临床医药实践２０１５年３月第２４卷第３期
［８］ 余海云，朱秋敏．咪康唑治疗妊娠期复发性阴道假丝 酵母菌病的疗效与安全性［Ｊ］．中华医院感染学杂 志，２０１４，２４（２）：３５８—３６０．
作者简介：施伟（１９７１一），女，山东省掖县人，硕士学位，副主任医师，主要从事妇产科临床工作。
文章编号：１６７１—８６３１（２０１５）０３—０１８９—０３
凶险性前置胎盘伴胎盘植入诊治探讨
刘 霞
（莲花县妇幼保健院，江西萍乡３３７１００） ・１８９・
收稿日期：２０１４—０９—０６ （本文编辑：张红）
摘要 目的：分析凶险性前置胎盘伴胎盘植入的临床特点，提高产前诊断率，减少产后出血和子宫切除风险。方 法：对ｌ８例凶险性前置胎盘（凶险性组）与２９６例普通型前置胎盘（普通型组）的病例进行回顾性分析。结果：凶险性 组与普通型组产前出血量比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），分娩方式差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。发生胎盘植 入时，产后出血量比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。子宫切除发生率比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论： 凶险性前置胎盘伴胎盘植入对孕产妇造成极大威胁，应努力做好产前诊断，提高危重症抢救水平，保障孕产妇安全。 关键词凶险性前置胎盘；胎盘植入；诊治 中图分类号：Ｒ７１４ 文献标识码：Ｂ
Ｔｈｅ ｓｔｕｄｙ ｏｆ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ａｂｏｕｔ ｄａｎｇｅｒｏｕｓ ｐｒｅｔａｇｅ ｐｌａｃｅｎｔａ ｍｅｒｇｉｎｇ ｐｌａｃｅｎｔａ ｉｍｐｌａｎｔ ＬＩＵ Ｘｉａ （Ｍａｔｅｒｎａｌ Ａｎｄ Ｃｈｉｌｄ Ｈｅａｌｔｈ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｌｉａｎｈｕａ，Ｐｉｎｇｘｉａｎｇ ３３７１００，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｉｍｐｒｏｖｅ ｔｈｅ ｐｒｅｎａｔａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｒａｔｅ ａｎｄ ｒｅｄｕｃｅ ｐｏｓｔｐａｒｔｕｍ ｂｌｅｅｄｉｎｇ ａｎｄ ｈｙｓｔｅｒｅｃｔｏｍｙ ｒｉｓｋ ｂｙ ａｎ— ａｌｙｚｉｎｇ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｆｅａｔｕｒｅｓ ｏｆ ｄａｎｇｅｒｏｕｓ ｐｒｅｔａｇｅ ｐｌａｃｅｎｔａ ｍｅｒｇｉｎｇ ｉｍｐｌａｎｔｓ ｔｈｅ ｐｌａｃｅｎｔａ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：１８ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｄａｎｇｅｒｏｕｓ ｐｌａ— ｃｅｎｔａ ｐｒｅｖｉａ ａｎｄ ２９６ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｎｏｒｍａｌ ｐｌａｃｅｎｔａ ｐｒｅｖｉａ ｗｅｒｅ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｔｈｅｒｅ ｗａｓ ｎｏ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｉｎ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ｖｏｌｕｍｅ ｂｅｔｗｅｅｎ ｄａｎｇｅｒｏｕｓ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ ｏｒｄｉｎａｒｙ ｔｙｐｅ ｇｒｏｕｐ（Ｐ＞０．０５）．Ｔｈｅｒｅ ｗａｓ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｔｙｐｅ ｏｆ ｄｅｌｉｖｅｒｙ（Ｐ＜０．０５）．Ｗｈｅｎ ｍｅｒｇｅｓ ｐｌａｃｅｎｔａ ｉｍｐｌａｎｔ ｉｎ ｔｈｅ ｅｖｅｎｔ ｏｆ ｐｌａｃｅｎｔａ ａｃｃｒｅｔａ ｐｏｓｔｐａｒｔｕｍ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ｖｏｌ— ｕｍｅ，ｔｈｅｒｅ ｗａｓ ａ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｉｎ ｍｅｔｅ ｏｆｆｌｏｏｄｉｎｇ（Ｐ＜０．０５）ａｎｄ ｈｙｓｔｅｒｅｃｔｏｍｙ ｒａｔｅ（尸＜０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｄａｎｇｅｒ— ＯＵＳ ｐｌａｃｅｎｔａ ｐｒｅｖｉａ ｗｉｔｈ ｐｌａｃｅｎｔａ ｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ ｈａｓ ａ ｇｒｅａｔ ｔｈｒｅａｔ ｔｏ ｐｒｅｇｎａｎｔ，ｐｒｅｎａｔａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ｒｅｓｃｕｅ ｌｅｖｅｌ ａｎｄ ｍａｔｅｒｎａｌ ｓａｆｅ— ｔｙ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｅｄ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ｄａｎｇｅｒｏｕｓ ｐｌａｃｅｎｔａ ｐｒｅｖｉａ；ｐｌａｃｅｎｔａ ｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ；ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ
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凶险性前置胎盘14例诊治分析
作者：韩慧
来源：《健康之路（医药研究）》2014年第07期
【摘要】 目的 探究凶险性前置胎盘患者的发病原因以及诊断分析。方法 以我院收治的14例凶险性前置胎盘患者为研究样本，深入探讨该病的发病原因、诊断以及治疗的方法措施。结果 所有收治入院的凶险性前置胎盘患者在入院治疗一个月左右均康复出院，但是早产儿的存活率不高，仅为46.7%。结论 在治疗凶险性前置胎盘患者时，要对患者实行动态监测，避免休克的发生；同时要加大计划生育的宣传力度，降低剖宫产率，同时要加强对早产儿的管理。
【关键词】凶险性前置胎盘诊断治疗
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2014）07-0060-011引言
凶险性前置胎盘指的是继发于剖宫产后覆盖子宫癫痕的前置性胎盘，由于其胎盘植入发生率高，其诊断和治疗有着一定的特殊性。近些年来伴随着剖宫产比率的上升，凶险性前置胎盘的发生率也逐渐上升，由于其术后可能会出现高胎盘植入率和产后大出血等危险症状，若不及时抢救，会直接导致死亡。医院必须注重此类患者的临床反应，本文以我院2010年1月—2013年7月收治入院的14例凶险性前置胎盘患者为研究对象，探究该类患者的发病原因以及诊治方案。
2资料与方法
2.1一般资料
本文以我院收治的14例凶险性前置胎盘患者为研究对象，年龄介于25岁和43岁之间，其平均年龄为（28.65±3.58）岁，在14例凶险性前置胎盘患者中有8例属于高龄产妇（≧35岁），这些患者的平均妊娠次数在（5.5±2.13)次，基本上在2~8次，其中有4例剖宫产次数至少两次以上；这14例患者中单胎13例，双胞胎1例。
2.2 临床表现
在以前有过剖宫产史的四例凶险性前置胎盘患者中，据临床表现显示，她们在孕周的第28周到32周，均出现无痛性阴道流血症状；以前无剖宫产史的患者从孕周的第32周开始，也出现了为期四周的阴道流血症状，这14例患者均出现了胎产式异常和不同程度的先露高浮。根据临床血液常规检查：血红蛋白含量80~90g/L的有两例，90~100g/L的有六例，大于100g/L的有六例。根据对患者进行的彩色多普勒超声显示，凶险性前置性胎盘位于子宫下侧并覆盖了子宫癫痕。
提问问题：
1.失血性休克的原则及抢救措施？
答：治疗休克的原则是改善微循环，防止器官血灌注不足。
失血性休克的抢救措施：1）平卧位，必要时采取头和躯干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°，以利于呼吸和下肢静脉回流同时保证脑灌注压力；保持呼吸道通畅，并可用鼻导管法或面罩法吸氧，必要时建立人工气道，呼吸机辅助通气；2）扩充血容量：不仅要补充已失去的血容量，还要补充因毛细血管床扩大引起的血容量相对不足，因此往往需要过量的补充，以确保心输出量。补液原则为：快速补液，先晶后胶，先快后慢、先盐后糖、见尿补钾。急诊配血及输血，以补充血容量。3）尽快恢复有效循环血量，对原发病灶作手术处理。即使有时病情尚未稳定，为避免延误抢救的时机，仍应在积极抗休克的同时进行针对病因的手术。4）血管活性药物的应用，包括缩血管药和扩血管药，以维持重要脏器的灌注。
2.凶险性前置胎盘的定义、诊断及处理？
答：凶险性前置胎盘是指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，胎盘附着于原子宫切口瘢痕处，并常伴有胎盘植入，是导致产前、产时及产后大出血的主要原因之一，出血凶险，常并发休克和弥漫性血管内凝血（DIC）等严重并发症。
诊断：凶险性前置胎盘可依据妊娠中、晚期出现无明显诱因、无痛性阴道流血、先露高浮和胎位异常等情况初步判断，结合影像学检查多能诊断，但伴有胎盘植入的患者分娩前诊断主要依靠临床高危因素结合彩色多普勒超声和/或MRI表现。其中，高危因素主要为有剖宫产史，但有宫腔操作史，如肌瘤剔除术或刮宫术史等的患者，当高度怀疑前置胎盘伴有胎盘植入的可能、临床上不能确定诊断时，应进一步行MRI检查。
处理：（一）期待治疗：主要是在保证孕产妇安全的前提下，尽量延长孕周，尽最大可能提高围产儿成活率。（二）终止妊娠1.终止妊娠的方式与时机：中央型前置胎盘或产前出血较多，以及具备其他剖宫产指征患者多选择剖宫产术。终止妊娠的时机：当患者出现明显的活动性出血时，不论孕周大小，都应立即终止妊娠。对不伴有产前出血的凶险性前置胎盘患者，均推荐在妊娠34~37周施行择期剖宫产术。2.、围手术期准备：建立凶险性前置胎盘患者处置路径，组成多学科团队，进行反复演练，由有经验的上级医师担任术者，同时配置麻醉科、新生儿科、泌尿外科和介入科等专科医师，是减少并发症的关键。建立静脉通道，准备抢救的设备和血源是保障严重产后出血患者安全的有效措施。术前做好充分的医患沟通，告知术中、术后可能出现的并发症，取得患者和家属的知情同意，是避免医疗纠纷的前提。3.手术方法：子宫切口原则上应尽量避开胎盘，以达到减少术中出血量、方便手术的目的。由于凶险性前置胎盘患者的胎盘附着于子宫瘢痕处，易发生胎盘植入累及膀胱，增加分离子宫膀胱腹膜反折困难，应避免不必要的膀胱损伤。对手术过程中发生产后出血的患者，行B-Lynch缝合、“8”字缝扎止血、宫腔填塞、子宫动脉或髂内动脉结扎或/和子宫动脉栓塞术等仍是临床上常用的方法。4.凶险性前置胎盘伴胎盘植入的处理：胎盘原位保留，主要适用于凶险性前置胎盘伴胎盘植入而无活动性出血、生命体征平稳以及有生育要求并愿意接受随访的患者。胎盘原位保留虽然可降低子宫切除率，减少红细胞输血量，但孕妇发生晚期产后出血、严重感染的概率增加。5.子宫切除：主要针对手术过程中严重产后出血、生命体征不平稳，或者保守治疗过程中晚期产后出血、感染，经治疗后效果不明显，危急患者生命者。切除出血灶是凶险性前置胎盘患者行全子宫或部分子宫切除的原则。
凶险性前置胎盘8例诊治体会
目的 探讨凶险性前置胎盘的临床特点及预防诊治策略。方法 对我院收治的8例凶险性前置胎盘患者临床资料进行回顾性分析。结果 ①凶险性前置胎盘，年龄≥35岁，流产次数≥3次，剖宫产次数≥2次的发病率明显增高；②凶险性前置胎盘是产科的急重症，是妊娠晚期出血的重要原因，也是孕产妇死亡的主要原因；③8例病例中抢救成功7例，产妇死亡1例。剖宫产8例，子宫切除4例。结论 ①做好产前检查、早预防、早诊断、早转诊，早治疗；②术前做好充分的准备，包括与家属的详细沟通，备好充足的血制品，制定相应的手术方案，保守治疗无效时，果断及时进行子宫全切术。以上两噗是凶险性前置胎盘抢救成功的关键，也是降低孕产妇死亡的重要措施。
标签：前置胎盘；胎盘植入；疤痛子宫；产后大出血
前置胎盘是妊娠晚期出血的重要原因，是產科急症、生症。凶险性前置胎盘又是前置胎盘中最为严重的一种，凶险性前置胎盘的定义是剖宫产术后再次妊娠发生的前置胎盘、且胎盘附着于原子宫疤痕部位者，常伴有胎盘植入。根据胎盘绒毛侵入子宫肌层的程度，可将胎盘植入分为3类：粘连性胎盘、植入性胎盘、穿透性胎盘。进些年来随着剖宫产率的上升，凶险性前置胎盘的发生率也明显的上升，常常导致产时产后不可预测的大出血，且不易控制，增加了产科急症、子宫切除的几率，严重威胁母儿的生命。本文以我院2005年～2013年收治的8例患者为研究对象，总结诊治体会，探讨预防诊治策略。
1 资料与方法
1.1一般资料 8例凶险性前置胎盘患者年龄26～42岁，平均年龄（33.7±8.5）岁，孕周37w1例。剖宫产8例，子宫切除4例，母死亡1例，死亡病例中1例是穿透性植入胎盘。8例患者均未进行系统产前检查。
1.2临床表现 5例孕中晚期无痛性阴道流血，有2例以孕晚期阴道大流血休克入院，1例孕40w无阴道流血，剖宫产术中发现凶险性前置胎盘。
2 结果
1例术中胎盘粘连植入，切除子宫后，术中失血性休克血源不足DIC死亡。
