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14种房颤治疗用药知识大盘点目录14种房颤治疗用药知识大盘点 (1)美托洛尔 (1)艾司洛尔 (2)普蔡洛尔 (2)地尔硫草 (2)维拉帕米 (2)去乙酰毛花昔 (3)地高辛 (3)普罗帕酮 (4)胺碘酮 (4)伊布利特 (4)索他洛尔 (5)华法林 (5)达比加群酯 (5)利伐沙班 (6)心房颤动（房颤）是一种常见的心律失常，指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活动紊乱。
《房颤基层合理用药指南》详细介绍了药物治疗原则和相关治疗药物，关于14种房颤治疗药物的使用，指南主要涉及以下内容：美托洛尔剂型和规格：（酒石酸盐）片剂，25mg/片、50mg/片；（酒石酸盐）注射液，5ml：5 mg o用法和用量：（1）口服。
25~50mg/次、2-3次/d,或100mg/次、2次/d。
最大剂量一日不应超过400mg。
⑵静脉注射。
成人剂量5mg,用葡萄糖稀释后，以"2mg/min速度缓慢静脉注射，如病情需要5min后重复注射1次，视病情而定，总剂量不超过10mg。
艾司洛尔剂型和规格：注射液,1ml:0.1g、2ml：0.2g、10ml:0.1g o用法和用量：成人使用本品时，起始静脉注射负荷量为0.5mg.kg・l-min-L约lmin,随后静脉滴注维持，剂量自0.05mgkg-lmin-1开始，4min后若疗效理想则继续维持，若疗效不佳可重复给予负荷量并将维持量以0.05mgkg-1-min-l的幅度递增。
维持量最大可加至0.3mgkg-lmin-1,但0.2mg・kg-lmin-l以上的剂量未显示能带来明显的好处。
普蔡洛尔剂型和规格：片剂，10mg/片。
用法和用量：(1)成人：10〜30mg/次、3〜4次/丸饭前、睡前服用。
⑵儿童：根据体重计算用量，0.5~1.0mgkg-1-min-l,分次口服。
地尔硫草剂型和规格：片剂,30mg/片。
用法和用量：口服，起始剂量30mg/次、4次/d,餐前及睡前服药，每”2天增加1次剂量，直至获得最佳疗效。
心房颤动的诊断和药物治疗（辽宁大连庄河第三人民医院心内科辽宁大连116400）【中图分类号】r473【文献标识码】a【文章编号】1004-5511（2012）04-0266-01 心房颤动是一种较常见的阵发性或持久性的房性心动过速。
其特点为心房肌完全不规则地快速地连续激动，频率为350—600次/分，引起不协调的心房乱颤。
房室传导系统仅能接受部分心房兴奋的传导，房颤时心室率不快时，患者可不觉察，当心室率超过150次/分时，患者可发生心绞痛、充血性心衰。
心房颤动存在较高的体循环栓塞发生率，应治疗原发病和诱因，控制心室率，恢复维持窦性心律，长期抗凝治疗。
1、病因①绝大多数发生在有器质性心脏病患者，其中以风湿性二尖瓣病变，冠心病和高心病多见。
②约有30%患者无原因孤立性房颤。
③自主神经张力异常。
2、诊断①心电图：p波消失，代之以大小，形态不一致的颤动波，心室律绝对不规则。
②超声心动图：用于了解心脏结构及功能，以及房颤可能伴随的器质性心脏病，对发现心房血栓有重要意义3.药物治疗3-1、控制心室率，房颤时最常见的症状，多由于快心室率和不规则心律所引起。
控制心室率有助于减轻或消除症状，改善心功能，提高病人生活质量。
控制的标准是静息时心室率60-80次/次，而运动时90-115次/分。
房颤时心室率与房室结有效不应期有关，因此，一般采用抑制房室结内传导和延长其不应期的药物，以减慢心室率，缓解症状和改善血流动力学，这些药物包括：β受体阻滞剂，钙拮抗剂，洋地黄类药物等。
1、β受体阻滞剂：普萘洛尔、美托洛尔长期口服是安全的，可以降低交感神经张力。
β受体阻滞剂对控制运动时快心室率的效果比地高辛好，而且β受体阻滞剂和地高辛合用控制心室率的效果优于单独使用。
2、钙拮抗剂：如维拉帕米和地尔硫草，通过阻断钙通道，作用于窦房结和房室结的o相动作电位，减慢心室率。
对无明显心力衰竭房颤疗效好，作用快。
3、洋地黄：对控制静息时的心室率有效，由于洋黄类药物减慢心室率的作用是通过增高迷走神经张力实现的，可在伴有心力衰竭的房颤患者使用。
房颤患者常用抗凝药物选择对于房颤患者，我们常会给病人交代存在血栓栓塞的风险，建议病人行抗凝治疗。
那么，所有的房颤患者都需要抗凝么？什么情况下用华法林，什么情况下需用新型口服抗凝药（NOACs）？不同合并症的患者的抗凝选择又是如何呢？下面这张表大家一定很熟悉，目前国内外普遍采用CHA2DS2-VASc 评分对房颤患者血栓形成风险进行评估，其中≥2分为高危，1分为中危，0分为低危。
无论心房颤动类型如何，都应根据血栓栓塞的评估风险决定是否抗栓或选择适当的抗栓策略。
阵发性房颤和持续性房颤或永久性房颤具有同样的危险性。
高危患者应选择维生素K拮抗剂（华法林）或新型口服抗凝药物（NOACs）抗凝治疗。
对有明确抗凝禁忌的患者，可考虑左心耳封堵；对中危患者，建议使用抗凝药物治疗；对低危患者，不予抗栓治疗。
一、预防血栓栓塞一般使用原则及注意事项：1、对所有心房颤动患者应用CHA2DS2-VASc评分进行血栓栓塞危险因素评估；CHA2DS2-VASc评分≥2的男性或≥3的女性心房颤动患者应长期接受抗凝治疗。
抗栓治疗的选择应依据血栓栓塞的风险，不论心房颤动的类型。
2、对心房颤动转复者，应在转复前有效抗凝至少3周（如食管超声除外心房血栓，可静脉注射肝素后复律），转复后还应抗凝至少4周。
4周之后是否需要长期抗凝治疗需要根据CHA2DS2-VASc评分风险评分决定。
3、在抗凝药物选择中，如无NOACs的禁忌，可首选NOACs，也可选用华法林抗凝。
应用华法林抗凝时，应密切监测INR，维持INR在2.0-3.0之间。
4、使用NOACs之前应进行肾功能评价，每当临床需要和每年均应进行一次肾功能的再评价。
中重度CKD可以考虑减低剂量的NOACs 治疗，如患终末期慢性肾病（CKD）（肌酐清除率＜15mL/min）或正在进行透析，用华法林（INR2.0～3.0）进行治疗是合理的。
根据肾功能分期推荐的口服抗凝药物剂量调整5、在启动NOACs治疗之前检测基线肝功能也很重要。
[心脑血管] 心房颤动首选药物治疗[心脑血管] 心房颤动首选药物治疗Tags: 心房, 药物, 首选, 治疗心房颤动首选药物治疗北京大学人民医院心内科教授郭继鸿伊布利特是一种抗心律失常新药，主要适用于阵发性或持续性房扑及房颤的快速转复。
在此之前，临床尚无治疗房扑、房颤的药物可以选择，一般情况下，心房扑动伴快速心室率时，常用电转复。
电转复的有效率为90%，其缺点是转复时，患者需要全麻，需要禁食6小时。
《2019年美国心脏病学会/美国心脏病协会/欧洲心脏病学会心房颤动治疗指南》指出，伊布利特是持续7天以内房颤的首选药物，以及房颤持续7天以上的一线治疗药物。
围手术期预先给予伊布利特，还将有助于预防房颤发生。
伊布利特还可用于普罗帕酮复律失败，以及普罗帕酮或氟卡尼治疗期间房颤复发的患者。
文献证实：伊布利特快速转复房扑的成功率高于胺碘酮、普鲁卡因酰胺、普罗帕酮、索他洛尔等药。
伊布利特适合应用于心外科手术后、起搏器植入术中、射频消融房颤术中发生房颤的患者。
其特点是静脉推注后几分钟或十几分钟即可见效，不需静脉维持，不用按公斤体重计算用药剂量。
伊布利特的不良反应发生率低，常可自行消失。
患者用药前应查血清钾、血清镁的水平，用药后应心电监测4小时。
左室射学分数低和心力衰竭患者慎用。
新型抗心律失常药物伊布利特抗心律失常药物仍然是当前心血管药物研究者的重要任务之一。
心房颤动(房颤) 、心房扑动(房扑) 是临床上常见的心律失常。
房扑、房颤可引起心悸等症状。
房扑、房颤伴快速心室率时可引起血流动力学变化，使血压降低，冠状动脉灌注减少。
长期房扑、房颤易使心房内产生血栓和血栓脱落。
房扑、房颤还可引起心脏结构的变化(心房扩大、心室肥厚) ，使器质性心脏病加重[1]。
目前使房扑、房颤复律特别是快速复律的药物尚较少。
近年研究表明新型抗心律失常药物伊布利特(ibutilide)是一种速效、安全的抗心律失常药物，特别对快速终止房扑、房颤疗效较好。
心房颤动的药物治疗选择心房颤动（Af），简称房颤，是最常见的心律失常，年龄>65岁发生率约6.5%，年龄>80岁发生率8%~10%。
其发生机制与局灶驱动和多发折返有关。
Af多发生在有器质性心脏病病人，部分正常人亦可发生，称为特发性房颤。
房颤最常见并发症是动脉系统血栓栓塞和心功能损害。
（一）房颤的分类临床上房颤有多种分类方法，根据房颤发作持续的时间分为急性和慢性房颤；根据有无器质性心脏病分为器质性房颤和特发性房颤。
目前国际统一的临床分类方法，将房颤分为初发房颤、阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤。
初发房颤指首次发作，不论其有无症状和能否自行复律；阵发性房颤指能自行转复，持续时间<7天，大多数持续时间<24小时；持续性房颤指持续时间>7天，不能自行转复，可经药物或电复律；永久性房颤是指房颤长期存在，不能经药物或电转复的房颤（二）房颤的药物治疗转复房颤为窦性心律：房颤持续时间的长短是能否自行转复窦性心律的最重要因素，持续时间愈长，转复的机会愈小。
药物或电击都可以实现心律转复。
目前治疗多推荐在最初48h内的房颤应用药物转复，时间更长的房颤则采用电复律。
对于房颤伴快心室率，症状明显，血流动力学不稳定者，如经房室旁路前传的房颤患者则应紧急电复律；对于持续时间较久的慢性房颤或心房明显扩大或基础病因未纠正者，如甲状腺功能亢进、感染、电解质紊乱等，一般不予复律。
房颤复律期间应进行抗凝治疗。
药物转复房颤：药物复律主要用于新近发生的阵发性房颤和部分持续性房颤，特别是48小时以内的阵发性房颤。
多项临床研究发现，Ⅰ类和Ⅲ类抗心律失常药物均可以有效复律。
Ⅰa类药物，如奎尼丁、普鲁卡因胺及氟卡尼等，虽然2006年ACC/AHA房颤指南有推荐，目前临床很少应用；Ⅰc类药物，指南推荐普罗帕酮，对新近发生的房颤转复效果较好，而对持续数天的房颤作用有效，该药因有负性肌力作用，不能用于心功能不全、房室传导阻滞及左室肥厚患者；Ⅲ类药物，指南推荐胺碘酮、多非利特、伊布利特，其中胺碘酮对新发房颤的复律效果低于Ⅰc类药物，但是对于持续一周以上的房颤效果优于Ⅰc类药物，用于器质性心脏病和心功能不全患者相对安全。
伊布利特和多非利特对于发作时间超过一周以上的房颤复律效果良好，对于心房扑动的转复好于房颤。
新近在欧美上市的决奈达隆，2006年指南没有推荐，但目前临床研究显示该药不良反应较胺碘酮少，疗效优于胺碘酮。
对于症状不明显的房颤患者也可口服抗心律失常药物进行心律转复，如年轻人无器质性心脏病患者可用普罗帕酮；老年人或有器质性心脏病患者用胺碘酮或多非利特。
电复律前应用胺碘酮、氟卡尼、普罗帕酮可以增加电复律的成功率并预防房颤复发。
窦性心律的维持：通常复律有效的药物可减量用于维持窦性心律。
原则上，无器质性心脏病，首选普罗帕酮、索他洛尔及莫雷西嗪，其次为胺碘酮或多非利特；有器质性心脏病，如心力衰竭、冠心病及高血压并左室肥厚，首选胺碘酮或多非利特。
2、控制心室率：房颤急性发作时最初治疗目标是保持血流动力学稳定。
伴有快心室率房颤，如无心绞痛、低血压等情况，控制心室率即可，使心室率控制在100次/分以下，通常是房颤治疗的第一步。
静息和日常活动时的心室率必须得到控制，现有的房颤指南将心室率满意控制的标准定为静息时60-80次/分，日常活动时心室率在100-115次/分。
控制心室率药物常用的有β-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂应作为首选药物，因为这些药物能很好地控制静息和运动心室率，但对预防房颤复发无效；伴心功能不全者应首选洋地黄类制剂，如活动时心室率控制不满意者，可合用β-受体阻滞剂。
指南不推荐洋地黄类药物单独用于控制阵发性房颤患者的心室率；合并预激房室旁路前传的房颤患者禁用洋地黄、β-受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。
房颤时心房激动经房室旁路前传，致心室率明显加快，产生严重血流动力学障碍，甚至诱发室速和（或）室颤。
对这些患者，应立即进行直流电复律。
对血流动力学稳定者，可用普罗帕酮，有器质性心脏病用胺碘酮或多非利特。
对药物治疗无效或不能耐受药物治疗，且症状明显的房颤患者，可考虑消融房室结并置入永久起搏的治疗。
3、房颤的抗栓治疗2006年ACC/AHA/ESC联合公布的房颤指南建议所有房颤患者，无论是阵发性房颤，还是慢性房颤均需抗凝治疗，除非存在抗凝治疗的禁忌症。
华法林指征：既往有脑卒中、短暂性脑缺血发作、体循环栓塞史、二尖瓣狭窄和人工瓣膜为高危；年龄≥75岁、心功能不全（左室射血分数≤35%）、高血压、糖尿病为中危。
在具有一个高危或二个中危的患者应使用华法林；具有一个中危的患者可用华法林，也可用阿司匹林。
抗栓强度：华法林INR2.0-3.0，机械瓣膜>2.5；如INR2.0-3.0仍有血栓发生，可将INR调整至3.0-3.5，并不推荐联合用阿司匹林。
对于年龄≥75岁或具有其他中危因素的患者，如果考虑到出血的风险，INR可维持在1.6-2.5，目标值为2.0；有学者报道：对于75岁以上患者，INR可保持在1.5-2.0，中位数为1.8；80岁以上患者INR最好不超过1.8。
房颤复律时的抗凝治疗：房颤持续时间<48小时，复律前不许抗凝，复律后遵照卒中风险进行抗栓治疗；房颤持续时间>48小时或房颤持续时间未知时，传统抗凝的方案是复律前3周，复律后4周应用华法林，并将INR维持在2.0-3.0；房颤持续时间>48小时，需要紧急房颤转复时，经食管超声检查未发现血栓，在复律前静脉注射或持续滴注普通肝素，检测APTT为正常值的1.5-2.0倍，即可转复，且复律后口服华法林，在INR达到2.0-3.0时停用肝素，并继续用华法林4周；如果经食管超声检查发现有血栓，则按传统常规进行华法林抗凝治疗，并在下次复律前进行食管超声检查。
低分子肝素在房颤复律期间的应用价值目前尚缺乏足够的证据。
房颤复律后长期的抗栓策略，应根据其卒中风险进行选择。
（4）抗凝的特殊人群围术期抗栓治疗：围术期间存在有出血风险的患者，术前停用华法林，停用时间<1周的患者不需应用肝素替代。
但是对于机械瓣置换术后及血栓栓塞的高危者或停用华法林>1周的患者，需应用普通肝素或低分子肝素替代治疗。
术前6小时，术后12小时以后恢复用肝素。
冠心病房颤患者的抗凝治疗：心脏介入治疗术前应停用华法林，以避免引起穿刺部位出血，这时可以用阿司匹林，但是在术后应尽早回复应用华法林。
妊娠合并房颤的抗凝治疗：妊娠期妇女处于高凝状态，尤其对机械瓣置换术后及血栓栓塞的高危患者，进行抗凝治疗更为重要，华法林可通过胎盘，妊娠头3个月用药有较高的致畸率（15%-25%）。
肝素不通过胎盘，对胎儿无致畸作用，在妊娠期可替代华法林抗凝，临产时可停用，若无出血现象，产后6小时后可恢复使用。
孕期应用抗凝药物必须做好监测，定期进行超声检查，并密切观察有无出血并发症。
急性脑卒中的房颤病人抗凝治疗：急性脑卒中的房颤病人，在开始抗凝治疗前应行头颅CT或MRI除外脑出血的可能。
如无出血征象，可在3-4周后开始抗血栓治疗。
如有出血征象则禁用抗凝治疗。
如脑梗塞面积较大，抗凝治疗开始的时间应进一步延迟。
在短暂性脑缺血发作的患者，头颅CT或MRI除外新发脑梗塞或脑出血后，应尽早给予华法林抗凝治疗。
有关新型抗凝药物预防房颤卒中在2009年均取得突破性进展。
RE-L Y研究证实了达比加群在房颤卒中预防中的作用与华法林相当，最近欧洲心脏病年会肯定了阿哌沙班用于房颤抗凝的疗效。
这些新的抗凝制剂有可能改变目前房颤抗栓治疗的现状。
而值得期待ROCKET-AF、CBANA等研究结果会在不久未来陆续公布，将可能带给我们更大的惊喜，房颤的抗栓治疗已进入后华法林时代。
参考文献从略。
宽QRS波心动过速的鉴别诊断青岛市心脏中心黄岛分中心肖志中宽QRS波心动过速（WCT）指QRS波宽度>120ms，频率>100bpm心动过速，是临床上较常见的心律失常的急症之一。
WCT主要包括VT(约占80%)、SVT（占15%-20%）。
宽QRS波心动过速的预后因病因不同有很大差别。
部分VT病例可出现严重的血流动力学障碍，甚至蜕化称心室颤动导致患者出现晕厥甚至猝死；而SVT多数患者预后良好，因此，及时识别WCT的类型，不仅有助于治疗，而且对患者预后的评估，亦有重要意义。
（一）临床资料鉴别诊断VT多见于器质性心脏病，SVT多见于无器质性心脏病，如心肌梗死、心肌病或心力衰竭患者出现WCT，VT可能性大；心动过速多年反复发作的年轻人，多为SVT。
2、心动过速时体格检查发现有S1强弱不等，颈静脉间有强烈搏动（大炮波），多提示VT。
3、刺激迷走神经：刺激迷走神经不能终止心动过速者多为VT；能终止心动过速者多为SVT。
4、心动过速伴血流动力学明显改变者多为VT，血流动力学无明显改变者多为SVT。
（二）体表心电图鉴别宽QRS波心动过速时，体表心电图出现下列情况强烈提示VT。
1、房室分离：房室分离诊断VT的特异性100%，敏感性仅20%-50%。
心室夺获：心室夺获或窦性冲动与心室冲动同时激动心室，形成室性融合波，诊断VT的特异性100%，但敏感性仅5%。
QRS波时限：患者既往无束支阻滞史，亦未应用抗心律失常药物，心动过数时QRS波呈RBBB型，QRS波时限>140ms；呈LBBB型，QRS波时限>160ms，多为VT。
4、QRS电轴：无人区电轴（-90。
-±180。
），即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联QRS波均为负向波，诊断VT特异性100%，强烈提示VT。
（2）LBBB型心动过速时，电轴右偏（+90。
-±180。
），提示VT。
（3）RBBB型心动过速时，电轴左偏（-60。
~-90。
）伴V6导联R/S<1，提示VT。
5、胸导联QRS波的同向性胸导联V1-V6 QRS波主波均为负向波，其诊断VT的特异性100%，敏感性20%；若胸导联V1-V6 QRS波主波均为正向波，其诊断VT的特异性80%，敏感性20%，但需要排除SVT伴LBBB或SVT经左侧旁道前向传导。
（2）V1和V6导联的QRS波形态心动过速的QRS波呈RBBB型，V1导联呈单相R波或双相qR、RS，或V1导联QRS波呈兔耳形，V6导联R/S<1或呈QS、QR形均提示VT。
心动过速的QRS波呈LBBB型，V1导联r波时间>30ms，S波降至支有切迹，RS 时间>70ms,V6导联呈QR或QS波，均提示VT。
（三）WCT鉴别诊断流程1、Brugada鉴别诊断流程第一步：胸前导联V1-V6的QRS波没有一个呈RS形，则可诊断为VT。
第二步：任何一个胸前导联呈RS、rS形，其RS间歇>100ms，则可诊断为VT。
