游艺娱乐场所设立申请登记表格模板

娱乐场所行政指导申请表申请日期: 年月日编号：拟筹建场所名称筹建地址经营范围（□歌舞□游艺）娱乐场所咨询事项□法律法规□现场指导□是□否需要书面答复注：申请现场指导的应当提交申请人身份证明材料。

申请人意见根据《娱乐场所管理条例》及《娱乐场所管理办法》相关规定，本人（单位）拟设立（□歌舞□游艺）娱乐场所，现申请行政指导。

申请人：年月日联系电话联系地址娱乐场所设立行政指导意见书年 月 日，依筹建人 申请，本部门对位于 的拟设立娱乐场所 进行实地指导，提出如下意见：注：1．行政指导不属于行政许可受理程序；2．以上行政指导意见根据指导当日情况作为筹建人设立场所的参考，作出行政许可决定以申请人递交的设立娱乐场所申请为准。

附：娱乐场所行政指导申请表行政指导人（签字）：单位（印章）： 年 月 日是否含有住宅 □是 □否 是否在博物馆内 □是 □否 是否在图书馆内 □是 □否 是否在文物保护单位建筑内□是 □否 是否在居民住宅区 □是 □否 是否在中小学校周围 □是 □否 是否在医院周围 □是 □否 是否在机关周围 □是 □否 是否在车站、机场内 □是 □否是否在地下一层以下□是 □否是否与危险化学品仓库毗邻 □是 □否 其它游艺娱乐场所申请登记表（正面）申请事项设立□延续□补证□送达方式自取□挂号信□快递到付□申请类型内资□港澳合资合作独资□台湾合资合作□台湾独资□外商独资□中外合资合作□基本情况申请人住所注册资本（万元）经济类型使用面积（㎡）游艺机数量场所电话/传真游戏机数量法定代表人姓名电话移动电话身份证件类型证件号码户籍所在地址主要负责人姓名电话移动电话身份证件类型证件号码户籍所在地址资本构成投资方名称或姓名国家或地区出资额（万元）出资比例联系人本人(单位)申请设立游艺娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。

娱乐场所筹建咨询申请表
申请人提交的申请材料列表（背面）
投资人、法定代表人或者主要负责人声明
姓名：
身份证件号：
户籍所在地（常住地）：
拟任：□娱乐场所投资人
□娱乐场所法定代表人
□娱乐场所主要负责人
郑重声明，本人符合《娱乐场所管理条例》关于开办娱乐场所、参与娱乐场所经营活动以及在娱乐场所内从业的相关规定，无《娱乐场所管理条例》第四条、第五条、第五十二条规定情形。

本人对声明内容的真实性负责。

声明人：
声明日期：年月日
娱乐场所筹建咨询申请表。

演出场所经营单位备案申请登记表
一、填表说明:
（一）本表请打印或用蓝黑墨水填写，字迹要求清晰、工整；
（二）表内的日期、电话号码一律用阿拉伯数字填写；
（三）经济类型。

按照国家统计局、国家工商总局《关于划分企业登记注册类型的规定填写，如“国有企业”、“集体企业”、“有限责任公司”、“股份有限公司”、“合伙企业”、“个人独资企业”等，应与工商注册登记一致；（四）经营范围。

填写拟从事的经营类别，如“接纳文艺演出”、“提供演出场地”
等；
（五）住所指工商注册地址，应当与工商注册登记地址一致。

二、申报材料（一式两份，统一使用A4纸并盖章）:
（一）申请人填报的《演出场所经营单位备案申请登记表》；
（二）申请人持有的《营业执照》或《事业单位法人证书》复印件；
（三）章程；
（四）法定代表人及主要负责人简历及身份证复印件；
（五）资金证明（包括注册会计师事务所出具的验资报告、会计师事务所的执业证书及银行出具的《企业注册资本入资专用存款帐户余额通知书》或银行询证函、进帐单等）复印件；
（六）场所使用证明(包括房产证、房屋租赁合同)复印件；
（七）场所开业前必须取得的消防安全批准文件和卫生批准文件复印件；（八）场所的安全保卫工作方案、灭火应急疏散预案、场所平面图及相关管理制
度。

歌舞娱乐场所设立申请登记表（正面）申请人基住所本注册资本（万元）经济类型情使用面积（㎡）包间数量况核定人数从业人数场所电话 / 传真法姓名电话移动定电话代身份证号码表户籍所在地址人主姓名要负身份证号码责户籍所在地址人资投资人名称或姓名本构成联系人移动电话电话/ 传真移动电话电话资本性质（国有 / 民营）出资额（万元）出资比例%%%%本人 ( 单位 ) 申请设立歌舞娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。

申请人（签章）：年月日游艺娱乐场所设立申请登记表（正面）申请人基本住所情注册资本（万元）经济类型况使用面积（㎡）游艺机数量场所电话 / 传真游戏机数量法姓名电话移动电话定代身份证号码表人户籍所在地址主姓名要负身份证号码责人户籍所在地址资投资方名称或姓名本构成联系人移动电话电话/ 传真移动电话电话资本性质（国有 / 民营）出资额（万元）出资比例%%%%本人 ( 单位 ) 申请设立游艺娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。

申请人（签章）：年月日申请人提交的申请材料列表（背面）序号1 2 3 4 567 8提交情况项目（提交的打“√”）《娱乐场所设立申请登记表》企业名称预先核准通知书或营业执照组织机构和章程投资人、拟任法定代表人和主要负责人的身份证明投资人、拟任法定代表人和主要负责人无《条例》第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明房产权属证书。

租赁场地经营的，还应当提交租赁合同或者租赁意向书经营场所地理位置图场所内部结构平面图《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合9格证》10环境保护行政部门出具的批准文件申请设立中外合资、中外合作经营娱乐场所的，还11应当提交商务主管部门的批准文件。