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型糖尿病患者健康管理服务规范第三版The latest revision on November 22, 20202型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。
二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥L或血糖≤L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
2 型糖尿病患者健康管理服务规范(第三版 )2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中 2 型糖尿病患者。
二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行 4 次面对面随访。
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖 16.7mmol/L 或血糖 3.9mmol/L ；收缩压 180mmHg和/ 或舒张压110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过 100 次/ 分钟）；体温超过 39 摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（ BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、1 / 9饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L ），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值 7.0mmol/L ）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物， 2 周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院， 2 周内主动随访转诊情况。
完美 WORD 格式国家基本公共卫生服务规范第三版试题及答案居民健康档案管理服务规范解读（一）1. 建立居民健康档案的方式包括（）答案 EA、入户服务B、疾病筛查C、健康体检D、预约建档E、以上均是2. 以下哪项不属于建立居民健康档案的重点人群（）答案 EA、 0～6 岁儿童B、孕产妇C、肺结核患者D、老年人E、青年人3. 关于电子健康档案建立的要求，描述有误的是（）答案 CA、电子健康档案应有专（兼）职人员维护B、居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心C、已建立电子版化验和检查报告单据的机构，化验及检查的报告单据由建档机构留存D、已建立电子健康档案的地区应保证居民接受医疗卫生服务的信息能汇总到电子健康档案中，保持资料的连续性E、电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规范4. 居民健康档案管理服务的对象是（）答案 BA、辖区内常住居民，具体指居住半年以上的户籍居民B、辖区内常住居民，具体指居住半年以上的户籍及非户籍居民C、辖区内常住居民，具体指居住一年以上的户籍居民D、辖区内常住居民，具体指居住一年以上的户籍及非户籍居民E、辖区内常住居民，具体指居住一年半以上的户籍及非户籍居民5. 健康档案建立要遵循的原则是（）答案 AA、自愿与引导相结合B、强制建档C、互惠互利D、免费原则E、公平原则居民健康档案管理服务规范解读（二）1. 关于健康体检表中检查项目要求的描述有误的是（）答案 CA、 65 岁及以上老年人应进行老年人生活自理能力评估B、 65 岁及以上老年人腹部 B 超为免费检查项目C、高血压患者必须进行足背动脉搏动的检查D、建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者E、记录饮酒情况时，“日饮酒量”应折合成白酒量完美 WORD 格式A、档案填写一律用钢笔或圆珠笔B、字迹要清楚，书写要工整C、如果填错，用红笔涂改修正D、数字或代码一律用阿拉伯数字书写E、数字和编码不要填出格外3. 个人基本信息表填写要求描述有误的是（）答案 CA、用于居民首次建立健康档案时填写B、 0-6 岁儿童无须填写该表C、如果居民的个人信息有所变动，应重新填写此表，不能在原表修改D、若失访，在空白处写明失访原因E、若死亡，写明死亡日期和死亡原因4. 居民健康档案建立过程中统一进行编码，编码制为（）答案 CA、 9 位B、 15 位C、 17 位D、 19 位E、 21 位5. 健康体检表的用途不包括（）答案 EA、一般居民健康检查B、老年人年度健康检查C、 2 型糖尿病患者年度健康检查D、高血压患者年度健康检查E、肺结核患者年度健康检查健康教育服务规范解读1. 以下关于健康教育服务规范内容叙述错误的是（）答案 DA、每个机构每年提供不少于12 种内容的印刷资料B、每个机构每 2 个月最少更换 1 次健康教育宣传栏内容C、每个乡镇卫生院、社区卫生服务中心每年至少开展9 次公众健康咨询活动D、每个乡镇卫生院、社区卫生服务中心每2 个月至少举办 1 次健康知识讲座E、每个机构每年播放音像资料不少于 6 种2. 健康教育服务形式有（）答案 EA、提供健康教育资料B、设置健康教育宣传栏C、开展公众健康咨询活动D、举办健康知识讲座E、以上都是3. 健康教育服务对象是（）答案 AA、辖区内常住居民B、辖区内 65 岁及以上常住居民C、辖区内居民D、辖区内 60 岁及以上常住居民E、辖区内 55 岁及以上常住居民4. 健康教育服务规范工作指标不包括（）答案 B范文范例学习参考完美 WORD 格式C、健康教育宣传栏设置和内容更新情况D、举办健康教育讲座和健康教育咨询活动的次数和参加人数E、播放健康教育音像资料的种类、次数和时间5. 健康教育内容包括（）答案 EA、宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策B、开展食品卫生、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、学校卫生和计划生育等公共卫生问题的健康教育C、对青少年、妇女、老年人、残疾人、0～6 岁儿童家长等人群进行健康教育D、开展突发公共卫生事件应急处臵、防灾减灾、家庭急救等健康教育健康维护技能的培与指导E、以上都是社区健康教育（一）1. 社区健康教育的基本对象是（）答案 EA、社区的儿童B、社区的老年人C、社区的传染病病人D、社区的残疾人E、社区的各类人群2. 健康教育讲座活动中，什么资料能够最直接体现出参与活动的人数及形式（）答案 DA、讲座通知B、讲座计划C、宣传折页D、人员签到及照片E、评估问卷3.在某次社区高血压防治宣传活动中，邀请了全科医生作为咨询专家，向社区居民发放了“血压控制知多少”的宣传手册，有很多居民前来领取手册并咨询医生，志愿者随机在现场抽取居民请其填写一份活动评价问卷。
2型糖尿病患者健康治理办事规范一.办事对象辖区内35岁及以上常住居平易近中2型糖尿病患者.二.办事内容（一）筛查对工作中发明的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教导,建议其每年至少测量1次空肚血糖,并接收医务人员的健康指点.（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者,每年供给4次免费空肚血糖检测,至少进行4次面临面随访.（1）测量空肚血糖和血压,并评估是否消失危机情形,如消失血糖≥≤3.9mmol/L;压缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg;意识或行动转变.呼气有烂苹果样丙酮味.心悸.出汗.食欲减退.恶心.吐逆.多饮.多尿.腹痛.有深大呼吸.皮肤潮红;中断性心动过速（心率超出100次/分钟）;体温超出39摄氏度或有其他的突发平常情形,如目力忽然骤降.怀胎期及哺乳期血糖高于正常值等安全情形之一,或消失不克不及处理的其他疾病时,须在处理后紧迫转诊.对于紧迫转诊者,乡镇卫生院.村卫生室.社区卫生办事中间（站）应在2周内自动随访转诊情形.（2）若不需紧迫转诊,讯问前次随访到此次随访时代的症状.（3）测量体重,盘算体质指数（BMI）,检讨足背动脉搏动.（4）讯问患者疾病情形和生涯方法,包含心脑血管疾病.抽烟.喝酒.活动.主食摄入情形等.（5）懂得患者服药情形.（三）分类干涉（1）对血糖控制满足（空肚血糖值<7.0mmol/L）,无药物不良反响.无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约下一次随访.（2）对第一次消失空肚血糖控制不满足（空肚血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反响的患者,联合其服药依从情形进行指点,须要时增长现有药物剂量.改换或增长不合类的降糖药物,2周时随访.（3）对中断两次消失空肚血糖控制不满足或药物不良反响难以控制以及消失新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级病院,2周内自动随访转诊情形.（4）对所有的患者进行针对性的健康教导,与患者一路制订生涯方法改良目的并鄙人一次随访时评估进展.告诉患者消失哪些平常时应立刻就诊.（四）健康体检对确诊的2型糖尿病患者,每年进行1次较周全的健康体检,体检可与随访相联合.内容包含体温.脉搏.呼吸.血压.空肚血糖.身高.体重.腰围.皮肤.浅表淋凑趣.心脏.肺部.腹部等通例体魄检讨,并对口腔.目力.听力和活动功效等进行断定.具体内容参照《居平易近健康档案治理办事规范》健康体检表.三.办事流程四.办事请求（一）2型糖尿病患者的健康治来由大夫负责,应与门诊办事相联合,对未能按照健康治理请求接收随访的患者,乡镇卫生院.村卫生室.社区卫生办事中间（站）应自动与患者接洽,包管治理的中断性.（二）随访包含预约患者到门诊就诊.德律风追踪和家庭访视等方法.（三）乡镇卫生院.村卫生室.社区卫生办事中间（站）要经由过程当地区社区卫生诊断和门诊办事等门路筛查和发明2型糖尿病患者,控制辖区内居平易近２型糖尿病的患病情形.（四）施展中医药在改良临床症状.进步生涯质量.防治并发症中的特点和感化,积极运用中医药办法开展2型糖尿病患者健康治理办事.（五）增强宣扬,告诉办事内容,使更多的患者同意接收办事.（六）每次供给办事后实时将相干信息记入患者的健康档案.五.工作指标（一）2型糖尿病患者规范治理率=按照规范请求进行2型糖尿病患者健康治理的人数/年内已治理的2型糖尿病患者人数×100％.（二）治理人群血糖控制率=年内比来一次随访空肚血糖达标人数/年内已治理的2型糖尿病患者人数×100％.注：比来一次随访血糖指的是按照规范请求比来一次随访的血糖,若掉访则断定为未达标,空肚血糖达标是指空肚血糖＜7mmol/L.六.附件2型糖尿病患者随访办事记载表附件2型糖尿病患者随访办事记载表姓名：编号□□1．本表为2型糖尿病患者在接收随访办事时由大夫填写.每年的健康体检填写健康体检表.若掉访,在随访日期处写明掉访原因;若逝世亡,写明逝世亡日期和逝世亡原因.2．体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2）,体重和体质指数斜线前填写今朝情形,斜线后填写下次随访时应调剂到的目的.假如是超重或是肥胖的患者,请求每次随访时测量体重并指点患者控制体重;正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数.若有其他阳性体征,请填写在“其他”一栏.3．生涯方法指点：在讯问患者生涯方法时,同时对患者进行生涯方法指点,与患者配合制订下次随访目的.日抽烟量：斜线前填写今朝抽烟量,不抽烟填“0”,抽烟者写出天天的抽烟量“××支”,斜线后填写抽烟者下次随访目的抽烟量“××支”.日喝酒量：斜线前填写今朝喝酒量,不喝酒填“0”,喝酒者写出天天的喝酒量相当于白酒“××两”,斜线后填写喝酒者下次随访目的喝酒量相当于白酒“××两”.（啤酒/10=白酒量,红酒/4=白酒量,黄酒/5=白酒量）.活动：填写每周几回,每次若干分钟.即“××次／周,××分钟／次”.横线上填写今朝情形,横线下填写下次随访时应达到的目的.主食：依据患者的现实情形估算主食（米饭.面食.饼干等淀粉类食物）的摄入量.为天天各餐的合计量.心理调剂：依据大夫印象选择对应的选项.遵医行动：指患者是否遵守大夫的指点去改良生涯方法.4．帮助检讨：为患者进行空肚血糖检讨,记载检讨成果..若患者在前次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白（控制目的为7%,跟着年纪的增长尺度可恰当放宽）或其他帮助检讨,应如实记载.5．服药依从性：“纪律”为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药,频次或数目缺少,“不服药”即为大夫开了处方,但患者未运用此药.6．药物不良反响：假如患者服用的降糖药物有显著的药物不良反响,具体描写哪种药物,何种不良反响.7．低血糖反响：依据前次随访到此次随访之间患者消失的低血糖反响情形.8．此次随访分类：依据此次随访时的分类成果,由义务大夫在4种分类成果中选择一项在“□”中填上响应的数字.“控制满足”是指血糖控制满足,无其他平常.“控制不满足”是指血糖控制不满足,无其他平常.“不良反响”是指消失药物不良反响.“并发症”是指消失新的并发症或并发症消失平常.假如患者同时并存几种情形,填写最轻微的一种情形,同时联合前次随访情形肯定患者下次随访时光,并告诉患者.9．用药情形：依据患者整体情形,为患者开具处方,并填写在表格中,写明用法.用量.同时记载其他医疗卫活力构为其开具的处方药.10．转诊：假如转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别,如××市人平易近病院内排泄科,并在原因一栏写明转诊原因.11.下次随访日期：依据患者此次随访分类,肯定下次随访日期,并告诉患者.12．随访大夫签名：随访完毕,核查无误后随访大夫签订其姓名.。
1、关于自杀危险评估以下哪个不正确：（）A、自杀危险评估只做一次B、随时对高危者保持高度警觉C、定期进行评估D、随着时间的推移评估的准确性也随之降低答案：A2、按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，下列不属于严重精神障碍患者管理的服务对象是（）A、精神分裂症B、分裂情感性障碍C、偏执性精神病D、双相情感障碍E、精神发育迟滞答案：E3、老年人常规辅助检查的内容不包括：（）A、血常规B、尿常规C、肝功能和肾功能D、心电图检测E、B超检查答案：E4、以下不属于高血压患者高危人群界定指标的是（）A、血压高值收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHgB、长期膳食高脂C、长期过量饮酒，每日饮白酒≥100mlD、年龄≥55岁E、超重或肥胖，和（或）腹型肥胖答案：B5、下列属于2型糖尿病患者健康管理服务的是（）A、筛查B、随访评估C、分类干预D、健康体检E、以上都是答案：E6、关于新生儿沐浴时的注意事项说法正确的是（）A、爽身粉全身均可使用B、将沐浴露直接涂抹在新生儿身上C、室温以不冷为宜D、喂奶后立即进行沐浴E、沐浴过程中要观察新生儿的全身及脐部情况答案：E7、按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，乡镇卫生院及社区卫生服务中心举办健康教育知识讲座的要求是（）A、每月1次B、每2个月1次C、每3个月1次D、每季度2次E、每年2次答案：A8、按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，对应管理的严重精神障碍患者，随访要求是（）A、至少随访1次B、至少随访2次C、至少随访3次D、至少随访4次E、根据病情决定随访次数答案：D9、居民健康档案管理服务的对象是（）A、辖区内常住居民，具体指居住半年以上的户籍居民B、辖区内常住居民，具体指居住半年以上的户籍及非户籍居民C、辖区内常住居民，具体指居住一年以上的户籍居民D、辖区内常住居民，具体指居住一年以上的户籍及非户籍居民E、辖区内常住居民，具体指居住一年半以上的户籍及非户籍居民答案：B10、健康教育的重点人群不包括（）A、青少年B、老年人C、残疾人D、农民工E、精神疾病患者答案：E11、孕产期保健是指各级各类医疗保健机构为准备妊娠至产后（）天的妇女及胎婴儿提供全程系列的医疗保健服务。
2型糖尿病患者健康管理服务规范(第三版)2 型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内 35岁及以上常住居民中 2 型糖尿病患者。
二、服务内容（一）筛查对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量 1 次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估对确诊的 2 型糖尿病患者，每年提供 4 次免费空腹血糖检测，至少进行 4次面对面随访。
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖16.7mmol/L 或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg 和/或舒张压110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过 100次/分钟）；体温超过 39 摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
.（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2 周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（四）健康体检对确诊的 2 型糖尿病患者，每年进行 1 次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。
具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
三、服务流程四、服务要求（一）2 型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现 2 型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展 2 型糖尿病患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
五、工作指标（一）2 型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行 2 型糖尿病患者健康管理的人数/年内已管理的 2 型糖尿病患者人数100％。
（二）管理人群血糖控制率=年内最近一次随访空腹血糖达标人数/年内已管理的 2 型糖尿病患者人数100％。
注：最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的血糖，若失访则判断为未达标，空腹血糖达标是指空腹血糖＜7mmol/L。
六、附件 2 型糖尿病患者随访服务记录表附件 2 型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号.□□□-□□□□□ 随访日期随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话□ 1 门诊 2 家庭 3 电话□ 1 门诊 2 家庭 3 电话□ 1门诊 2 家庭 3 电话□症状 1 无症状 2 多饮 3 多食 4 多尿5 视力模糊6 感染7 手脚麻木8 下肢浮肿9 体重明显下降□/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg） / / / / 体质指数（kg/m2 ） / / / / 足背动脉搏动 1 触及正常□2 减弱（双侧左侧右侧）3 消失（双侧左侧右侧） 1 触及正常□2 减弱（双侧左侧右侧）3 消失（双侧左侧右侧）1 触及正常□ 2 减弱（双侧左侧右侧） 3 消失（双侧左侧右侧） 1 触及正常□2 减弱（双侧左侧右侧）3 消失（双侧左侧右侧）其他生活方式指导日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两/ 两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天） / / / / 心理调整 1 良好 2 一般 3 差□1 良好2 一般3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□遵医行为 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□辅助检查空腹血糖值mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L其他检查*糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□药物不良反应 1 无 2 有□ 1无 2有□ 1无 2有□ 1无 2有□低血糖反应 1 无 2 偶尔 3 频繁□1 无2 偶尔3频繁□ 1 无 2 偶尔3 频繁□ 1无 2 偶尔 3频繁□此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□用药情况药物名称 1用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次药物名称 2 用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次药物名称 3.用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次胰岛素种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明：1．本表为 2 型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检填写健康体检表。
若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
2．体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2 ），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在其他一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填0，吸烟者写出每天的吸烟量支，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量支。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填0，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒两，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒两。
（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即次／周，分钟／次。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。
为每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
.4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果、。
若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白（控制目标为 7%，随着年龄的增长标准可适当放宽）或其他辅助检查，应如实记录。
5．服药依从性：规律为按医嘱服药，间断为未按医嘱服药，频次或数量不足，不服药即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。
8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在 4 种分类结果中选择一项在□中填上相应的数字。
控制满意是指血糖控制满意，无其他异常、控制不满意是指血糖控制不满意，无其他异常、不良反应是指存在药物不良反应、并发症是指出现新的并发症或并发症出现异常。
如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。
9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。
同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。
10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院内分泌科，并在原因一栏写明转诊原因。
11.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
12．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
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