糖尿病高危人群管理卡随访记录卡.doc

糖尿病患者随访管理工作制度
可以包括以下内容：
1. 患者登记与建档：对每位糖尿病患者进行登记，并建立个人档案，记录患者的基本信息、病史、诊断结果、治疗方案等。

2. 随访频率：根据患者病情的不同，制定随访频率，包括初诊随访、稳定期随访、复诊随访等。

3. 随访内容：随访时对患者进行身体检查，包括血压、体重、腰围等指标的测量；询问患者的症状变化、用药情况等；评估患者的糖尿病控制情况，并做出调整治疗方案的建议。

4. 健康教育：随访过程中向患者提供相关的糖尿病知识和自我管理技巧，包括饮食、运动、药物使用、监测血糖等方面的指导。

5. 用药管理：定期评估患者的用药情况，监测患者是否按时、正确使用药物，并对药物的疗效和不良反应进行评估。

6. 专科转诊：对于病情复杂或需要进一步治疗的患者，及时进行专科转诊，并对转诊后的治疗情况进行跟踪。

7. 数据管理：建立患者数据库，记录患者的随访详情、治疗方案的调整、检查结果等，方便后续的数据分析和统计。

8. 随访团队：制定明确的随访团队成员角色和责任分工，包括医生、护士、离退休医务人员等，并进行定期的培训和学习交流，提高随访质量。

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糖尿病患者随访管理工作制度模版一、目的与依据为了规范糖尿病患者的随访管理工作，提高患者的生活质量和治疗效果，制定本工作制度。

本工作制度依据相关法律、法规和糖尿病防治指南等文件。

二、适用范围本工作制度适用于本医院糖尿病科的所有患者，并涵盖初诊、复诊和随访的全过程。

三、工作流程1. 糖尿病初诊患者管理1.1 患者接待（1）由前台接待员根据患者就诊需求安排医生接诊时间。

（2）患者填写就诊表格，提供个人基本信息、病史、家族史等。

（3）前台接待员将填写完整的表格交给医生。

（4）医生按照患者填写的病史信息进行初步评估，并制定治疗方案。

1.2 医生接诊（1）医生查看患者的病史信息，并询问症状。

（2）医生进行体格检查，包括测量血压、血糖、体重等。

（3）医生根据检查结果和病史，制定个性化的治疗方案，并向患者解释。

（4）医生向患者提供相关教育和指导，包括饮食、运动、药物管理等方面。

1.3 医生医嘱（1）医生开具处方，并告知患者如何正确用药。

（2）医生向患者介绍相关的检查项目，并安排检查时间。

（3）医生填写随访记录表，并签字确认。

（4）医生将开具的处方和相关检查项目交给护士进行执行。

2. 糖尿病复诊患者管理2.1 患者接待（1）前台接待员核对患者身份信息，并查询患者的复诊记录。

（2）前台接待员安排患者的就诊时间，并提醒患者携带相关检查报告、用药记录等。

2.2 医生接诊（1）医生查看患者的复诊记录，并询问患者的症状变化和用药情况。

（2）医生进行体格检查，包括血压、血糖等。

（3）医生根据检查结果和患者的反馈，调整治疗方案。

2.3 医生医嘱（1）医生根据调整后的治疗方案开具处方，告知患者用药事项。

（2）医生向患者介绍相关的检查项目，并安排检查时间。

（3）医生填写随访记录表，并签字确认。

（4）医生将开具的处方和相关检查项目交给护士进行执行。

3. 糖尿病随访管理3.1 随访时间安排（1）根据患者的病情和医生的建议，确定随访时间间隔。

Ⅱ型糖尿病高危人群管理办法
一、糖尿病高危人群登记报告是做好糖尿病高危人群管理工
作的基础，各医疗单位门诊对测血糖过程中发现的糖尿病高危人群进行登记管理。

二、认真填写糖尿病高危人群登记簿，发现病人及时登记。

三、糖尿病高危人群发现可采取日常门诊、定期体检、上门访问等方式进行。

四、糖尿病高危人群报告实行月报。

五、设专职人员管理Ⅱ型糖尿病工作。

六、建立辖区人口登记资料，掌握社区居民的人口分布状况。

七、建立辖区Ⅱ型糖尿病人的个人档案，实行规范管理，跟
踪随访，详细记录，进行长期的动态管理。

八、对辖区内Ⅱ型糖尿病患者人群，进行各种形式的有针对
性的健康干预和生活行为因素定期检测。

举办Ⅱ型糖尿病防治知识讲座，发放宣传材料。

九、对Ⅱ型糖尿病人群监测、登记、建档、定期抽样调查，
了解Ⅱ型糖尿病发生发展趋势。

做好Ⅱ型糖尿病相关资料的汇总、分析，并及时上报给疾控中心。

慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目工作制度（镇级）一、严格按慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。

二、按属地管理原则，在本辖区内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。

三、在辖区内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病知识的宣传教育和培训工作，定期对本辖区村卫生室慢性病工作进行业务指导和督导检查。

四、认真做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。

同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。

五、制定慢性病（高血压、2型糖尿病）筛查和报告制度，定期开展筛查漏报自查和调查工作。

六、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。

及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。

七、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。

建档资料做到规范齐全，填写内容清晰，不缺项，不漏项，无逻辑错误。

慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目工作制度（村级）一、严格按慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。

二、按属地管理原则，在本村内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。

三、在村内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病知识的宣传教育工作。

四、配合镇卫生院做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。

同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。

五、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。

及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。

六、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。

2型糖尿病患者健康管理服务规范之阿布丰王创作一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。

二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少丈量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。

（1）丈量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超出100次/分钟）；体温超出39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不克不及处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）丈量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包含心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

（5）了解患者服药情况。

（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。

（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，需要时增加现有药物剂量、更换或增加分歧类的降糖药物，2周时随访。

（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。

当涉及到2型糖尿病高危人群管理措施时，需要综合考生活方式、饮食、运动、体重控制、监测和药物治疗等面。

下面是一些更为详细的建议：
1. 饮食管理：
-控制总热量摄入，平衡饮食中的蛋白质、碳水化合物和脂肪，避免高糖、高脂食物。

-多食蔬菜、水果和全谷类食物，限制精制碳水化合物的摄入，选择低糖指数食物。

-遵循医生或营养师的指导，制定个性化的饮食计划。

2. 适量运动：
-进行有氧运动，如快走、游泳、骑车等，每周至少150分钟。

-增加肌肉锻炼，如举重、俯卧撑等，每周进行至少两次。

-避免长期久坐，每隔一小时起来活动一下。

3. 体重管理：
-如有超重或肥胖，设定合理的减重目标，通过饮食控制和运动来实现。

-遵循医生或专业人员的指导，制定个性化的减重计划。

4. 定期体检：
-每年至少进行一次糖耐量试验（OGTT）或者糖化血红蛋白（HbA1c）检测，以及低密度脂蛋白（LDL-C）等血脂检测。

-定期检查肾功能、眼睛、神经系统等，以便早期发现并管理糖尿病的并发症。

5. 药物治疗：
-对于已经诊断为糖尿病的高危人群，严格遵循医生的药物治疗方案，包括口服药物或胰岛素注射。

-如有其他慢性疾病（如高血压、高血脂等），需进行综合治疗。

6. 健康生活方式：
-戒烟戒酒，尽量减少或杜绝吸烟和饮酒。

-减压、保持良好的睡眠质量，避免长期处于紧张或焦虑状态。

以上措施需要在专业人员的指下进行，制定个性化的管理计划，并且需要与医生定期进行沟通，及时调整和优化治疗方案。

慢病管理-操作说明1.高血压管理1.1.高血压筛查功能简介：对高血压患者对象进行筛查建档，并对档案进行管理。

操作方法：点击主界面“慢病管理”---“高血压管理”----“高血压筛查”进入操作界面：1）新建高血压管理卡：点击“高血压筛查”进入高血压筛查页面，查询出未建卡的人员，选定对象，在主页面上点击“新建高血压管理卡”，给高血压患者建立专项管理卡。

新增专项卡页面查询出来的是健康档案里没有建立高血压专项卡的在档人员。

选择对象，点击“新建高血压管理卡”，录入资料点保存完成专项卡的建立。

填写“高血压专项管理卡”过程中，系统通过血压值能自动判定高血压的分级和高血压危险分层；填写“高血压专项管理卡”过程中，通过血压、BMI值、高血压家族史、饮酒的数据中自动筛选出具有1项及以上的危险因素，即可视为高危人群对象。

这样的对象会在高危人群管理中查询显示。

高危人群确定标准具有以下1项及以上的危险因素，即可视为高危人群：1）收缩压介于130-139mmHg之间和/或舒张压介于85-89mmHg之间；2）超重或肥胖（BMI≥24kg/m2）；3）高血压家族史（一、二级亲属）4）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml，且每周饮酒在4次以上）；危险分层：低危层：1级高血压，且无其他危险因素。

中危层：2级高血压；1级高血压并伴1～2个危险因素。

高危层：3级高血压；高血压1或2级伴≥3个危险因素；高血压（任何级别）伴任何一项靶器官损害（左心室肥厚、颈动脉内膜增厚、肾功能受损）；高血压（任何级别）并存任何一项临床疾患（脑血管病、心脏病、肾脏病、周围血管病、糖尿病）1.2.高血压管理功能简介：对高血压患者对象进行专项卡建立、修改、删除，随访(监测)记录录入、管理对象信息采集、修改、删除、查询、统计、评估、打印、导出、归档。

操作方法：点击主界面“慢病管理”---“高血压管理”----“高血压管理”进入操作界面：1）新增专项卡：新增专项卡：点击“高血压随访”进入高血压随访页面，在主页面上点击“新增专项卡”，给高血压患者建立专项管理卡。

社区慢病随访制度是指为了管理和控制慢性疾病患者的健康状况，社区建立的相应的随访制度。

该制度通常包括以下内容：1. 登记和筛查：社区通过居民健康档案的建立，对居民进行登记和筛查，识别慢病高危人群，并将其列入随访名单。

2. 随访计划：社区根据患者的疾病类型和病情，制定个体化的随访计划。

计划包括随访频次、随访内容、随访形式等，以确保患者得到持续、规范的医疗管理。

3. 随访方式：社区可以通过电话随访、上门随访、网络随访等方式与患者进行联系，并了解其病情、用药情况、生活方式等，提供健康教育和指导。

4. 电子健康档案：社区建立患者的电子健康档案，记录患者的基本信息、病情、随访记录等，以便医务人员随时查阅和评估。

5. 多学科团队合作：社区慢病随访制度中，医务人员通常与社区护士、营养师、心理咨询师等多学科合作，共同提供全面的医疗服务和健康管理。

通过社区慢病随访制度的建立和实施，可以提高患者的自我管理能力，减少疾病恶化和并发症的发生，提高患者的生活质量。

同时，也方便了医务人员对患者的监测和干预，实现患者与医务人员之间的有效沟通和协作。

社区慢病随访制度（二）一、随访原则：(一)个体化：根据患者病情，确定分类管理水平｡同时考虑患者个人需求､心理及家庭因素，制定个体化的随访计划｡(二)综合性：干预和管理应包括：非药物治疗，药物治疗，相关指标和并发症监测，健康教育，患者自我管理及其支持等综合性措施｡(三)参与性：开发患者主动参与的意愿，提高患者主动参与的能力，为患者提供咨询等健康指导｡(四)及时性：定期为患者进行病情､并发症和相关危险因素的评估，及时发现问题，并采取适当的干预措施｡(五)连续性：以社区卫生服务中心常规随访､综合医院阶段性诊疗，结合患者日常自我管理，组成对慢病患者的连续､动态管理｡二、随访管理(1)对各类慢病患者，每年要提供至少____次面对面的随访，每半年至少随访一次。

(2)已经开展慢病规范管理的单位和有条件的社区卫生服务中心(站)，应按照国家相关要求确定随访时间和随访次数。

糖尿病患者的长期随访管理和复诊频率协议书甲方：(医疗机构全称)地址：联系电话：乙方：(糖尿病患者姓名)地址：联系电话：鉴于甲方是一家合法经营的医疗机构，为保障糖尿病患者（以下简称“乙方”）的健康和生活质量，特制订本协议。

第一条：目的乙方委托甲方为其提供长期随访管理和复诊服务，以及需要的相关医疗保健指导。

第二条：服务内容乙方将享受以下服务：1. 长期随访管理：甲方将根据乙方的糖尿病情况，制定个性化的随访计划，并安排医护人员定期与乙方进行面谈或电话随访，以监测糖尿病的状况，评估乙方的病情稳定性，并提供适当的医疗建议和指导。

2. 复诊频率：甲方将根据乙方的病情需要和医学指南，制定合理的复诊频率，并及时通知乙方，确保乙方按时复诊。

复诊时，医务人员将进行必要的检查、检验，根据结果给予适当的治疗和调整。

3. 医疗保健指导：甲方将为乙方提供关于糖尿病的相关知识和医疗保健指导，包括生活方式改变、饮食控制、运动建议、药物管理等。

第三条：服务费用1. 乙方应按照甲方的收费标准支付相关服务费用。

具体费用以甲方提供的价格表为准。

2. 乙方需在每次复诊时支付相应的医疗费用，如检查费、检验费等。

3. 若乙方购买其他医疗器械或药品，费用将另行结算。

第四条：责任与义务1. 甲方责任：a) 提供高质量的医疗服务，保障乙方的合法权益。

b) 严格遵守国家相关法律法规，保护乙方的个人隐私和医疗数据安全。

c) 按照约定的时间和频率进行随访和复诊，确保乙方得到及时治疗和指导。

d) 为乙方提供全面的糖尿病管理信息和知识，解答乙方的相关疑问，并提供必要的医疗保健指导。

2. 乙方责任：a) 遵守甲方的随访计划和复诊安排，按时前往医疗机构，并提供准确的个人健康信息。

b) 按甲方医务人员的要求进行必要的检查、检验，接受治疗和调整。

c) 积极配合甲方提供的医疗保健指导，合理用药，改善生活方式，增强自身康复意识。

第五条：协议解除1. 若甲方无故不履行本协议约定的服务内容或无法提供相应服务，乙方有权解除本协议，并要求甲方退还已支付的服务费用。