2014年AAN 非瓣膜性房颤卒中预防指南

2014AHA/ASA卒中二级预防指南关于房颤抗凝治疗的建议AHA/ASA刚刚更新并颁布了卒中二级预防指南。

该指南对于伴有房颤的卒中患者的抗凝治疗策略进行了重新论述。

本文对新指南的要点进行介绍并简要解读如下：1．对于无其他明确病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建议在发病6个月之内对其进行为期1个月左右的心律监测，已明确是否存在房颤。

解析：房颤（无论阵发性、持续性还是永久性）是缺血性卒中的重要原因之一。

对于房颤患者一定要采用CHADS2或CHA2DS2-V ASc方案进行卒中风险评估，以确定是否需要抗凝药物治疗。

对于卒中患者，若无其他明确病因可循，应积极筛查房颤。

多次进行动态心电图监测是筛查阵发性房颤的有效方法。

2．对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤的卒中患者，华法林、阿哌沙班与达比加群均可用于预防卒中复发。

应根据患者所存在的危险因素、药品价格、耐受性、患者意愿、可能存在的药物相互作用以及其他临床特征（肾功能、既往INR控制情况）选择适宜的抗凝药物。

解析：华法林是传统的抗凝药物，在房颤患者卒中预防方面具有确凿的临床证据。

新型口服抗凝剂中的阿哌沙班（主要证据是ARISTOTLE研究）与达比加群（主要证据是RE-LY试验）均被证实具有良好的疗效与安全性。

新型口服抗凝剂治疗剂量固定且无需常规监测凝血功能，代表着房颤抗凝的新趋势。

但目前推广应用此类药物的主要阻力是价格因素。

因此选择抗凝药物时需根据患者具体情况（包括经济承受能力）综合考虑。

3．非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班预防卒中复发是合理的。

解析：ROCKET AF研究证实利伐沙班可以安全有效的用于非瓣膜性房颤患者患者的卒中预防。

4．伴有阵发性、持续性或永久性房颤的缺血性卒中或TIA患者，启动华法林治疗后应将其INR控制在2.0-3.0。

解析：接受华法林治疗者，将INR控制在2.0-3.0（平均2.5）范围内，有助于以最小的出血风险为代价获取最为有效的预防血栓栓塞事件的效果。

2014年AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南中文版(完整版)2014-05-16 慢病防控平台2014年5月1日，美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）发布了2014年卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）二级预防指南,该指南是对2011年版本的进一步更新，全文在线发表于《Stroke》杂志。

与2011年卒中指南相比,2014年卒中指南的更新意见如下。

高血压1. 既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，若发病后数日血压持续≥140/90 mmHg，应启动降压治疗（Ⅰ类，B级证据）；对于血压<140/90 mmHg的患者，其降压获益并不明确（Ⅱb类，C级证据）。

2. 既往存在高血压并接受降压治疗的缺血性卒中和TIA患者，为预防卒中复发和其他血管事件，应在数日后恢复降压治疗（Ⅰ类，A级证据）。

3. 卒中或TIA患者的降压目标值尚不明确，应根据患者具体情况确定。

一般认为应将血压控制在140/90 mmHg（Ⅱa类，B级证据）。

近期发生腔隙性卒中的患者，收缩压控制在130 mmHg可能是合理的（Ⅱb类，B级证据）。

血脂异常1. 在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA患者中，若LDL-C≥100 mg/dL、有或无其他临床ASCVD证据，推荐接受高强度他汀治疗减少卒中和心血管事件（Ⅰ类；B级证据）。

2. 在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA患者中，若LDL-C＜100 mg/dL、无其他临床ASCVD证据，推荐接受高强度他汀治疗减少卒中和心血管事件（Ⅰ类；C级证据）。

3. 缺血性卒中或TIA伴有其他ASCVD患者，需根据2013年ACC/AHA血脂指南，采用其他方式干预，包括生活方式改变、饮食指南和用药建议（Ⅰ类；A级证据）。

糖代谢紊乱TIA或缺血性卒中后，所有患者可能应通过快速血糖检测、糖化血红蛋白（HbA1c）或口服葡萄糖耐量试验进行糖尿病筛查。

由于急性疾病可能暂时扰乱血糖检测，因此，应根据临床判断和认知选择检测方法和时机。

CHA2DS2-VASc评分 对CHADS2评分为1分的患者进一步划分
• 该研究分析纳入4670例AVERROES、ACTIVE-W、ACTIVE-A研究中阿司匹林单药或阿司匹林联 合氯吡格雷且CHADS2评分为1的患者
• CHADS2评分为1的患者中，仅26%的患者CHA2DS2-VASc评分为1 • CHA2DS2-VASc评分系统纳入的额外风险因素明显增加卒中和非CNS全身性栓塞风险
✓ 2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南取代2006 ACC/AHA/ESC房颤管理指南，其次对2011 ACCF/AHA/HRS房颤管理指南进行更新
✓ 2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南对卒中风险 评估、何时使用阿司匹林、NOACs及导管消融 等问题进行了更详细的描述
January CT，et al.J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2.
字母
临床特点
H 高血压 A 肝、肾功能异常(各1分) S 卒中史 B 出血史 L INR值波动 E 老年(如年龄＞65岁) D 药物或嗜酒(各1分)
积分≥3分为高危患者
计分
1 1或2
1 1 1 1 1或2 最高值9分
• 评分为0~2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时 提示患者出血风险增高
2014 AHA ACC HRS 房颤管理指南解读
近年来，房颤管理指南不断更新
✓ 2012 ESC心房颤动指南 ✓ 2012 美国胸科医师协会ACCP-9指南 ✓ 2012 英国NICE心房颤动指南 ✓ 2012 加拿大心房颤动指南 ✓ 2012 心房颤动导管和外科消融专家共识 ✓ 2012 房颤抗凝治疗中国专家共识 ✓ 2013 EHRA非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂临床实践指南

1、房颤分类及定义
5、房颤的心率控制
2、房颤血栓风险评估
6、房颤的心律控制
3、房颤抗凝药物选择
7、房颤导管消融推荐
4、非药物脑卒中预防
8、房颤的特殊情况
1、房颤的分类与定义
阵发性 持续性 长程持续性 永久性
自然的持续时间少于7天
持续时间超过7天
持续时间超过12月
房颤已为患者及医师接受，不再考虑节律控 制策略的类型；一旦决定采取节律控制策略 则将重新定义为长程持续性房颤
5、房颤的心率控制
2、房颤血栓风险评估
6、房颤的心律控制
3、房颤抗凝药物选择
7、房颤导管消融推荐
4、非药物脑卒中预防
8、房颤的特殊情况
CHA2DS2-VASc取代CHADS2
CHA2DS2-VASc评分 积1分
充血性心力衰竭（CHF） 高血压
糖尿病
血管病变
MI、周围血管病和动脉斑块
1、房颤分类及定义
5、房颤的心率控制
2、房颤血栓风险评估
6、房颤的心律控制
3、房颤抗凝药物选择
7、房颤导管消融推荐
4、非药物脑卒中预防
8、房颤的特殊情况
房颤新指南主要内容及亮点
1、房颤分类及定义
5、房颤的心率控制
2、房颤血栓风险评估
6、房颤的心律控制
3、房颤抗凝药物选择
7、房颤导管消融推荐
4、非药物脑卒中预防
房颤新指南主要内容及亮点
1、房颤分类及定义
5、房颤的心率控制
2、房颤血栓风险评估
6、房颤的心律控制
3、房颤抗凝药物选择
7、房颤导管消融推荐
4、非药物脑卒中预防
8、房颤的特殊情况

作者单位：首都医科大学宣武医院神经内科，北京100053电子信箱：wjxr@yahoo．com 指南与共识2014《AHA和ASH女性卒中预防指南》解读武剑，冯娟DO I：10．7504/nk2014070203中图分类号：Ｒ5文献标志码：A摘要：2014－02－06，Stroke在线发表了美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）制定的首部女性卒中预防指南（简称指南）。

指南通过文献荟萃分析，综述了女性独有（如生育方面的因素）或较男性更常见（包括先兆性偏头痛、肥胖、代谢综合征和心房颤动）的卒中危险因素。

指南最后提出建立一项专为女性设计的卒中风险评分以更准确反映女性一生的卒中风险程度并填补目前已有评分的空白。

关键词：心房颤动；激素替代治疗；绝经；代谢综合征X；子痫前期；子痫；两性差异；卒中Interpretation of the guideline on prevention of female stroke by AHA/ASH2014．WU Jian，FENG Juan．Depart-ment of Neurology，Xuanwu Hospital of Capital Medical University，Beijing100053，ChinaCorresponding author：WU Jian，E-mail：wjxr@yahoo．comSummary：The new guideline from the American Heart Association/American Stroke Association focusing on stroke preven-tion specifically in women was published online in the Stroke on April6，2014.This guideline zeroes in on the risk factors u-nique to women，e．g．，reproductive factors and those more common in women，including migraine with aura，obesity，meta-bolic syndrome and atrial fibrillation．To more accurately reflect the risk of stroke in women across the lifespan，as well as the clear gaps in current risk scores，a female-specific stroke risk score is warranted．Keywords：atrial fibrillation；hormone replacement therapy；menopause；metabolic syndrome X；preeclampsia；eclampsia；sex differences；stroke武剑，主任医师、教授、博士研究生导师。

2014 AHA/ASA卒中一级预防指南（询证建议翻译）一、首次卒中风险的评估（建议）使用卒中风险评估工具（如 AHA/ACC CV 风险计算工具），是合理的；因为这些工具有助于鉴定能够从治疗性干预手段中获益的患者，以及不能通过单一风险因素治疗的患者。

这些计算工具，能够提醒临床医生与患者可能存在的风险，但治疗决策的制定，需要考虑患者整体风险。

（推荐等级 IIa；证据等级 B）二、不可干预的风险因素（年龄、性别、低出生体重、种族、遗传因素）-- 建议1. 询问家族史，有助于识别卒中风险增高的患者；（推荐等级 IIa；证据等级 A ）2. 对于少见遗传病因的卒中患者，可以考虑推荐进行遗传咨询；（推荐等级IIb；证据等级 C ）3. Fabry 病可以考虑酶替代疗法，但其并未显示出降低卒中风险的作用，同时效果未知；（推荐等级 IIb；证据等级 C ）4. 超过 2 名 1 级亲属罹患蛛网膜下腔出血（SAH）或颅内动脉瘤的患者，进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查是合理的（推荐等级 IIb；证据等级 C ）5. 对于超过 1 名亲属罹患常染色体显性多囊肾病（AKDPD）伴 SAH，或超过 1 名亲属罹患 AKDPD 伴颅内动脉瘤的 AKDPD 患者，应该考虑进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查；（推荐等级 IIb；证据等级 C ）6. 对于颈部纤维肌性发育不良的患者，可以考虑进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查；（推荐等级 IIb；证据等级 C ）7. 当开始治疗时，应该考虑维生素K 拮抗剂的药理学剂量；（推荐等级IIb、证据等级 C ）8. 对于不超过 1 名亲属罹患 SAH 或颅内动脉瘤的患者，不建议进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查；（推荐等级 III；证据等级 C ）9. 对于常染色体显性遗传性多囊肾病或 Ehlers-Danlos IV 型突变携带者，不建议进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查；（推荐等级 III；证据等级 C ）10. 不建议为预防首次卒中，而对常规人群进行遗传学筛查；（推荐等级III；证据等级 C ）11. 当考虑使用他汀治疗时，不建议通过遗传学筛查肌病风险；（推荐等级III；证据等级 C ）三、详细记录的可以干预的风险因素（建议）（一）缺乏体育活动：1. 建议进行体育活动，因为它与卒中风险的降低相关；（推荐等级 I；证据等级 B ）2. 健康成人，每周至少应该进行3-4 次，每次至少持续 40 分钟的中等程度 / 高强度的有氧运动；（推荐等级 I；证据等级 B ）（二）血脂异常：1.2013 年“ACC/AHA 控制血液胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD) 风险指南”中提到，对于具有 10 年心血管事件风险的患者，除改变生活方式外，HMG 辅酶 A 还原酶抑制剂（他汀）类药物，被建议用于缺血性卒中的一级预防；（推荐等级 I；证据等级 A ）2. 对于高密度脂蛋白（HDL）胆固醇降低或脂蛋白（a）升高的患者，可以考虑烟酸治疗，但它对这些患者缺血性卒中的预防效果尚未明确。

缺血性卒中或TIA患者，如伴有睡眠呼吸暂停，可 新建议 以考虑持续气道正压通气（CPAP），因为有证据表 明这样可以改善结局（Ⅱb类建议；B级证据）。
第8页，共31页。
大动脉粥样硬化的治疗
部分
2014版新建议
与2011版的不同
颈动脉病 有症状的患者，如果非侵入影像显示颈内动脉管径 建议等级从Ⅰ类 减少>70%，或导管影像或侵入性影像加其他佐证显 改 为 Ⅱ a 类 ， 依 示管径减少>50%，且预期围术期卒中或死亡发生率 据荟萃分析和比 ＜6％，血管内介入的并发症风险达到平均水平或更 较试验的结果。 低，CAS可以作为CEA的替代方法。（Ⅱa类建议；B 级证据）。
部分
2014版新建议
与2011版的不同
颈动脉病 上述条件下的CAS和CEA 应当由治疗症状性患者时围 建 议 等 级 从 Ⅱ a 术期卒中或死亡发生率<6％的操作者完成。这与比 类改为Ⅰ类 较CEA和内科治疗的临床试验以及更近期的一些观察 性研究相似。（Ⅰ类建议；脉双功能超 新建议 声随访（Ⅲ类建议；B级证据）。
与2011版的不同
颅内动脉 缺血性卒中或TIA患者，如果缘于颅内大动脉中度狭 新建议
粥样硬化 窄（50%–69%），因为药物治疗后卒中发生率低并
且血管内治疗固有的围手术期风险，不建议血管成
形术或支架植入术（Ⅲ类建议；B级证据）。
缺血性卒中或TIA患者，如果缘于颅内大动脉的严重 新建议 狭窄（70%-99%），不建议将Wingspan支架作为初 始治疗，即使患者发生卒中或TIA时正在服用一种抗 栓药（Ⅲ类建议；B级证据）。
如果患者接受了最佳药物治疗，仍有复发性或进展 新建议 性缺血症状，缘于同侧颈动脉远端狭窄或闭塞（无 法手术），或颈部中段的颈动脉闭塞，颅外/颅内 （EC/IC）分流的有用性可以探索。（Ⅱb类建议；C 级证据）。

2014AHA/ASA卒中二级预防指南关于血压管理的建议2014年5月1日AHA/ASA更新并颁布了卒中二级预防指南。

该指南对于卒中后患者的血压管理进行了重新论述。

本文对新指南的要点进行介绍并简要解读如下：1、既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，若发病后数日血压持续140/90mmHg，应启动降压药物治疗，若发病前患者已接受降压药物治疗，应在数日后恢复治疗。

解析：此建议明确了卒中后患者启动或恢复降压治疗的时机。

与既往指南相比，新指南对于卒中后患者的降压治疗做了更为积极的推荐。

积极合理的降压治疗对于降低卒中复发风险至关重要。

我国是卒中大国，我国高血压患者中卒中的发生率显著高于欧美国家，因此加强血压管理对于降低我国患者的卒中复发风险具有更为重要的意义。

2、卒中或TIA患者的降压治疗目标值尚不明确，应根据患者具体情况确定。

一般认为应将其血压控制在140/90mmHg。

近期发生腔隙性脑梗死的患者，将收缩压控制在130mmHg可能是合理的。

解析：新指南明确建议将卒中后患者血压控制在140/90mmHg，其意义同前。

新指南认为可以考虑将近期发生腔隙性脑梗死者的收缩压控制在130mmHg，其主要依据是不久前结束的SPS3研究。

该研究共纳入3020例腔隙性脑梗患者，分为两组进行降压治疗，收缩压目标值分别为130 mmHg或130-149mmHg。

随访3.7年后两组卒中发生率分别为2.3%年、2.8%年（p=0.08）。

两组对降压治疗均耐受良好。

强化降压组卒中复发率虽有降低趋势但无统计学显著性。

从复合终点来看该研究中严格降压组获益并不明确。

为了不明确的获益去为患者进行激进的降压治疗，我认为此做法值得商榷。

既往包括PROFESS、ACCORD、INVEST、SCAST在内的众多研究业已证实血压水平与卒中复发之间存在J型曲线，血压过高和过低均使卒中发生风险增高，适度降压更有利于预防缺血性卒中复发。

在未获得更多证据之前，对于腔隙性脑梗死患者，将血压目标值控制在140mmHg以下更为合理。

第十六页，共31页。
2014 AHA/ACC/HRS 指南： 房颤复律的抗凝治疗
推荐意见 房颤或心房扑动≥48h或持续时间不明，在心脏复律前3周和后4周使用华法林进行抗凝
推荐级别 证据水平
I
B
房颤或心房扑动≥48h或持续时间不明且需要直接心脏复律，尽快进行抗凝并持续至少4周
I
C
房颤或心房扑动<48h且具有高卒中风险，推荐在心脏复律前或复律后，立刻静脉注射肝素或
I
C
RVR
房颤合并ACS且CHA2DS2-VASc≥2的患者，推荐使用华法林进行抗凝治疗，除非有禁忌证
I
C
房颤合并ACS且具有严重LV功能障碍和HF或血流动力学不稳定的患者，推荐碘胺酮或地高辛
IIb
C
房颤合并ACS患者在没有明显的HF或血液动力学不稳定时，推荐使用非二氢吡啶类钙通道 拮抗剂 以降低RVR
Eur Heart J. 2010 Oct;31(19):2369-429.
January CT，et al.J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2.
第二页，共31页。
血栓栓塞风险评估及处理
第三页，共31页。
血栓栓塞风险及处理
I
C
LMWH，或使用Xa因子或直接凝血酶抑制剂，并进行长期抗凝
房颤消融患者的长期抗凝，需基于血栓风险
I
C
房颤或心房扑动≥48h或持续时间不明且在前3周未抗凝，推荐在心脏复律前进行TEE(食道超声心
动图)，然后若确定无左心房血栓则进行复律，若在TEE前已实现抗凝，则在心脏 复律后维持抗
IIa
B
凝至少4周

H 高血压
A 肝、肾功能异常（各1分）
S 卒中史
B 出血史
L INR值波动
E 老年（如年龄＞65岁）
D 药物或嗜酒（各1分）
计分 1
1或2 1 1 1 1
1或2 最高值9分
积分≥3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查 积分0-2分，出血低风险
HAS-BLED 评分用于出血风险的评估时， 应避免将出血危险因素等同于抗凝治疗的禁忌 证。虽然指南认可了该类评分系统的潜在工具 的地位，但同时也指出不能仅依靠这些评分就 将患者排除在抗凝治疗之外。出血高危人群往 往也是栓塞高危人群，抗凝治疗对多数患者仍 增加净获益。
达比加群不得应用于机械瓣置换的患者
根据最新的RE-ALIGN研究的结果，达比加群 不得用于机械瓣置换的患者。RE-ALIGN研究 人选252例主动脉瓣及或二尖瓣机械瓣换瓣术 后患者，随机比较达比加群与华法林的有效性 和安全性，结果达比加群组栓塞及出血均高于 对照组，提前停止研究。
分析其原因，可能与术后早期情况复杂，包 括炎症激活、血小板激活、组织因子的大量产 生导致凝血机制复杂有关，还可能与合并用药、 药物吸收和肝肾功能诸多因素影响抗凝效果等 有关。
凝，国际标准化比值（INR）的靶目标强度 （2.0-3.0或2.5-3.5）应该依据人工瓣膜的
I
B
类型和部位确定
既往卒中、短暂脑缺血发作（TIA）或CHA2DS2-VASc 评分≥2的非瓣膜病房颤患者，推荐口服抗凝剂，选择药 物包括：
华法林（INR2.0-3.0）
I
A
达比加群酯
I
B
利伐沙班
I
B
阿哌沙班
➢ 在实施经皮冠状动脉介入治疗的患者，虽然介绍 了术前不停抗凝药的做法，但仍然建议停用抗凝 药，以减轻穿刺部位出血的风险（Ⅱb 类建议）。

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h
高血压
6、特定药物和目标值的选择应当个体化。根据药理特性、 作用机制、考虑每个患者的特点，可能需要服用某些特 定药物（如，颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心 脏病和糖尿病）（Ⅱa类，B级证据）。
卒中患者往往同时存在其他疾病与危险因素。虽然预防卒中复发是重 中之重，但须统筹兼顾其他疾患，全面评估各类药物的作用特点以及患者 的具体情况，制定适宜的方案。
h
Page 8
h
高血压
5、能获得推荐的血压下降水平的最佳药物配方尚不确定， 因为药物间的直接比较很有限。现有的数据提示利尿剂 以及利尿剂与ACEI合用是有用的（Ⅰ类，A级证据）。
现有证据已充分论证了噻嗪类利尿剂的有效性与安全性（以我国人群 为基础的PATS研究表明，与安慰剂相比，应用吲达帕胺控制血压可使卒中 复发的相对风险降低30%）。在我国，将利尿剂作为初始降压药物者甚少， 今后我们应加强对噻嗪类利尿剂以及以噻嗪类利尿剂为基础的联合治疗方 案与固定复方制剂的宣传。
该建议与《2013 ACC/AHA 胆固醇治疗指南》一致。
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血脂异常
强化降低胆固醇水平卒中预防研究(SPARCL)仍然是血脂调控方 面最重要的证据来源。SPARCL 的事后分析提示LDL-C 降至 <70mg/dL 使卒中风险降低28%，LDL-C 降幅≥50%卒中风险降 低了35%。由于该分析为探索性亚组分析，这些结果仅能提示带来 更多获益的LDL-C 水平（而非把目标水平）。
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高血压
2、既往存在高血压并接受降压治疗的缺血性卒中和TIA 患者，为预防卒中复发和其他血管事件，应在数日后恢 复降压治疗（Ⅰ类，A级证据）。
此建议明确了卒中后患者恢复降压治疗的时机。高血压继续治疗是针 对经过治疗的此类高血压患者,目的是预防脑卒中复发和其他血管性事件。

2014AHA/ASA卒中/TIA预防指南
神经内科
2014年5月1日
美国心脏学会/美
国卒中学会 （AHA/ASA） 在《卒中》杂志联 合在线发布
《卒中/TIA预防指
南》
更新要点
糖尿病/肥胖患者的脑卒中 TIA风险筛查 睡眠呼吸暂停筛查 地中海饮食的营养评估与建议 房颤伴不明原因卒中患者长期监测 特殊人群应用新型口服抗凝剂 主动脉弓粥样硬化/糖尿病前期的卒中促发作用
内启动口服抗凝治疗（Ⅱa，B/新建议）
对于大面积脑梗死、早期影像提示出血性转化、血压控制
不佳或出血倾向等高危出血转化患者，口服抗凝治疗可延 至发病14 d后（Ⅱa，B/新建议）
应用WATCHMAN装置行左心耳封闭的临床疗效尚未确定
（Ⅱb，B/新建议）
心肌梗死和血栓
缺血性卒中/TIA伴急性前壁ST段抬高型心肌梗死患者，如经超
临床疗效尚未确定（Ⅱb，C/新建议）
对于主要颅内动脉重度狭窄（70%~99%）所致缺血性卒中/TIA，
予阿司匹林和氯吡格雷治疗后症状进行性进展患者，单独动脉成 形术或置入非wingapan支架的临床疗效尚未确定（Ⅱb，C/新建议）
心房颤动
不建议所有缺血性卒中/TIA患者接受抗凝（华法林或新
声心动图或其他影像学检查明确前壁心尖部无运动/反向运动
但无左心室附壁血栓形成，可予维生素K拮抗剂治疗3个月，使
INR达标至2.5（Ⅱb，C/新建议）
缺血性卒中/TIA伴急性心肌梗死患者，如存在左心室附壁血栓
形成、前壁/心尖部室壁运动异常、左心室射血分数<40%，因 非出血不良事件而不能耐受维生素K拮抗剂时，可考虑予低分 子肝素、达比加群酯、利伐沙班或阿哌沙班治疗3个月替代维 生素K拮抗剂，用于预防卒中/TIA复发（Ⅱb，C/新建议）

解读2014年AAN房颤新指南带来抗凝治疗新思路作者：Sue Hughes日期：2014-2-24Neurology于2014年2月25日发表了一篇有关房颤患者中风预防的指南。

该指南由美国神经病学学会（AAN）起草，以临床判断为重点，阐述了非瓣膜性心房颤动（NVAF）患者群体中风预防方案。

近期，Medscape Medical News采访了该指南的首席编者，美国纽约州锡拉丘兹市纽约州立大学Culebras教授。

以下为Culebras教授对该指南的一些看法和建议。

"与其他的AF指南相比，新指南在口服抗凝药方面的推荐程度略有降低。

虽然我们在指南中也鼓励临床使用口福抗凝药物，但是我们建议临床医生在用药前有一个合理的临床判断，因此，我们更倾向于新指南的B级方案（下文述及）。

确切的说，新指南的定位是临床建议，而不是强制命令。

"新指南对多年来老年人抗凝治疗的共识进行了挑战。

新指南指出，对于易于摔倒或有痴呆症状的老年人，抗凝治疗是可以考虑的方案。

针对上述的指南变动，Culebras教授认为这是对以往其他指南的一次"更为简洁且更为新颖"的改动。

而且，虽然该指南是以临床神经学家的角度来撰写的，但其中的很多内容可以为心脏病学家、内科医师、初级保健医生及护士提供有价值的信息。

"我们综合了各个相关领域的临床试验研究数据，在此基础上完成了新指南。

我们的指南材料来源并没有局限于阐述观点类的文章或综述类的文章。

"不同患者的推荐方案新指南在有关抗血栓药物治疗方面做了以下几方面的推荐：B级方案：1.对于NVAF患者，指南建议在使用抗血栓药物治疗之前，临床医生必须权衡正反两个方面的得失—即该治疗预防患者中风发生的收益，以及该治疗引起患者大出血的潜在可能性损害，取舍的关键在于临床医生的判断。

2.对于有短暂性心脏病发作或中风发作史的NVAF患者，指南推荐将抗凝药物作为常规治疗药物。

2014 AHA/ASA卒中一级预防指南图表解
医脉通综合2014-12-30
2014年10月28日，美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）卒中一级预防指南发布。

医脉通小编将推荐内容进行了编译整理，与大家共享。

指南更新的目的是为以前没有卒中或短暂性脑缺血发作个体预防卒中提供全面和及时的循证推荐。

循证推荐包括控制危险因素，介入治疗动脉粥样硬化疾病，抗血栓疗法预防血栓形成和血栓栓塞性卒中。

为其他各种具体情况预防卒中提供进一步的推荐，包括镰状细胞病和卵圆孔未闭。

点击进入下载页面>>>2014 AHA/ASA卒中一级预防指南。

AHA心房颤动指南总结1，流行病学合并症比例：高血压，缺血性心脏病，高脂血症，心衰2，分类阵发性房颤：突发突止，或者发作持续小于7d持续性房颤：发作持续超过7d长期持续性房颤：发作持续超过1y永久性房颤：无法复律或者经医患协调不再转复的房颤非瓣膜性房颤：无风心二狭，机械瓣或生物瓣膜，及二尖瓣修复说明：射频消融对于阵发性房颤效果好于持续性房颤。

房扑：1型：又叫典型房扑，峡部依赖性房扑，扑动波频率240-340bpm，分为逆时针和顺时针型，两者表现为V1导联和下壁导联锯齿波的方向相反2型：不典型房扑，频率大于340bpm，锯齿波极性不符合典型房扑的标准说明：区别点在于房率和VI与下壁导联锯齿波极性是否相反3，产生维持机制和病理生理特点产生机制包括传导障碍引起的折返和自律细胞的自律性升高，除肺静脉外其他触发点包括房间隔，左房后壁，脊韧带，冠状窦，静脉窦等。

维持机制包括rapid focal firing和re-entry。

植物神经也参与。

病理生理机制包括房性心动过速造成的心房重构，炎症，RASS系统等。

4，临床评估病史，体格检查，实验室检查（必要时BNP）器械检查（ECG,心超，TEE，心电监测）5，治疗1）抗凝治疗：瓣膜性房颤比非瓣膜性房颤卒中风险高。

瓣膜性都需抗凝，药物为华法林。

非瓣膜性房颤CHA2DS2-VASc≥2需抗凝。

药物：华法林（INR2-3，开始每周监测，后每月监测），达比加群（推荐150mgbid，肾功能受损时减量，效果不劣与华法林，出血风险可能较小），利伐沙班（X因子抑制剂使用前需要评估肾功能，20mgQD），阿哌沙班（2.5mgBID）。

（I 类推荐）。

华法林停用可用UFH，LMWH作为桥接治疗。

非瓣膜性房颤CHA2DS2-VASc=0可不用抗凝（IIa），而=1时无明确证据。

达比加群，利伐沙班不推荐用于终末期肾病或者透析治疗者，因缺乏证据。

达比加群不用于机械瓣。

评估工具（卒中风险评估：CHA2DES2VASC,CHADES2;出血评估：HAS-BLED,HEMORR2HAGES，ATRIA，出血评估暂不用于推荐）推荐见附图。