凶险型前置胎盘的诊断及处理

16例凶险型前置胎盘的处理方略

产后出血仍然是目前产科主要的并发症及孕妇死亡的主要原因之一［1］。人们对胎盘早剥、前置胎盘（普通型），产后出血的认识都比较深刻，对凶险型前置胎盘的认识相对较浅，目前尚没有统一定论。但大多数学者认为凶险型前置胎盘是既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着原子宫疤痕部位者。近些年来随着剖宫产率的增加，凶险型前置胎盘的发生率也相应上升。我有幸到北非工作2年，这里没有实行计划生育，多次妊娠，多次剖宫产是很自然的现象。受其他国家生育观的影响，剖宫产率也有所上升，我把工作2年来所诊治的凶险型前置胎盘的病例做了统计，对16例患者的治疗作了总结。诊断依据病史、症状、超声诊断、磁共振成像综合分析。患者年龄26-42岁，孕周在28-37周间，根据既往剖宫产的次数。其治疗结局，（见下表）。

既往剖宫产次数终止妊娠方式 剖宫产

一次（例） 剖宫产

二次（例） 剖宫产

三次（例） 剖宫产

四次（例）

阴道分娩 1 0 0 0

剖宫产 3 3 4 1

剖宫产+子宫切除 1 1 2 0

所有患者经治疗后痊愈出院，其剖宫产率达到90%以上，子宫切

除率25%（比国内低，因保守治疗无效可再行子宫切除术）。

1.体会

1.1 术前评估：医务人员要认识该病对母儿的危险性，既往剖宫产的次数愈多，发生胎盘植入的几率越高，对母儿的威胁越大。下级医院在条件允许的情况下，尽可能将患者转入有条件的医院诊治，避免盲目剖宫产，择期手术优于急诊手术，即使病情危急需要急诊手术，也必须做到：

1.1.1 手术人员必须要胜任复杂性的子宫切除手术，必要时配合妇科医生上台手术。

1.1.2 麻醉科医师、新生儿科医师、护理部对患者进行会诊，做好相应的准备工作，如有介入科，也一并参与会诊。

1.1.3 联络员保持各项检查顺利畅通，保证充足的血源。

凶险型前置胎盘的急救护理

目的：通过强化对凶险型前置胎盘孕妇的急救护理，可以提高母婴存活率。方法：对2012年3月至2013年8月我院收治的10例凶险型前置胎盘患者的临床资料进行回顾性分析。结果母婴全部康复出院。讨论：护理人员在工作中，若能够及早发现凶险型前置胎盘的病情变化，强化急救技术，可降低母婴死亡率。

标签：凶险型前置胎盘；急救；护理

凶险型前置胎盘由Chatto-padhyay 等首先提出，其定义为：既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入[1]。近年随着剖宫产率的逐年增多，凶险型前置胎盘的发生率也逐年增加，为了更好地保证母婴安全，急救技术的提高就显得尤为重要。现将10例凶险型前置胎盘的急救护理总结如下：

1.数据与方法

1.1我院2012年3月～2013年8月共分娩3422例，其中发生凶险型前置胎盘10例，占分娩总数的0.29%。产妇年龄26～37岁，孕周35+4～40+6周，早产4例（40%），足月妊娠6例（60%）。产后出血3例（30%），胎盘植入1例（10%）。

1.2 凶险型前置胎盘的诊断标准：在孕28周后根据病史、经B型超声、阴道检查、剖宫产或经阴道产后确定胎盘附着部位异常者，方可判断。

2.急救护理

2.1密切观察病情变化，加强胎儿监测：

凶险型前置胎盘在期待疗法中应根据病情选择使用胎儿电子监护仪，监测胎心情况；同时教会孕妇自数胎动，每日固定时间早、中、晚各数1次，每次一小时，12 h胎动数不小于10次，表示胎儿宫内情况良好，如出现胎动过分频繁或减少，表示胎儿有宫内缺氧的可能，应立即通知医生，并积极配合处理。除了加强胎儿监测外，病情变化的观察更是关键，特别是阴道流血的量、颜色、性质，因为凶险型前置胎盘发生的时间及出血量很难预料。在孕妇入院后应同时做好各种术前准备，准备好抢救用品。一旦发生大出血，就立即手术。

2.2分秒必争，积极抢救，开放静脉通道纠正休克：

凶险型前置胎盘护理常规

Prepared on 22 November 2020

凶险型前置胎盘护理常规

凶险性前置胎盘：既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘位置附着于原手术疤痕部位，其胎盘粘连、植入发生率高，可引起致命性的大出血。

一、术前护理常规

1、执行产科一般护理常规。

2、置于抢救室，备齐抢救物品，包括输血用品及失血性休克的急救设施。

3、体位与活动：绝对卧床休息，取侧卧位，血止后可适当活动。协助做好生活护理。

4、饮食：鼓励进食高蛋白、高维生素、富含铁及粗纤维的食物预防便秘，尽力纠正贫血提高产妇对急性大量失血的耐受力。

5、病情观察：

（1）严密观察生命体征。

（2）观察有无阴道流血，记录出血时间、量；

6、专科护理

（1）保持外阴清洁，指导产妇勤换清洁卫生纸。必要时遵医嘱给予抗生素预防感染。

（2）观察产妇宫缩情况，必要时遵医嘱使用宫缩抑制剂如25%硫酸镁，盐酸利托君等；严禁做肛查或阴道检查，指导产妇避免刺激乳房及腹部，以免诱发宫缩。

7、根据产妇情况做好心理护理和健康指导，保守治疗期间向产妇及家属讲解疾病相关知识，提高认识程度，提2011年7月制定

2016年3月第三版修

高医嘱执行力。

8、大出血急救：予以吸氧、保暖、建立两路大静脉通道，汇报医生，以称重法及容积法正确估计出血量，测量各生命体征、尿量等。做好配血、输血及手术的各项准备工作，在班人员团结协作，争分夺秒，配合抢救。

二、术后护理常规

1、执行剖宫产术后护理常规。

2、病情观察：

(1)出血：观察腹部伤口有无渗血，并观察子宫收缩情况、宫底高度、阴道流血量、色，质、是否有凝血块，是否有组织排出，发现异常时及时汇报医生。

(2)胎盘植入原位保留者应密切观察阴道流血情况，监测血HCG，血常规及凝血功能情况，超声随访胎盘血流情况；促进子宫收缩。

ｌ１４０４　临床医药文献杂志　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａ１　Ｍｅｄｉｃａｌ　２０１６年第３卷第５７期　２０１６　ＶＯ１．３　Ｎｏ．５７　凶险型前置胎盘并胎盘植入的超声诊断价值　刘生贵　（内蒙古乌海市妇幼保健院，内蒙古乌海０１６０００）　【摘要】目的分析凶险型前置胎盘并胎盘植入的超声诊断价值。方法选取我院２０１５年７月￣２０１６年　７月采用超声诊断为凶险型前置胎盘并胎盘植入的患者３Ｏ例作为研究对象。结果与实际病理对比后，在　３０例患者当中，诊断准确为２８例，漏诊１例，误诊１例，准段准确率为９３．３％。讨论超声在凶险型前置胎盘　并胎盘植入诊断中具有极高的应用价值，可为临床后期治疗提供指导。　【关键词】凶险型；前置胎盘；胎盘植；超声诊断价值　【中图分类号】Ｒ４４５．１　【文献标识码】Ｂ　【文章编号】ＩＳＳＮ．２０９５．８２４２．２０１６．５７．１１４０４．０１　所谓的凶险型前置胎盘主要是指孕妇曾经具有剖宫产　史、当她们再次妊娠的时候胎盘在子宫切口部位瘢痕位置　附着且伴有胎盘植入的一种现象。若未能及时处理，将会　给母婴生命安全造成威胁。临床中主要采用超声的诊断方　法，检出率高，有利于降低产后出血以及子宫切除率，在　最大限度上保证疗效的同时为女性保留子宫【ｌＪ。现本文主要　分析超声诊断在凶险型前置胎盘并胎盘植入的诊断价值，　现报告如下。　１资料与方法　１．１一般资料　选取我院２０１５，７月～２０１６年７月采用超声诊断为凶险　型前置胎盘并胎盘植入的患者３０例作为研究对象。年龄　２２￣４１岁，平均（３５．３±１．２）岁。　纳入对象范围：１．愿意主动参加本次调查研究者，对于　本次活动情况始终具有知悉权；２．经我院确诊为凶险型前置　胎盘并胎盘植入孕妇患者。所有孕妇均有１～２次甚至以上　的剖宫产术史。排除对象范围：①不愿意参加本次调查活　动者：②精神障碍患者。两组基本资料对比分析，差异无　统计学意义（Ｐ＞０．０５）。　１．２方法　诊断设备主要采用美国ＧＥ公司的彩色超声诊断仪（Ｅ．　８），探头频率为３．５～５．０　ＭＨｚ．检查开展之前，叮嘱患者，　把膀胱充盈。检查过程中，观察胎盘的位置，并对宫颈内　口、胎盘下缘之间的距离进行测量。同时，仔细查看胎盘　内是否有实质内回声以及胎盘后方与子宫肌层有无回声。　此外，还需要对子宫前壁切口瘢痕处肌层的厚度进行测　量。最后，采用ＣＤＦＩ（彩色多普勒血流显像）对胎盘后方　血流信号进行观察，查看是否显示胎盘垂直进入子宫肌层　的血流信号　】。　１．３效果　诊断效果主要分为准确、漏诊、误诊。其中，诊断符　合率＝诊断准确率，详细记录各个诊断结果。　２结果　在３　０例患者当中，与实际病理对比，诊断准确为　２８６０，漏诊１例，误诊１例，准段准确率为９３．３％。超声显　示发现，胎盘主要在原剖宫产瘢痕位置附着，下缘部分　或完全覆盖宫颈内口，广泛胎盘实质内腔隙出现血流的　现象。此外，出现多个血池，且在胎盘回声暗区位置，　厚度大于１　ｃｍ，子宫肌层、宫颈组织与胎盘交接处模糊　不清　］。此外，孕妇子宫前壁原瘢痕位置肌层很薄（仅为　Ｏ．２～Ｏ．５　ｅｒａ），通过观察彩色多普勒血流显像可看到肌层内　血流丰富，并显示出胎盘垂直进入子宫肌层的血流信号。　３讨论　对于正常子宫来说，其发生胎盘植入率为０．０５％；而　对于瘢痕子宫，其发生胎盘植入率可高达９．４％。若孕妇曾　经有多次流产史以及３～４次的宫产史，那么胎盘前置和胎　盘植入发生率则会更高，严重威胁到母婴的生命安全。为　此，给予及时的诊断非常关键和重要［４】。　对于凶险型前置胎盘来说，经常会伴有胎盘常伴植入　的现象，这主要是由于前置胎盘的绒毛容易产生附着或者　是植入到子宫肌层内。给予及时的产前超声诊断，可把胎　盘的具体类型以及位置明确出来。一般来说，超声诊断主　要包括三种（彩色多普勒、三维多普勒、黑白超声）。当　前，彩色多普勒超声诊断在临床上的应用最为广泛。虽然　超声诊断具有很高的准确率，但也无法避免漏诊、误诊现　象的发生。诊断中，医师需要更加谨慎，需要从多切面、　多角度进行仔细观察，或者是建议再型阴道彩超检查。对　于怀孕２０周发现胎盘位置不正常的孕妇，应该要跟踪随访　其影像学。对于那些子宫前壁且有剖宫产术史孕妇来说，　在Ｂ超的时候应该要对胎盘是附着于原瘢痕处以及是否有植　入表现进行仔细观察。　胎盘植入在彩色多普勒超声表现有以下四个方面：①局　灶性、广泛胎盘实质内没有出现回声腔隙的现象，观察腔隙　内可看到血流紊乱；②可在膀胱子宫浆膜交界位置看到血管　过多。③收缩期峰值血流速度超过１５　ｍ／ｓ：④可在胎盘周围　观察到血管出现不断扩张现象，且粗细呈现不规则嘲。　本次研究结果：３Ｏ例患者当中，与实际病理对比，诊　断准确率为９３．３％。结果提示：超声在凶险型前置胎盘并胎　盘植入诊断中具有极高的应用价值，诊断符合率高，可为　临床后期治疗提供可靠的指导依据。　综上所述，临床可把彩色多普勒超声作为诊断凶险型　前置胎盘并胎盘植入首选方法。　参考文献　【１】　林莲恩，田晓先，梁沽梅，李雪芹．胎盘植入３１例超声诊断分析［Ｊ］．　广西医学．２０１５，１３（０１）：４４４－４４６．　【２】　王　晶，杨太珠．凶险型前置胎盘合并胎盘植入的产前超声诊　断及临床意义［Ｊ］．中华妇幼ｌ临床医学杂志（电子版）．２０１５，１７（０３）：　８８２．８８５．　【３】　吴青青．超声影像学技术在凶险型前置胎盘诊断中的价值［Ｊ］．中　国实用妇科与产科杂志．２０１５，１９（１２）：ｌｌ０．１１３．　［４］　蔡霜婷，洪涛，周爱云．产前超声诊断胎盘植入［Ｊ］．中国医学影　像技术．２０１５，１７（０３）：１８２一ｌ８５．　【５】　李秀平．彩色多普勒超声在胎盘植入诊断中的应用［Ｊ］．中国现代　药物应用．２０１５，３０（０５）：１９９—２０２．　本文编辑：李