知情同意书汇总
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第四部分
各
种
知
情
同
意
书
首都医科大学附属
北 京 朝 阳 医 院
病案号：
姓 名 性别 年龄 科 别
主要诊断
输血指征
输血前
检 测 ALT HbeAg Anti-HCV
HbsAg Anti-HBe Anti-HIV
Anti-HBs Anti-HBC 梅毒
拟定
输血方式 异体输血□ 自体输血□ 异体+自体输血□
尊敬的患者：
在您接受输血治疗前，您的医生将有义务和责任向您明确说明有关输血治疗中可能出现的风险性。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。输血治疗包括输用全血、成分血。
输血治疗中客观存在一定程度的风险性，在输血中及输血后可因此产生的一些情况如：
1、发热反应 5、感染巨细胞病毒及EB病毒
2、过敏反应 6、感染疟疾
3、感染病毒性肝炎 7、其它
4、感染艾滋病、梅毒
患者 因 ，需接受输血治疗。经医生告知，我院为患者提供的血源虽经供血机构按国家规定采用合格试剂进行严格检测，但受当前科技水平的限制，仍难以避免因输血所致各种传播疾病或不良反应发生。
□急诊抢救输血前已抽取Hiv、梅毒、乙肝八项、GPT血样。
以上各项内容已全面了解，兹同意贵院施行必要的输血治疗。并望医师及相关人员恪尽职守，若在输血治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵院的必要处置。
同意输血治疗签字：
患者签字： ， 家属签字：
家属与患者关系： ， 家属联系方式：
家属地址：
签字时间： 20 年 月 日 时
不同意输血治疗签字：
患者签字： ， 家属签字：
家属与患者关系： ， 家属联系方式：
家属地址：
不同意签字时间： 20 年 月 日 时
医师签字： 签字时间： 20 年 月 日 时
输 血 治 疗 知 情 同 意 书
MR—301
输血治疗同意书
科别： 姓 名 性别 年龄 床号 病案号
主要诊断
其它诊断
本人因患 疾病，在治疗过程中需要接受输血治疗。
一、经医生告知，所输血液虽经供血机构按照国家规定采用合格试剂进行严格检验，但受目前医学技术水平所限，难以避免因输血引起的各种病毒感染和其他不良反应，对此本人及家属表示理解。鉴于治疗需要，本人（家属）同意接受输血治疗。
二、为了减少和避免输入异体血引起的各种病毒感染和免疫反应，本人（家属）愿意接受自体采血输血及手术中自体血回输方法，并对由于目前医学技术水平所限引起的不良反应表示理解。
三、患者和家属可选择以下血源方式：
A. □异体血： ○ 家属亲友互助； ○ 社会（血库）。
B. □自体血： ○ 术前自体采血； ○ 术中失血回收。
C. □异体血+自体血。
（在选中项目左边的□或○上打勾√）
患者签字：
家属签字： 与患者关系：
医生签字： 年 月 日
备
注
首都医科大学附属
北 京 朝 阳 医 院
MR—302
北 京 市 卫 生 局
京卫医字[1998]50号
临床医师对在治疗过程中需接受输血治疗的患者或患者家属，
必须先以告知的形式向他们说明输血治疗的必要性及输血后发生难
以避免的各种病毒感染和其他不良反应的可能，征得患者和家属理
解和同意后，医患双方填写“同意书”。“同意书”作为医疗文书与
病历一同保存。对需急诊抢救的患者，亦应在病情允许情况下填写
“同意书”。患者因意识丧失或其他原因不能签字或未成年患者可由
家属代签外，均应由本人签字。
一九九八年七月八日
MR—302
首都医科大学附属
北 京 朝 阳 医 院
患者姓名 性别 年龄
病案号 床号
术前诊断： CT号
拟行手术及目的： MR号
手术可能发生的情况：
1．麻醉意外，造影剂或其他药物过敏，心、肺、肾等全身系统合并症，严重者出现脏器功能衰竭。
2．穿刺部位血肿、导管途经血管损伤造成夹层动脉瘤、血管破裂出血；腹膜后血肿可以致休克，
颈部血肿，气管痉挛移位导致窒息。
3．导管、导丝断裂、打结，被迫置于血管内，导致缺血、梗塞。
4．栓塞正常血管(包括弹簧圈、球囊或其它栓塞剂移入重要的正常血管，或进入危险吻合，造成过
度栓塞或误栓)。
5．血管内操作可以导致途经血管壁上的动脉硬化斑块及血栓栓子脱落；导管内形成的凝血块或栓
子脱落；导管内进入气体，进而进入血管。这些情况都可以造成脑或脊髓的梗塞和缺血。
6．术中、术后血管痉挛或出血；栓塞材料或药物引起的异物反应或毒性反应。
7．术中遇到其它难以预料的情况(包括心肌梗塞等等)，造成危险。
8．以上7种情况均可造成神经系统功能障碍(如瘫痪、失语，全盲、偏盲、感觉障碍，眩晕、脑
干功能衰竭)，严重时危及生命，导致死亡。
9．多次治疗不能治愈，术后复发。
10．术中因机器障碍或其他原因(如穿刺、插管困难等)终止治疗。
11．术后近期或远期出现与介入治疗有关的并发症(如毒性反应、缺血、出血、金属自溶等)。
12．术中必须应用的药物、材料及器械可能自费或部分自费。
13．如以上情况发生，患者及家属应按照规定交纳费用。
家属意见；以上情况经治医师都已经向我详细交代，我已经仔细阅读，并表示理解，我同意并坚决要求为( )做此项治疗。
家属签字 年 月 日
备注：
经治医师： 年 月 日
神经外科介入治疗签字书
MR—303
首都医科大学附属
北 京 朝 阳 医 院
病案号：
姓 名 性别 年龄 科别 床号
临床诊断
检查/治疗项目：尿流动力学检查
一、检查/治疗目的：
明确下尿路功能，鉴别下尿路排尿障碍原因
二、检查/治疗的适应症：
□ 良性前列腺增生症需要手术者；
□ 女性压力性尿失禁需要干预治疗者；
□ 怀疑患有神经原性膀胱疾病者；
□ 有明显下尿路排尿障碍但原因不明者；
□ 其它：
三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，
一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列某些情况：
1．尿频，尿急尿痛等尿路刺激症状； 2. 泌尿系统感染; 3. 检查后暂时排尿困难;
4. 检查失败 5. 其他
以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人的共同责任。 四、出现上述各种并发症的治疗对策：
此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。
上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症，我们可能来不及征求家属意见，需要紧急输血、深静脉置管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意和理解。 医师在做此项检查/治疗中将克尽职守。
五、检查治疗费用：
交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。尿动力学检查所用导管因各单位包销政策不同，部分导管为自费。
六、患者、家属意见：
（我的负责医生已经向我解释在检查/治疗过程中可能发生的不可预料的情况，使预期的治疗有所延伸或与检查/治疗前的描述有所不同。我认可并要求医生执行此操作，这在其专业判断下是必须的。此认可还延及检查/治疗过程中遇到的任何情况，包括检查/治疗开始及检查/治疗过程发现或发生的情况。）
我已充分了解和理解上述各项事宜，同意进行 检查/治疗。
患者签字： ，家属签字：
