《张仲景方证化裁全解》之桂枝附子汤加减讲师：徐朋吉大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。
主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。
下面我们具体分析下。
【桂枝附子汤】桂枝（四两40克）附子（炮，去皮，破，三枚30）生姜（切，三两30克）大枣（擘，十二枚20克）甘草（炙，二两20克）上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
下面我们具体分析下。
刘志杰方证解析法三才解析法阳性药：附子（热苦辛）3桂枝（温辛甘）4生姜（大温辛）3平性药：甘草（平甘滋）2大枣（平甘滋）2阴性药：无从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。
若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
（宋174）《补遗》伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。
这里是告诉你不要局限了。
）不渴，说明没有里热。
本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
应该会有四肢逆冷的表现。
病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
治疗呢用桂枝附子汤。
刘志杰方证解析法四象解析法君药：附子（热苦辛）3臣药：桂枝（温辛甘）3生姜（大温辛）3佐药：甘草（平甘滋）2大枣（平甘滋）2使药：无这里用附子为君药，附子热苦辛《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
臣药桂枝温辛甘滋《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
功能轻宣，入表而透达发散。
专主在表的风邪。
可以宣散温通，入于上焦和体表。
因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
生姜温辛《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。
久服去臭气，通神明。
生姜解表，祛寒湿化水饮。
佐药：炙甘草平甘滋《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
大枣平甘滋心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
养胃气滋津液。
使药：无我们汇总一下：六纲：少阴病五证：凉滞证常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子去桂加白术汤】白术（四两40克）附子（炮，去皮，破，三枚30）生姜（切，三两30克）大枣（擘，十二枚20克）甘草（炙，二两20克）上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。
此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。
这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
治疗呢用去桂加白术汤。
我们分析一下刘志杰方证解析法三才解析法阳性药：附子（热苦辛）3白术（温辛甘滋微苦）4生姜（大温辛）3平性药：甘草（平甘滋）2大枣（平甘滋）2阴性药：无四象解析法君药：附子（热苦辛）3臣药：白术（温辛甘滋微苦）3生姜（大温辛）3佐药：甘草（平甘滋）2大枣（平甘滋）2使药：无这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。
通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。
因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。
加白术化水饮为津液，一举两得。
药症：白术温辛甘滋微苦《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。
久服轻身延年不饥。
能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。
能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。
助胃肠消化，积滞就会排出了。
其他药症不再重复。
我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。
此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
白术不会有这个显著反应。
这个反应，主要还是附子造成的。
白术只能是加强这个反应。
病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。
这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
我们总结一下：去桂加白术汤六纲：少阴太阴合病五证：寒饮证常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子加白术汤】桂枝（四两40克）白术（四两40克）附子（炮，去皮，破，三枚30）生姜（切，三两30克）大枣（擘，十二枚20克）甘草（炙，二两20克）本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
刘志杰方证解析法三才解析法阳性药：附子（热苦辛）3桂枝（温辛甘）4白术（温辛甘滋微苦）4生姜（大温辛）3平性药：甘草（平甘滋）2大枣（平甘滋）2阴性药：无刘志杰方证解析法四象解析法君药：附子（热苦辛）3臣药：桂枝（温辛甘）4白术（温辛甘滋微苦）3生姜（大温辛）3佐药：甘草（平甘滋）2大枣（平甘滋）2使药：无我们看白术的药症，白术温辛甘滋微苦《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。
久服轻身延年不饥。
白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。
桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
下面讲一则医案。
1.搜集全部症状和舌脉体征刘某，男，65岁。
初诊初诊时间：2016年5月25日主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。
严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。
以往做CT示颈椎病变。
患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。
吃饭可，大便稀，一日一次。
无身懒及乏力感。
舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。
舌下络脉细暗。
脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
2、辨六纲，求病位和病理病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。
病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
六纲：少阴病为主，太阴病为次3、定五证，求寒热轻重五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证4、明病本，求病理产物四本：气滞为主、痰饮为次。
（津亏明显）5知类方，确定选方范畴青龙类方。
6、抓主症，求君药后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。
附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。
这里患者颈部发皱也是一种拘挛。
这里用附子正合适。
7、立兼症，求臣药桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。
表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。
对桂枝的药症要深入理解。
对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。
痛的明显可以加用细辛、羌活之类。
如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。
久服去臭气，通神明。
加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
8、固中气，求佐药炙甘草、大枣养胃气，补津液。
9、夹杂症，求使药患者无热象表现，不用使药。
10、遴选对治方，求方证基本相应桂枝附子汤。
11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。
久服轻身。
防风补津液，又去风寒邪气。
12、确定处方，完成辨治。
处方：桂枝60克生附子10克生姜30克防风40克大枣30克炙甘草30克用法：一日一剂，2剂水煎服二诊：2016年6月2日患者因故晚了几天服药，现刚服完药。
颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。
吃饭后，胃一阵痛，很快好转。
右脉细弱，左脉沉细弱。
舌淡红苔薄白。
上药继服。
2剂。
三诊：2016年6月8日颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。
大便偏稀。
吃饭后未出现胃痛。
右脉细弱，左脉沉细弱。
舌淡红苔薄白。
中间有少许裂纹。
原方加量。
处方：桂枝80克生附子15克生姜45克防风45克大枣45克炙甘草45克用法：一日一剂，3剂，水煎服。
四诊：2016年6月13日颈部发皱明显好转，见风亦不明显。
颈部有轻微发凉感。
大便偏稀，一日一次。
脉沉细弱。
舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
处方：桂枝90克生附子15克生姜45克防风45克大枣45克炙甘草45克用法：一日一剂，3剂水煎服。
患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
