰TB-DNA（+），经抗结核诊断性治疗有效，肺外组织病理检查结果为结核病其中之一的出院证明书或门诊诊断证明书；结核菌涂片或结核菌培养检查报告。
第二类病种：1.恶性肿瘤2.器官移植后抗排斥治疗3.血友病4.再生障碍性贫血5.慢性肾功能衰竭6.慢性白血病7.心脏换瓣术后8.艾滋病抗机会感染
目前治疗情况
原是否享受特殊病种待遇
是（）
原享受特病待遇病种（无则不填）
原享受特病待遇起止时间（无则不填）
否（）
填表时间：年月日

2.此表格一式二份。
盖章 年月 日
精神病
高血压Ⅲ级
糖尿病
肺结核
慢性肝炎
慢性阻塞性肺气肿 冠心病冠脉支架术后
脑出血后遗症
癫痫
住院时间
申请定点 就诊医疗
机构
确诊医院
申请人（或 家属）签名
定点医疗机构审核意见：
年
月
日至
年
月
日
出院诊断 专家小组评审意见：
医保科经办人签名： 医保经办部门意见：
盖章 年月 日
盖章
年月日 备注：1.一张申请表只能申请一种门诊慢性特殊病；
景德镇市基本医疗保险门诊特殊慢性号
性 别
单位
出生 年月
参保地
联系 电话
市本级 昌江区 浮梁县
珠山区 乐平市
Ⅰ类慢性病： 各种恶性肿瘤
器官移植术后抗排异治疗
慢性肾功能衰竭（尿毒症期）
血友病
申请病种
白血病（包括再生障碍性贫血） 肝硬化腹水
Ⅱ类慢性病： 系统性红斑狼疮
帕金森氏综合症

复审意见：
（签字）
年 月 日
审批：
（盖章）
年 月 日
附相关材料（含：申报人社会保障卡复印件、与疾病相关的检查报告、化验报告、病历记录、出院证等），简要说明，并粘贴：
编号：
昭通市参保人员特殊病慢性病门诊待遇
申
报
表
昭通市医疗保障局
年月日
姓名
性别
年龄
贴照片处
单位名称
身份证号
联系电话
个人编号
申报病种
是否已申报特殊病、慢性病门诊待遇
已申报病种
定点就诊医疗机构（可选择两所）
单位意见：
（盖章）
年 月 日
（此栏由参保人所在单位填写）
医
疗
保
险
经
办
机
构
初审意

姓名
性别
年龄
社保
证号
身份
证号
申报特殊
疾病病种
家庭住址
联系电话
申报特殊疾病诊断医院
选定就医医院
病情
介绍
申报人（或家属）签字：
年 月 日
鉴定
医院
意见
专家签名：
鉴定医院盖章
年 月 日
备注
1.诊断医院只能选择一所区内具有特殊疾病诊断资格的定点医疗机构；
2.就诊医院可选择医保定点一级和二级医疗机构各一所。
重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表
姓名
性别
年龄
医保号
身份证号码
电话号码
申报特殊疾病病种
本人选定就医医院
(选定后满一年才能变更)
参保人员类型
城镇职工基本医疗保险( )；
个人参保一档( )；
个人参保二档( )；
病情Βιβλιοθήκη 介绍申报人( 或家属 )签字：
年月日
参保
单位
意见
单位签字盖章：
年月日
医保
经办
机构
意见
经办人签字：
年月日
备注：单位参保的需加盖单位章，一寸近期照片两张，身份证复印件一份，与申报表一同于每月1-20日交医保中心；交表当月月底组织集中体检。（结核病、精神病、恶性肿瘤、肝肾移植抗排异治疗、肾透析不参加体检，需到指定医院开特殊疾病诊断证明书直接办特病卡）
重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病申请表