糖尿病患者随访服务记录表

姓名：随访日期随访方式1无症状2多饮3多食症 4 多尿5视力模糊状 6感染7手脚麻木8下肢浮肿9体重明显下降血压（ mmHg）体体重（ kg）体质指数征足背动脉搏动其他日吸烟量生日饮酒量活运动方式主食（克 /天）指导心理调整遵医行为辅空腹血糖值助检其他检查 * 查服药依从性药物不良反应低血糖反应此次随访分类药物名称 1 用用法用量药药物名称 2用法用量情药物名称 3用法用量况胰岛素转原因诊机构及科别下次随访日期随访医生签名莒县龙山卫生院 2 型糖尿病患者随访服务记录表填写要求编号 □□□ - □□□□□ 年 月 日 按年四位，月两位，日两位填写 1门诊 2家庭 3电话 每年提供至少 4 次面对面随访必须为门诊和家庭随访为，询问转诊情况时可 □ 用电话随访 □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/□ 其他 根据实际情况填写，此项为核实真实性依据，必须真实据实填写，高糖患者注意血压值应与高血压随访表一致/ 据实填写，超重肥胖需干预体重，干预不超过体重的 15%，一般不超过 5kg / 18.5-23.9 正常范围， 24-27.9 超重， 28 以上肥胖 1 未触及 2 触及 □ 足背动脉搏动减弱是糖尿病引起的血管并发症，是足趾坏疽的前兆。

一般为触及，要求夏秋两季随访进行脱鞋检查/支 建议戒烟，斜线后一律填 0 /两 斜线后一律填 0 次 / 周 分钟/ 次 次 / 周 分钟/ 次 建议运动 3-5 次 / 周， 30 分钟/次， / 建议休息的病人每天吃主食\( 米 , 面, 玉米 , 小米 , 荞麦等 \)250-300 克; 轻体力 劳动者每天 350-400 克 ; 重体力劳动者每天 450-550 克 .1 良好2一般3差 □1 良好2一般3差 □ 是否遵从医生的生活方式指导（烟酒、运动、主食）未遵从的填一般或差 mmol/L 空腹血糖值，血糖值小于 7.0 说明控制良好。

糖化血红蛋白 ％检查日期： 月 日1 规律2 间断3 不服药□ 据实填写 1 无 2 有 □据实填写，低血糖反应多数表现为无力、手抖、出冷汗、心悸、饥饿感以及 1 无 2 偶尔3频繁 □ 烦躁不安、头痛、头昏、视物模糊，有时定向力障碍、无欲状、嗜睡，严重 时陷入昏迷或癫痫发作。

高血压患者随访记录表
高血压常见辩证分型
（一）阴虚阳亢证
主证：头部胀痛、烦躁易怒、腰膝酸软。

次症；面红耳赤，肋痛口苦，便秘溲黄，五心烦热，口干口渴。

舌脉：舌红少苔，脉细数或脉细
（二）气血两虚证
主症：头晕时作、少气乏力
次症：动则气短，头部空痛，自汗或盗汗、心悸失眠
舌脉：舌质淡，脉沉细无力
（三）痰淤互结证
主症：头重或痛
次症：头重如裹，胸腕痞闷，胸痛心悸，身重困倦。

手足麻木舌脉：苔腻脉滑
（四）肾精不足证
主症：心烦不寐、耳鸣腰酸
次症：心悸健忘、失眠梦遗、口干口渴等症。

舌脉：舌淡暗，脉细大无力
（五）肾阳亏虚证
主症：背寒恶风，腰膝酸软
次症：头痛遇冷加重，手足发冷，夜尿频数。

舌脉：舌淡，脉沉细
（六）冲任失调证
主症：妇女月经来潮或更年期前后出现头痛、头晕。

次症：心烦、失眠、肋痛。

舌脉：舌淡暗，脉弦细
个人基本信息表
姓名：编号：
2型糖尿病患者随访服务记录
糖尿病常见分型
（一）气血两虚证
主症：乏力，气短，自汗，口干舌燥，多饮多尿，五心烦热，大便酸软，
舌脉：舌淡或红暗，边有齿痕舌苔薄白少津或少苔，脉细弱。

（二）阴虚燥热证
主症：烦渴多饮，随饮随渴，咽干舌燥，多食善饥，溲赤便秘，舌脉：舌红少津，苔黄，脉滑数或玹数.
（三）阴阳两虚
主症：乏力自汗，阴寒肢冷，腰膝酸软，耳轮焦干，多饮多尿，混浊如膏，或浮肿少尿或五更泻，阳痿早泄，
舌脉：舌淡苔白，脉沉细无力。

附件2
重性精神疾病患者随访服务记录表
附件1
重性精神疾病患者个人信息补充表。

2型糖尿病患者随访服务记录表填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。

2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。

如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。

3．生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。

白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。

即“××次／周，××分钟／次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。

为每天各餐的合计量。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。

若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。

8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。

2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□ -□□□□□随访日期随访方式1无症状2多饮3多食症 4多尿5视力模糊6感染状7 手脚麻痹8下肢浮肿9体重明显下降血压（mmHg）体体重（ kg ）体质指数征足背动脉搏动其他日抽烟量生日喝酒量活运动方式主食（克 / 天）指导心理调整遵医行为空肚血糖值辅助检其余检查 *查服药允从性药物不良反响低血糖反响此次随访分类药物名称 1用用法用量药物名称 2药用法用量1门诊 2家庭3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□□/□/ □/ □/□/ □/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其余其余其余其余////////1未涉及2涉及□1未涉及 2涉及□1未涉及2涉及□1未涉及2涉及□/支/支/支/支/两/两/两/两次/ 周分钟/次次/ 周分钟/ 次次/ 周分钟/次次/ 周分钟/次次/ 周分钟/次次/ 周分钟/ 次次/ 周分钟/次次/ 周分钟/次////1优秀 2一般 3差□1优秀2一般 3差□1优秀2一般 3差□ 1优秀 2一般 3差□1优秀 2一般 3差□ 1优秀2一般 3差□ 1优秀2一般 3差□ 1优秀 2一般 3差□mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日1规律 2 中断 3 不服药□1规律 2 中断 3 不服药□1规律 2 中断 3 不服药□1规律 2 中断 3 不服药□1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□1无2有时3屡次□1无2有时3屡次□1无2有时3屡次□1无2有时3屡次□1 控制满意 2控制不满意 1 控制满意 2控制不满意 1 控制满意 2控制不满意 1 控制满意 2控制不满意3 不良反响 4并发症□ 3 不良反响 4并发症□ 3 不良反响 4并发症□ 3 不良反响 4并发症□每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg 每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg情况药物名称 3用法用量胰岛素每天次每次 mg每天次每次 mg每天次每次 mg每天次每次 mg种类：种类：种类：种类：用法和用量：用法和用量：用法和用量：用法和用量：转原因诊机构及科别下次随访日期随访医生署名2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□ -□□□□□随访日期随访方式1无症状2多饮3多食症 4多尿5视力模糊6感染状7 手脚麻痹8下肢浮肿9体重明显下降血压（mmHg）体体重（ kg ）体质指数征足背动脉搏动其他日抽烟量生日喝酒量活运动方式主食（克 / 天）指导心理调整遵医行为空肚血糖值辅助检其余检查 *查1门诊 2家庭3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□□/□/ □/ □/□/ □/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其余其余其余其余////////1未涉及2涉及□1未涉及 2涉及□1未涉及2涉及□1未涉及2涉及□/支/支/支/支/两/两/两/两次/ 周分钟/次次/ 周分钟/ 次次/ 周分钟/次次/ 周分钟/次次/ 周分钟/次次/ 周分钟/ 次次/ 周分钟/次次/ 周分钟/次////1优秀 2一般 3差□ 1优秀2一般 3差□ 1优秀2一般 3差□ 1优秀 2一般 3差□1优秀 2一般 3差□ 1优秀2一般 3差□ 1优秀2一般 3差□ 1优秀 2一般 3差□mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日服药允从性1规律 2中断3不服药□1规律 2中断 3不服药□1规律 2中断 3不服药□1规律 2中断 3不服药□药物不良反响 1 无 2有□ 1 无 2有□ 1 无 2有□ 1 无 2有□低血糖反响 1 无 2有时 3 屡次□ 1 无 2有时 3 屡次□ 1 无 2有时 3 屡次□ 1 无 2有时 3 屡次□此次随访分类1 控制满意 2控制不满意 1 控制满意 2控制不满意 1 控制满意 2控制不满意 1 控制满意 2控制不满意3 不良反响 4并发症□ 3 不良反响 4并发症□ 3 不良反响 4并发症□ 3 不良反响 4并发症□药物名称 1用用法用量每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg 药物名称 2药用法用量每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg 情药物名称 3用法用量每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg况胰岛素种类：种类：种类：种类：用法和用量：用法和用量：用法和用量：用法和用量：转原因诊机构及科别下次随访日期随访医生署名。

附件2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。

2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。

如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。

如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。

白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。

即“××次／周，××分钟／次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。

为每天各餐的合计量。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。

若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□口-□□口□口填表说明1•本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。

2•体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m i），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。

如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。

如有其他阳性体征，请填写在“其他” 一栏。

3•生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“xx支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“xx支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“xx两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“xx两” 。

白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。

即“xx次/周，xx分钟/次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。

为每天各餐的合计量。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4•辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。

若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。

5•服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6•药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

7•低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。

9 •用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法用量。

新版糖尿病患者随访服务记录表
简介
本文档旨在提供一份新版糖尿病患者随访服务记录表，以便医务人员记录和追踪糖尿病患者的随访情况。

该表格可帮助医生了解患者的病情、治疗效果和血糖控制情况，并为患者提供个性化的医疗建议和指导。

患者信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系方式：
随访日期
- 随访日期：
患者病情
- 诊断日期：
- 疾病类型：
- 是否合并其他疾病：
体格检查
- 身高：
- 体重：
- 体质指数（BMI）：
- 血压：
生活方式指导
- 饮食：（如饮食惯、控制热量摄入等）- 运动：（如运动频率、运动方式等）- 吸烟情况：
- 饮酒情况：
服药情况
- 用药名称及剂量：- 用药次数和频率：
血糖监测
- 最近一次血糖值：- 血糖监测频率：- 血糖波动情况：
专科检查及指导
- 眼科检查：
- 肾功能检查：
- 足部检查：
- 其他专科检查：
随访结论
- 患者病情总结：
- 治疗效果评估：
- 随访建议和指导：
下次随访计划
- 随访时间：
- 随访内容：
请根据实际情况填写上述表格，并在每次随访时进行记录。

这将有助于医务人员对糖尿病患者的随访情况进行跟踪和评估，以提供更好的医疗服务和指导。

2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号口□-□□□□□精品填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。

2.体征：体质指数:体重（kg）/身高的平方（m2）。

如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。

3．生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“XX 支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“XX支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“XX 两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“XX两”。

白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。

即“XX次/周，XX分钟/次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。

为每天各餐的合计量。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。

若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。

8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“口”中填上相应的数字。

“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意” 意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。

2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□-□□□□□填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。

2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。

如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。

3．生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。

白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。

即“××次／周，××分钟／次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。

为每天各餐的合计量。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。

若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。

8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。

2型糖尿病患者随访服务记录表
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