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正确理解与合理应用损伤控制性外科南京军区南京总医院全军普通外科研究所李幼生损伤控制外科（Damage control surgery,DCS）是近二十年来涌现出来的一个极有实用价值的外科新理论。
它雏形始于19世纪末肝损伤的堵塞止血，1993年Rotondo正式提出损伤控制外科的理念 [1]。
DCS从理论的提出到目前的临床广泛实践只有二十年的时间，但发展之快超出人们的想像，其应用范围已覆盖至战伤、创伤及非创伤疾病的救治，但在应用过程中也出现了一些新问题，有必要进一步澄清。
1．DCS这一新理念是突然出现的吗？传统观念认为首次手术治疗是进行确定性修复或重建的最佳时机,但严重创伤病人惊人的死亡率,使人们逐渐认识到死亡的原因并非手术失败,而是继创伤及手术后的内环境紊乱、生理功能障碍,最终导致的致死三联症---低体温、凝血功能障碍和酸中毒[2]。
DCS它改变了严重创伤病人一定要在首次手术进行确定性手术的概念,更注重创伤后的临时生命救护和控制病理生理性改变。
在DCS 理论提出以前, 早已有该方面的临床实践。
如1894年Kusnetzoff 和Pensky 首先使用纱布填塞肝脏止血。
第二次世界大战至越南战争期间, 分期手术、分期救治的概念在战伤救治中得到充分应用, 这些都是现代DCS的早期实践。
1983年, Stone等[3]报道严重腹部创伤病人经损伤控制性手术处理,包括临时剖腹填塞止血、纠正凝血障碍后进一步手术处理,与经常规确定性手术病人比较,病死率明显降低。
1993年Rotondo等[1]提出了DCS的理念,并逐步建立了DCS三个阶段的处理原则:即快速控制伤情、复苏和确定性手术。
DCS的核心是尽快地控制出血，减轻污染，以病人的生存为目标,以术后的生活质量为前提,根据病人全身情况、病损范围、术者的技术、后续治疗条件等,为病人设计最佳的手术治疗方案，不追求“理想和完美的手术操作” [4]。
2．DCS适合于非创伤病人吗？DCS最早起源于腹部创伤，随后从腹部创伤逐渐发展到骨科、胸心外科、泌尿外科、血管外科、颅脑外科、妇科等，特别是严重多发伤的临床救治。
创伤合并严重腹腔感染35例诊治分析近年来,随着经济的快速发展,生产、交通、生活事故日益增多，创伤已成为严重威胁人们日常生活的重要因素。
以腹部创伤为主的多发伤亦呈逐年增长的趋势。
外伤可致腹部一个或多个脏器损伤，常表现为腹腔出血、腹膜刺激症状、休克。
如果止血不充分、术后引流不畅、易合并严重的腹腔感染，感染灶多为局限性，即腹腔单发或多发脓肿，若感染继续发展，可并发多器官功能障碍，危及患者生命。
严重腹腔感染是指合并脓毒症与脓毒症休克的腹腔感染。
2006年10月—2007年10月，我院急诊科共收治多发伤术后出现严重腹腔感染患者35例，现将其诊治过程总结如下。
临床资料：本组例35例，男21例，女14例。
年龄16—50岁，平均年龄28.5岁。
车祸15例，高空坠落伤8例，塌伤5例，刀刺伤7例；腹部闭合性损伤25例，其中胰腺闭合性损伤10例，肝破裂8例，脾脏合并胰腺破裂7例，腹部开放性损伤10例，其中肝破裂5例，胰腺破裂3例，多脏器损伤2例。
35例患者在它院进行不同的根治性手术治疗后均出现严重腹腔感染，其中吻合口瘘10例，胰瘘10例，十二指肠瘘10例，胆瘘5例，合并腹腔脓肿患者15例，合并腹腔出血患者10例，遂转至我院进行进一步治疗。
一、严重腹腔感染的早期诊断1.血清学诊断⑴血清降钙素原（procalcitonin,PCT）：正常值＜0.5ng/ml，轻度感染0.5—2ng/ml，中度感染2—5ng/ml，严重感染＞5 ng/ml。
（2）C反应蛋白和细胞因子：C反应蛋白和细胞因子如TNF-α、IL—6等，严重感染时多升高。
（3）白细胞和中性粒细胞：严重感染时两者水平大幅度升高。
（4）肾上腺髓质素前体（midregional pro-adrenomedulin,MR-proADM）。
通过增加和调节补体活性具有杀菌能力，严重感染患者血清水平升高。
（5）心房利钠肽原：（midregional pro-atrial natriuretic peptide,MR-proANP）。
![腹外科---新理念与我们的实践(会议资[1]...](https://img.taocdn.com/s1/m/de4fcec8a1c7aa00b52acb3d.png)
复杂性腹腔感染的抗菌素选用指南（作者略）内容概要该指南由美国感染病协会、外科感染协会、美国微生物协会和感染性疾病药剂师协会共同制订，根据循证医学研究结果提出关于成年患者复杂性腹腔感染如何选择抗生素的建议。
复杂性腹腔感染是指感染由空腔脏器向腹腔扩散，伴有脓肿形成或腹膜炎。
指南还论述了开始抗生素治疗的时机、何时应行何种培养、如何根据培养结果调整抗生素治疗方案以及疗程长短。
病原体：此类感染的病原体以及相应应选择的抗生素因感染地点而不同，分为社区获得性和医院获得性两种。
医院获得性腹腔感染最常见于择期或急诊腹腔内手术的并发症，是由特定手术部位、特定医院和医疗单元的院内病原体引起。
对于社区获得性感染，胃肠道穿孔的部位（胃、十二指肠、空肠、回肠、阑尾或结肠）决定了感染病原体。
近端小肠以远的感染常由兼性需氧和需氧的革兰氏阴性菌引起；近端回肠以远的感染还可由各种厌氧菌引起。
微生物学检测：由于常用抗厌氧菌治疗方案对于治疗社区获得性感染很有效，因此仅限于在针对兼性需氧和需氧性革兰氏阴性杆菌进行鉴定和药敏试验时才需要留取标本进行微生物检测。
由于药敏试验显示脆弱拟杆菌类菌株对克林霉素、头孢替坦、头孢西丁和喹诺酮类药物有明确的耐药性，因此对于有可能存在脆弱拟杆菌感染的情况下，应该避免经验性单用上述药物。
推荐的治疗方案：这些感染可应用各种单药或多药治疗方案。
表1中所列抗生素及其联合应用方案适用于社区获得性腹腔感染的治疗。
没有证据表明哪一种方案更好或较差。
虽然表中所列药物大多已经有前瞻性临床试验在研究，但许多这样的试验存在严重的设计缺陷。
因此治疗建议部分是根据抗生素体内活性。
社区获得性感染：对于轻至中度的社区获得性感染，优先选用窄谱和院内不常用的抗生素，如氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉或头孢呋辛与甲硝唑联用、替卡西林/克拉维酸、厄他培南以及喹诺酮类与甲硝唑联用，而不是选用广谱抗革兰氏阴性菌和/或毒性较大的抗生素。
在选用特定抗生素治疗方案时，经济花费是需考虑的重要因素。
腹腔感染的外科处理方法《腹腔感染的外科处理方法》课题申报一、研究背景与意义腹腔感染是一种常见且严重的疾病，常常导致严重病情甚至死亡。
随着生活水平的提高和人口老龄化的趋势，腹腔感染的患病率逐年增加。
同时，由于不同菌株对抗生素的抗药性增加，传统的治疗方法正在面临挑战，因此寻找新的外科处理方法势在必行。
目前国内外已有一些外科处理方法用于治疗腹腔感染，如经皮引流、内窥镜下引流、经腹腔探查等。
然而，这些方法仍然存在一定的局限性，如创伤较大、创伤感染风险高、操作难度大等问题。
因此，需要深入研究，探索更有效和更安全的腹腔感染外科处理方法。
本课题旨在通过研究新的外科处理方法，提高腹腔感染的治疗效果和治愈率，并减少患者痛苦和并发症的发生率。
同时，通过对腹腔感染的深入研究，将为临床治疗提供参考依据，为改善患者生活质量、降低医疗资源消耗做出贡献。
二、研究内容与方法（一）研究内容：1. 建立腹腔感染外科处理的动物模型：通过动物实验建立符合临床腹腔感染特点的动物模型，为后续的治疗方法研究提供参考。
2. 对比不同外科处理方法的疗效：在腹腔感染动物模型中对比不同外科处理方法如经皮引流、内窥镜下引流、经腹腔探查等的治疗效果和并发症发生率。
3. 探索新的腹腔感染外科处理方法：通过文献研究和临床医师的实践经验，摸索和发现新的腹腔感染外科处理方法，如微创手术、局部热疗等。
（二）研究方法：1. 动物模型建立：选择适宜的动物，如大鼠或兔子，根据临床腹腔感染特点建立动物模型，包括感染细菌的选取、感染途径的模拟等。
2. 治疗方法对比：将动物模型随机分为不同治疗组，比较不同治疗方法的疗效和并发症发生率，如腹腔引流效果、创面愈合情况、感染的清除率等。
3. 探索新的处理方法：通过文献研究和专家讨论，了解国内外最新的腹腔感染外科处理方法，进行实验验证和临床应用的可行性研究。
三、预期成果与创新点1. 验证不同外科处理方法的疗效和并发症发生率，为腹腔感染患者选择最适宜的治疗方法提供参考依据。
