2型糖尿病患者健康管理服务规范(第三版)

型糖尿病患者健康管理服务规范第三版The latest revision on November 22, 20202型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。

二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。

（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥L或血糖≤L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

（5）了解患者服药情况。

（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。

（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。

（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。

糖尿病病例健康知识与要求
唐徕社区卫生服务站
服务对象：
辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。 服务内容：
（一）筛 查
（二）随访评估 （三）分类干预 （四）健康体检
（一）筛查
社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生 室对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性 的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接 受医务人员的健康指导。
二、服务流程和要求
服务流程
1.测量血糖、血压 2.评估是否存在危 急情况： 血糖>16.7mmol/L 或血糖<3.9mmol/L 收缩压≥180mmHg 和/或舒张压 ≥110mmHg 有意识或行为改 变 呼气有烂苹果样 丙酮味 心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿 腹痛 有深大呼吸、皮 肤潮红 持续性心动过速 体温超过39摄氏 度 视力模糊、眼痛 评估上次就诊 到此次就诊期 间症状 并存的临床 症状 最近一次各 项辅助检查结 果 测量体重， 计算BMI，检 查足背动脉搏 动 生活方式， 包括吸烟、饮 酒、体育锻 炼、饮食控制 等 服药情况 血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。 按期随 访
辖区 内35 岁以 上确 诊为 2型 糖尿 病的 常住 居民
根据 评估 结果 进行 分类 干预
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应
调整药 物，2 周内随 访
告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。
心、乡镇卫生院指导下组织开展糖尿病的随访和管
理，对管理效果不佳的患者及时向上级转诊。
（5）了解患者服药情况。

2 型糖尿病患者健康管理服务规范(第三版 )2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中 2 型糖尿病患者。

二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行 4 次面对面随访。

（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖 16.7mmol/L 或血糖 3.9mmol/L ；收缩压 180mmHg和/ 或舒张压110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过 100 次/ 分钟）；体温超过 39 摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重，计算体质指数（ BMI），检查足背动脉搏动。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、1 / 9饮酒、运动、主食摄入情况等。

（5）了解患者服药情况。

（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L ），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。

（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值 7.0mmol/L ）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物， 2 周时随访。

（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院， 2 周内主动随访转诊情况。

完美 WORD 格式国家基本公共卫生服务规范第三版试题及答案居民健康档案管理服务规范解读（一）1. 建立居民健康档案的方式包括（）答案 EA、入户服务B、疾病筛查C、健康体检D、预约建档E、以上均是2. 以下哪项不属于建立居民健康档案的重点人群（）答案 EA、 0～6 岁儿童B、孕产妇C、肺结核患者D、老年人E、青年人3. 关于电子健康档案建立的要求，描述有误的是（）答案 CA、电子健康档案应有专（兼）职人员维护B、居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心C、已建立电子版化验和检查报告单据的机构，化验及检查的报告单据由建档机构留存D、已建立电子健康档案的地区应保证居民接受医疗卫生服务的信息能汇总到电子健康档案中，保持资料的连续性E、电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规范4. 居民健康档案管理服务的对象是（）答案 BA、辖区内常住居民，具体指居住半年以上的户籍居民B、辖区内常住居民，具体指居住半年以上的户籍及非户籍居民C、辖区内常住居民，具体指居住一年以上的户籍居民D、辖区内常住居民，具体指居住一年以上的户籍及非户籍居民E、辖区内常住居民，具体指居住一年半以上的户籍及非户籍居民5. 健康档案建立要遵循的原则是（）答案 AA、自愿与引导相结合B、强制建档C、互惠互利D、免费原则E、公平原则居民健康档案管理服务规范解读（二）1. 关于健康体检表中检查项目要求的描述有误的是（）答案 CA、 65 岁及以上老年人应进行老年人生活自理能力评估B、 65 岁及以上老年人腹部 B 超为免费检查项目C、高血压患者必须进行足背动脉搏动的检查D、建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者E、记录饮酒情况时，“日饮酒量”应折合成白酒量完美 WORD 格式A、档案填写一律用钢笔或圆珠笔B、字迹要清楚，书写要工整C、如果填错，用红笔涂改修正D、数字或代码一律用阿拉伯数字书写E、数字和编码不要填出格外3. 个人基本信息表填写要求描述有误的是（）答案 CA、用于居民首次建立健康档案时填写B、 0-6 岁儿童无须填写该表C、如果居民的个人信息有所变动，应重新填写此表，不能在原表修改D、若失访，在空白处写明失访原因E、若死亡，写明死亡日期和死亡原因4. 居民健康档案建立过程中统一进行编码，编码制为（）答案 CA、 9 位B、 15 位C、 17 位D、 19 位E、 21 位5. 健康体检表的用途不包括（）答案 EA、一般居民健康检查B、老年人年度健康检查C、 2 型糖尿病患者年度健康检查D、高血压患者年度健康检查E、肺结核患者年度健康检查健康教育服务规范解读1. 以下关于健康教育服务规范内容叙述错误的是（）答案 DA、每个机构每年提供不少于12 种内容的印刷资料B、每个机构每 2 个月最少更换 1 次健康教育宣传栏内容C、每个乡镇卫生院、社区卫生服务中心每年至少开展9 次公众健康咨询活动D、每个乡镇卫生院、社区卫生服务中心每2 个月至少举办 1 次健康知识讲座E、每个机构每年播放音像资料不少于 6 种2. 健康教育服务形式有（）答案 EA、提供健康教育资料B、设置健康教育宣传栏C、开展公众健康咨询活动D、举办健康知识讲座E、以上都是3. 健康教育服务对象是（）答案 AA、辖区内常住居民B、辖区内 65 岁及以上常住居民C、辖区内居民D、辖区内 60 岁及以上常住居民E、辖区内 55 岁及以上常住居民4. 健康教育服务规范工作指标不包括（）答案 B范文范例学习参考完美 WORD 格式C、健康教育宣传栏设置和内容更新情况D、举办健康教育讲座和健康教育咨询活动的次数和参加人数E、播放健康教育音像资料的种类、次数和时间5. 健康教育内容包括（）答案 EA、宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策B、开展食品卫生、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、学校卫生和计划生育等公共卫生问题的健康教育C、对青少年、妇女、老年人、残疾人、0～6 岁儿童家长等人群进行健康教育D、开展突发公共卫生事件应急处臵、防灾减灾、家庭急救等健康教育健康维护技能的培与指导E、以上都是社区健康教育（一）1. 社区健康教育的基本对象是（）答案 EA、社区的儿童B、社区的老年人C、社区的传染病病人D、社区的残疾人E、社区的各类人群2. 健康教育讲座活动中，什么资料能够最直接体现出参与活动的人数及形式（）答案 DA、讲座通知B、讲座计划C、宣传折页D、人员签到及照片E、评估问卷3.在某次社区高血压防治宣传活动中，邀请了全科医生作为咨询专家，向社区居民发放了“血压控制知多少”的宣传手册，有很多居民前来领取手册并咨询医生，志愿者随机在现场抽取居民请其填写一份活动评价问卷。

具体服务内容
孕产妇健康管理服务规范
（四）产后访视 乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）在收到分娩医院转来的产妇分娩信息后，应于3～7天内到 产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。 1.通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、乳房、子宫、恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。 2.对产妇进行产褥期保健指导，对母乳喂养困难、产后便秘、痔疮、会阴或腹部伤口等问题进行处理。 3.发现有产褥感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗卫生机构进一步检查、诊断 和治疗。 4.通过观察、询问和检查了解新生儿的基本情况。 （五）产后42天健康检查 1.乡镇卫生院、社区卫生服务中心为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗卫生机构检查。 2.通过询问、观察、一般体检和妇科检查，必要时进行辅助检查对产妇恢复情况进行评估。 3.对产妇应进行性保健、避孕、预防生殖道感染、纯母乳喂养6个月、婴幼营养等方面的指导。具体服内容老年人健康管理服务规范
一、服务对象 辖区内65岁及以上常住居民。 二、服务内容 每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。 （一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往 所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。 （二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、 听力和运动功能等进行粗测判断。 （三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、 血脂和心电图检测。 （四）健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。 1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。 2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。 3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。 4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。

尿病史的妇女
高血压[收缩压≥140mmHg和（或）舒张压
≥90mmHg]，或正在接受降压治疗
血脂异常［高密度脂蛋白胆固醇（HDL-Ｃ）
≤0.91mmol／L、甘油三酯≥2.22 mmol／L］，或正在 接受调脂治疗 动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者 有一过性类固醇糖尿病病史者
多囊卵巢综合征（PCOS）患者
期，并告知患者。 12．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署 其姓名。
“五驾马车”
饮食控制 运动治疗 血糖监测 健康教育 药物治疗
糖尿病的治疗

有效控制血糖、血脂和血压
预防或延缓并发症的发生发展 维持正常体重



供给适宜的能量和营养素，保证患者身心健康





控制总能量－达到或维持合理体重 平衡膳食－合理安排各种营养素比例 避免高脂肪、适量蛋白质、适宜碳水化合物 增加膳食纤维摄入 清淡饮食，减少钠盐摄入 坚持少量多餐，定时定量 保持饮食摄入和身体活动的平衡
能量 Kcal
主食
叶菜
瘦肉+豆 腐
鸡蛋
奶类
油脂
1400
4两
1斤
2两
1个
250g
2汤匙
1600 1800
2000
5两 6两
7两
1斤 1斤
1斤
2两 2两
2两
1个 1个
1个
250g 250g
250g
2汤匙 2汤匙
2汤匙


粮薯类：米、面、包子、饺子、饼、红薯等。 肉蛋类：鸡蛋、牛奶 海产品（虾、鱼、海参） 禽（去皮的鸡肉、鸭肉） 畜（瘦的猪、牛、羊肉） 豆制品：豆浆、豆干、腐竹、豆腐…… 蔬菜：叶菜、瓜菜、茄果类、菌藻类…… 水果类：低糖型 油脂类：烹调油，硬果

2型糖尿病患者健康治理办事规范一.办事对象辖区内35岁及以上常住居平易近中2型糖尿病患者.二.办事内容（一）筛查对工作中发明的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教导,建议其每年至少测量1次空肚血糖,并接收医务人员的健康指点.（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者,每年供给4次免费空肚血糖检测,至少进行4次面临面随访.（1）测量空肚血糖和血压,并评估是否消失危机情形,如消失血糖≥≤3.9mmol/L;压缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg;意识或行动转变.呼气有烂苹果样丙酮味.心悸.出汗.食欲减退.恶心.吐逆.多饮.多尿.腹痛.有深大呼吸.皮肤潮红;中断性心动过速（心率超出100次/分钟）;体温超出39摄氏度或有其他的突发平常情形,如目力忽然骤降.怀胎期及哺乳期血糖高于正常值等安全情形之一,或消失不克不及处理的其他疾病时,须在处理后紧迫转诊.对于紧迫转诊者,乡镇卫生院.村卫生室.社区卫生办事中间（站）应在2周内自动随访转诊情形.（2）若不需紧迫转诊,讯问前次随访到此次随访时代的症状.（3）测量体重,盘算体质指数（BMI）,检讨足背动脉搏动.（4）讯问患者疾病情形和生涯方法,包含心脑血管疾病.抽烟.喝酒.活动.主食摄入情形等.（5）懂得患者服药情形.（三）分类干涉（1）对血糖控制满足（空肚血糖值<7.0mmol/L）,无药物不良反响.无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约下一次随访.（2）对第一次消失空肚血糖控制不满足（空肚血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反响的患者,联合其服药依从情形进行指点,须要时增长现有药物剂量.改换或增长不合类的降糖药物,2周时随访.（3）对中断两次消失空肚血糖控制不满足或药物不良反响难以控制以及消失新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级病院,2周内自动随访转诊情形.（4）对所有的患者进行针对性的健康教导,与患者一路制订生涯方法改良目的并鄙人一次随访时评估进展.告诉患者消失哪些平常时应立刻就诊.（四）健康体检对确诊的2型糖尿病患者,每年进行1次较周全的健康体检,体检可与随访相联合.内容包含体温.脉搏.呼吸.血压.空肚血糖.身高.体重.腰围.皮肤.浅表淋凑趣.心脏.肺部.腹部等通例体魄检讨,并对口腔.目力.听力和活动功效等进行断定.具体内容参照《居平易近健康档案治理办事规范》健康体检表.三.办事流程四.办事请求（一）2型糖尿病患者的健康治来由大夫负责,应与门诊办事相联合,对未能按照健康治理请求接收随访的患者,乡镇卫生院.村卫生室.社区卫生办事中间（站）应自动与患者接洽,包管治理的中断性.（二）随访包含预约患者到门诊就诊.德律风追踪和家庭访视等方法.（三）乡镇卫生院.村卫生室.社区卫生办事中间（站）要经由过程当地区社区卫生诊断和门诊办事等门路筛查和发明2型糖尿病患者,控制辖区内居平易近２型糖尿病的患病情形.（四）施展中医药在改良临床症状.进步生涯质量.防治并发症中的特点和感化,积极运用中医药办法开展2型糖尿病患者健康治理办事.（五）增强宣扬,告诉办事内容,使更多的患者同意接收办事.（六）每次供给办事后实时将相干信息记入患者的健康档案.五.工作指标（一）2型糖尿病患者规范治理率=按照规范请求进行2型糖尿病患者健康治理的人数/年内已治理的2型糖尿病患者人数×100％.（二）治理人群血糖控制率=年内比来一次随访空肚血糖达标人数/年内已治理的2型糖尿病患者人数×100％.注：比来一次随访血糖指的是按照规范请求比来一次随访的血糖,若掉访则断定为未达标,空肚血糖达标是指空肚血糖＜7mmol/L.六.附件2型糖尿病患者随访办事记载表附件2型糖尿病患者随访办事记载表姓名：编号□□1．本表为2型糖尿病患者在接收随访办事时由大夫填写.每年的健康体检填写健康体检表.若掉访,在随访日期处写明掉访原因;若逝世亡,写明逝世亡日期和逝世亡原因.2．体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2）,体重和体质指数斜线前填写今朝情形,斜线后填写下次随访时应调剂到的目的.假如是超重或是肥胖的患者,请求每次随访时测量体重并指点患者控制体重;正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数.若有其他阳性体征,请填写在“其他”一栏.3．生涯方法指点：在讯问患者生涯方法时,同时对患者进行生涯方法指点,与患者配合制订下次随访目的.日抽烟量：斜线前填写今朝抽烟量,不抽烟填“0”,抽烟者写出天天的抽烟量“××支”,斜线后填写抽烟者下次随访目的抽烟量“××支”.日喝酒量：斜线前填写今朝喝酒量,不喝酒填“0”,喝酒者写出天天的喝酒量相当于白酒“××两”,斜线后填写喝酒者下次随访目的喝酒量相当于白酒“××两”.（啤酒/10=白酒量,红酒/4=白酒量,黄酒/5=白酒量）.活动：填写每周几回,每次若干分钟.即“××次／周,××分钟／次”.横线上填写今朝情形,横线下填写下次随访时应达到的目的.主食：依据患者的现实情形估算主食（米饭.面食.饼干等淀粉类食物）的摄入量.为天天各餐的合计量.心理调剂：依据大夫印象选择对应的选项.遵医行动：指患者是否遵守大夫的指点去改良生涯方法.4．帮助检讨：为患者进行空肚血糖检讨,记载检讨成果..若患者在前次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白（控制目的为7%,跟着年纪的增长尺度可恰当放宽）或其他帮助检讨,应如实记载.5．服药依从性：“纪律”为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药,频次或数目缺少,“不服药”即为大夫开了处方,但患者未运用此药.6．药物不良反响：假如患者服用的降糖药物有显著的药物不良反响,具体描写哪种药物,何种不良反响.7．低血糖反响：依据前次随访到此次随访之间患者消失的低血糖反响情形.8．此次随访分类：依据此次随访时的分类成果,由义务大夫在4种分类成果中选择一项在“□”中填上响应的数字.“控制满足”是指血糖控制满足,无其他平常.“控制不满足”是指血糖控制不满足,无其他平常.“不良反响”是指消失药物不良反响.“并发症”是指消失新的并发症或并发症消失平常.假如患者同时并存几种情形,填写最轻微的一种情形,同时联合前次随访情形肯定患者下次随访时光,并告诉患者.9．用药情形：依据患者整体情形,为患者开具处方,并填写在表格中,写明用法.用量.同时记载其他医疗卫活力构为其开具的处方药.10．转诊：假如转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别,如××市人平易近病院内排泄科,并在原因一栏写明转诊原因.11.下次随访日期：依据患者此次随访分类,肯定下次随访日期,并告诉患者.12．随访大夫签名：随访完毕,核查无误后随访大夫签订其姓名.。

老年健康管理的主要目标 提高老年人群健康水平 保障生活质量
二、服 务 内 容
每年为老年人提供一次的健康管理服务 包括生活方式和健康状态评估 体格体检
辅助检查和健康指导
健康管理基本过程
健康体检
（信息采集）
健康状态 评估
健康指导 干预
预防疾病损伤 促进健康
（一）老年健康体检（数据采集）
1.问诊 生活方式 健康状态自评 生活自理能力 慢性疾病常见症状 既往所患疾病治疗及目前用药和等情况
0 偶尔失禁，但基 本上能如厕或使 用便具 1 借助较小的外力 或辅助装置能完 成站立、行走、 上下楼梯等 1 总评分
5 完全失禁，完 全需要帮助
评分
0
10
（5）活动：站立、室内行走、 独立完成所 上下楼梯、户外活动 有活动
借助较大的外力才 卧床不起，活 能完成站立、行走， 动完全需要帮 不能上下楼梯 助
（3）穿衣：穿衣裤、袜子、 独立完成 鞋子等活动
评分 （4）如厕：小便、大便等 活动及自控
0 不需协助， 可自控
0 偶尔失禁，但 基本上能如厕 或使用便具
5 完全失禁，完 全需要帮助
评分 （5）活动：站立、室内行 走、上下楼梯、户外活动
0 独立完成 所有活动
1 借助较小的外 力或辅助装置 能完成站立、 行走、上下楼 梯等 1 总评分
健康风险 功能 心理 疾病既往史状况信息
2.体格检查 血压 体重 口腔 视力 听力 认知 运动功能等进行粗测判断 躯体情况信息 3.辅助检查 血常规 尿常规 血生化检测（肝肾功能 血糖血脂） 心电图 B超检测 器官功能 形态 健康风险信息
程度等级 评估事项、内容与评分 可自理 轻度依赖 中度依赖 不能自理 判断 评分

随访评估
原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的 随访。
随访内容
测量血压。 询问症状。 测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、
糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
了解患者服药情况。
随访评估
处理后紧急转诊
收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg； 意识改变； 剧烈头痛； 头晕、恶心呕吐； 视力模糊、眼痛； 心悸、胸闷、喘憋不能平卧； 处于妊娠期或哺乳期； 存在不能处理的其他疾病。
国家基本公共卫生服务规范 （第三版）
高血压、2型糖尿病患者健康管理 服务规范解读
主要内容
一、第三版修订说明 二、规范解读（新增调整） 三、考核存在问题与说明
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
第三版修订说明
高血压患者健康管理： 1.在服务内容“筛查”部分增加高血压患者高危人群的 界定指标。 2.细化血压控制满意标准。 3.完善“管理人群血压控制率”指标定义。增加最近一 次随访血压达标说明。 4.删除“高血压患者健康管理率”指标。 （省市培训明 确说明管理率低到一定程度要一票否决扣完）
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生
服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
分类干预
分类情况
血压控制满意； 无药物不良反应； 无新发并发症或原有并发症无加 重。
处理原则
预约下一次随访时间（3 个月内）。
第一次出现血压控制不满意； 增加现用药物剂量； 出现药物不良反应的患者。 更换或增加不同类的降压药
随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方 式。
通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患
高血压患者健康管理服务规范解读

1、关于自杀危险评估以下哪个不正确：（）A、自杀危险评估只做一次B、随时对高危者保持高度警觉C、定期进行评估D、随着时间的推移评估的准确性也随之降低答案：A2、按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，下列不属于严重精神障碍患者管理的服务对象是（）A、精神分裂症B、分裂情感性障碍C、偏执性精神病D、双相情感障碍E、精神发育迟滞答案：E3、老年人常规辅助检查的内容不包括：（）A、血常规B、尿常规C、肝功能和肾功能D、心电图检测E、B超检查答案：E4、以下不属于高血压患者高危人群界定指标的是（）A、血压高值收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHgB、长期膳食高脂C、长期过量饮酒，每日饮白酒≥100mlD、年龄≥55岁E、超重或肥胖，和（或）腹型肥胖答案：B5、下列属于2型糖尿病患者健康管理服务的是（）A、筛查B、随访评估C、分类干预D、健康体检E、以上都是答案：E6、关于新生儿沐浴时的注意事项说法正确的是（）A、爽身粉全身均可使用B、将沐浴露直接涂抹在新生儿身上C、室温以不冷为宜D、喂奶后立即进行沐浴E、沐浴过程中要观察新生儿的全身及脐部情况答案：E7、按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，乡镇卫生院及社区卫生服务中心举办健康教育知识讲座的要求是（）A、每月1次B、每2个月1次C、每3个月1次D、每季度2次E、每年2次答案：A8、按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，对应管理的严重精神障碍患者，随访要求是（）A、至少随访1次B、至少随访2次C、至少随访3次D、至少随访4次E、根据病情决定随访次数答案：D9、居民健康档案管理服务的对象是（）A、辖区内常住居民，具体指居住半年以上的户籍居民B、辖区内常住居民，具体指居住半年以上的户籍及非户籍居民C、辖区内常住居民，具体指居住一年以上的户籍居民D、辖区内常住居民，具体指居住一年以上的户籍及非户籍居民E、辖区内常住居民，具体指居住一年半以上的户籍及非户籍居民答案：B10、健康教育的重点人群不包括（）A、青少年B、老年人C、残疾人D、农民工E、精神疾病患者答案：E11、孕产期保健是指各级各类医疗保健机构为准备妊娠至产后（）天的妇女及胎婴儿提供全程系列的医疗保健服务。

BMI=体重（kg）/身高（m2） 体重过低：＜18.5； 体重正常：18.5 ≤ BMI ＜24 超重： 24 ≤ BMI ＜28； 肥胖： BMI ≥28 中心型肥胖：男性腰围≥90cm；女性 ≥85cm 中心型肥胖前期： 85cm≤男性腰围 <90cm； 80cm≤女性腰围<85cm
主动锻炼，有意识为强身健体而进行的活动。 不包括因工作或其他需要而必需进行的活动，
3.读数精准
电子血压计直接读取记录所显示的收缩压和舒张压数值；水银柱血压计，放气过 程中听到的第1音和消失音（若不消失，则取明显减弱的变调音）分别为收缩压和 舒张压，眼睛平视水银柱液面，读取水银柱凸面顶端对应的偶数刻度值，即以0， 2，4，6，8结尾，如142/94mmHg。避免全部粗略读为尾数0或5的血压值。
高血压诊断标准
1.以诊室血压测量结果为主要诊断依据： 首诊发现收缩压≥140mmHg和/或 舒张压≥90mmHg，在4周内复查2次，非同日3次测量均达到 上述诊断界值，即可确诊。 若首诊收缩压 ≥180mmHg 和 /或舒张压 ≥110mmHg ，伴有急性症状者建议立即转诊；无明显症 状者，排除其他可能的诱因，并安静休息后复测仍达此标准，即可确诊，建议立即给予药物 治疗。 2.诊断不确定或怀疑“白大衣高血压”，有条件的可结合动态血压监测或家庭自测血压辅助 诊断。 3.注意鉴别伴有紧急或危重情况、怀疑继发性高血压等需转诊的情况。 4.特殊定义：（1）白大衣高血压：反复出现的诊室血压升高，而诊室外的动态血压监测或家 庭自测血压 正常。（2）单纯性收缩期高血压：收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg。
“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况 项目，对于仅节假日来客或应酬性偶尔喝酒判 定为不喝酒。 “已戒酒”者填写戒酒前相关情况 “饮酒频率”：“偶尔”指每周饮酒次数不 足3次，没有形成饮酒习惯；“经常”指每 周饮酒至少3次，已形成饮酒习惯 “日饮酒量”折合成白酒量：啤酒/10=白酒 量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量 “偶尔”“经常”的“日饮酒量”的计算公 式为：饮酒量（两）/饮酒次数或天数 。例 如，某人一周内喝酒3次，共喝了50两，则 “日饮酒量”为50/3=17两，而不是50/7=7 两 平常酒店所有高脚杯满杯大概是2两， 喝白酒的小杯子大概是0.3两。

刷资料，并及时更新补充，保障使用。
• 播放音像资料：在门诊候诊区、观察室、健教室等场所
或宣传活动现场播放。每个机构每年播放音像资料不少于 6种。
• 2.设置健康教育宣传栏
• 卫生院宣传栏不少于2个，村卫生室不少于1个，每个宣传 栏的面积不少于2平方米。设置在明显位置，宣传栏中心 位置距地面1.5～1.6米高。每个机构每2个月最少更换1次 健康教育宣传栏内容。
总份数×100％。 • 注：有动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规范要求的相关服
务记录的健康档案。
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健康教育服务规范
• 健康教育主要内容
• 1.开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟 、限酒、控制药物依赖、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育
• 2.开展高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、 艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重点疾病健康教育
• 3.开展食品安全、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、计划生育、 学校卫生等公共卫生问题健康教育。
• 4.开展应对突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等健康教育。 • 5.宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。
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健康教育服务规范
• 1.提供健康教育资料
• 发放印刷资料：每个机构每年提供不少于12种内容的印
• （一）筛查
• 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇 卫生院、村卫生室就诊时为其测量血压。
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高血压患者健康管理服务规范
• 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素 后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步 诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院 确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高 血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发 性高血压患者，及时转诊。

单选题1.按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，孕产妇健康管理服务规范中的服务对象是（E ）A. 辖区内孕产妇B. 辖区内户籍孕产妇C. 所有就诊的孕产妇D. 育龄期妇女E. 辖区内常住孕产妇2. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，新生儿家庭访视的时间是（C ）A. 接到出生信息后1周内B. 新生儿出生后1周内C. 新生儿出院后1周内D. 新生儿出院后2周内E. 新生儿出生后2周内3. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，婴幼儿健康管理进行听力筛查的时间应是（ E）A. 1、6、12、24月龄B. 6、18、30月龄C. 12、24、36月龄D. 6、12、18、30月龄E. 6、12、24、36月龄4. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，对满月～6岁儿童进行身高体重评价的等级是（B ）A. 好、中、差B. 上、中、下C. 优、中、劣D. 强、中、弱E. 良好、合格、不合格5. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，满月后婴幼儿健康管理的次数应是（D）A. 5次B. 6次C. 7次D. 8次E. 10次6. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，孕产妇健康管理项目的工作指标中，“早孕建册率”的分子是（C）A. 在辖区内怀孕12周之前建册的产妇人数B. 在辖区内怀孕13周之前建册的孕妇人数C. 在辖区内怀孕13周之前建册，并进行第一次产前检查的产妇人数D. 在辖区内怀孕12周之前建册，并进行第一次健康教育的产妇人数E. 在辖区内怀孕13周之前建册，并进行第一次保健指导的产妇人数7. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，第1次产前检查服务记录表的“个人史”项中，询问内容是（E）A. 剖宫产史B. 高血压病史C. 自然流产史D. 遗传性疾病史E. 服用药物史8. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，孕产妇健康管理项目的工作指标是（A）A. 产后访视率B. 孕产妇管理率C. 产前检查率D. 新生儿访视率E. 产后42天健康检查率9.根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》，“产后访视率”的计算公式是辖区内（B）A. 产妇分娩28天内接受过产后访视的产妇人数/该地该时间内活产数×100％B. 产妇出院后28天内接受过产后访视的产妇人数/该地该时间内活产数×100％C. 产妇出院后7天内接受过产后访视的产妇人数/该地该时间内活产数×100％D. 产妇分娩7天内接受过产后访视的产妇人数/该地该时间内活产数×100％E. 接受过产后访视的产妇人数/该地该时间内活产数×100％10.按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，新生儿家庭访视时，以下不正确的是（E）A. 测量体温B. 了解出生时情况C. 了解预防接种情况D. 对家长进行指导E. 建立《儿童保健手册》11. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，为6月龄儿童进行健康检查的时段要求是（C）A. 满6月时B. 6月龄前后不超过1个月C. 满6月至6月29天D. 6月龄前后不超过1周E. 6月龄前后不超过10天12. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，基层医疗卫生机构收到分娩医院转来的产妇分娩信息后，产后访视的时间是（B）A. 一周内B. 产妇出院后一周内C. 3-7天内D. 产妇出院后3-7天内E. 产后28天内13. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，婴幼儿健康管理进行血常规（或血红蛋白）的检查次数应是（C）A. 1次B. 2次C. 3次D. 4次E. 5次14. 儿童中医药健康管理服务的对象是（B）A. 0-6岁儿童B. 0-36个月儿童C. 3-6岁儿童D. 0-18个月儿童E. 0-24个月儿童15. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》的要求，2小时内报告的传染病人和疑似病人是（C ）A. 流行性出血热B. 恶性疟疾C. 人感染禽流感D. 脊髓灰质炎E. 乙型肝炎16. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，建议高血压高危人群定期检查血压的时间间隔是（C ）A. 1个月B. 3个月C. 半年D. 1年E. 2年17. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，关于预防接种工作，以下描述不正确的是（ C）A. 接种前，询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等B. 接种工作人员在接种操作时再次查验并核对受种者姓名、预防接种证、接种凭证和本次接种的疫苗凭证C. 七对是指：受种对象姓名、年龄、疫苗品名、批号、剂量、接种部位、接种途径D. 三查是指：检查受种者健康状况和接种禁忌证，查对预防接种卡（簿）与儿童预防接种证，检查疫苗、注射器外观与批号、效期E. 接种后告知儿童监护人，受种者在接种后应在留观室观察30分钟18. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，对连续两次出现空腹血糖控制不满意的患者，正确的处理是（ B）A. 增加药物剂量，预约进行下一次随访B. 建议其转诊到上级医院，2周内随访C. 更换不同类的降糖药物，2周内随访D. 结合其服药依从情况进行指导，2周内随访E. 建议其转诊到上级医院，4周内随访19. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，进行糖尿病患者随访时，以下情况不需紧急转诊的是（B ）A. 血糖LB. 血糖15mmol/LC. 心率120次/分D. 体温℃E. 血压160/110mmHg20. 对于紧急转诊的高血压患者，主动随访转诊情况的时间是（B）A. 1周内B. 2周内C. 3周内D. 4周内E. 2个月内21. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，以下未纳入国家免疫规划疫苗的是（B）A. 卡介苗、乙肝疫苗B. 肺炎疫苗、B型流感嗜血杆菌疫苗C. 脊髓灰质炎灭活疫苗、百白破疫苗D. 麻风疫苗、麻腮风疫苗E. 流脑疫苗、乙脑疫苗22. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》的要求，传染病及突发公共卫生事件报告和处理的服务内容中，风险管理不包括（E）A. 风险排查B. 收集和提供风险信息C. 参与风险评估D. 参与制（修）订应急预案E. 登记报告23. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》的要求，“传染病疫情报告率”的计算公式是（D）A. 报告的传染病病例数/登记传染病病例数×100％B. 及时报告的传染病病例数/登记传染病病例数×100％C. 网络报告的传染病病例数/发生传染病病例数×100％D. 网络报告的传染病病例数/登记传染病病例数×100％E. 报告的传染病病例数/发生传染病病例数×100％24. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，“管理人群血糖控制率”的计算公式是（C）A. 最后一次随访空腹血糖达标人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数×100％B. 年内最后一次随访空腹血糖达标人数/已管理的2型糖尿病患者人数×100％C. 年内最近一次随访空腹血糖达标人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数×100％D. 年内最近一次随访空腹血糖达标人数/辖区糖尿病患者人数×100％E. 最近一次随访空腹血糖达标人数/辖区35岁及以上糖尿病患者人数×100％25. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，高血压患者健康管理服务对象是（D）A. 35岁及以上常住居民中所有高血压患者B. 18岁及以上常住居民中高血压患者C. 35岁及以上的户籍居民中高血压患者D. 35岁及以上常住居民中原发性高血压患者E. 65岁及以上常住居民中原发性高血压患者26. 对于由医务人员督导的肺结核患者，医务人员记录随访评估结果的时间要求是（C）A. 至少每10天记录1次B. 至少每15天记录1次C. 至少每月记录1次D. 至少每2月记录1次E. 根据病情需要记录27. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，2型糖尿病患者血糖控制满意的标准是（B）A. HbA1c＜%B. 空腹血糖值＜LC. 空腹血糖值≤7mmol/LD. 空腹血糖值＜LE. 空腹血糖值＜L28. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，老年人健康管理的服务对象是辖区内（D）A. 60岁及以上居民B. 60岁及以上常住居民C. 65岁及以上居民D. 65岁及以上常住居民E. 常住老年人29. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，及时为辖区内0-6岁儿童建立预防接种证和预防接种卡（簿）的时间是（B）A. 居住满2个月B. 居住满3个月C. 居住满6个月D. 居住满1年E. 居住满1个月30. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》的要求，须在2小时内报告的传染病人和疑似病人是(B )A. 脊髓灰质炎B. 肺炭疽C. 流行性感冒D. 艾滋病E. 狂犬病31. 肺结核患者随访服务记录表中，“漏服药次数”是指（B）A. 第一次随访至本次随访期间服药次数B. 上次随访至本次随访期间漏服药次数C. 第一次随访至本次随访期间漏服药次数D. 年度内漏服药次数E. 疗程开始到本次随访间漏服药次数32. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，对纳入管理的高血压患者进行面对面随访，每年要提供至少（C ）A. 2次B. 3次C. 4次D. 5次E. 6次33. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》的要求，责任报告单位或责任报告人发现丙类传染病病人时，要求报告的时限为（E）A. 2小时B. 6小时C. 8小时D. 12小时E. 24小时34. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，具有专项管理服务规范的重点疾病人群包括（A）A. 原发性高血压、2型糖尿病、严重精神障碍和肺结核患者B. 原发性高血压、2型糖尿病、严重精神障碍和传染病患者C. 高血压、糖尿病、严重精神障碍和恶性肿瘤患者D. 原发性高血压、2型糖尿病、冠心病和严重精神障碍患者E. 原发性高血压、2型糖尿病、重性精神疾病和结核患者35.儿童在满18月龄接种的疫苗应是（E）A. 乙肝疫苗B. 乙脑疫苗C. 流脑疫苗D. 脊灰疫苗E. 麻腮风疫苗36. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，“肺结核患者管理率”中的分子“已管理的肺结核患者”是指（A）A. 辖区内确诊的、具有第一次入户随访记录的肺结核患者人数B. 辖区内确诊的肺结核患者人数C. 辖区内至少有一次随访服务记录的确诊肺结核患者人数D. 辖区内由上级机构确诊并通知基层机构管理的肺结核患者E. 辖区内确诊的、服用抗结核药物的患者人数37. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，建议2型糖尿病高危人群定期监测血糖的时间是（C）A. 每季度至少测量1次空腹血糖B. 每半年至少测量1次空腹血糖C. 每年至少测量1次空腹血糖D. 不定期测量空腹血糖E. 根据症状轻重测量空腹血糖38. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，有1项高危因素即判断高血压高危人群，高危因素的指标项数是（D）A. 3项B. 4项C. 5项D. 6项E. 7项40 基层医疗卫生机构接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，第一次入户随访的时间是（D）A. 24小时内B. 36小时内C. 48小时内D. 72小时内E. 1周内41. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，对承担预防接种的人员组织进行预防接种专业培训的部门单位应是（C）A. 县级或以上疾控中心B. 市级或以上妇幼保健中心C. 县级或以上卫生计生行政部门D. 市级或以上疾控中心E. 市级或以上卫生计生行政部门42.一般不属于肺结核可疑症状的是（B）A. 咳嗽、咳痰≥2周B. 高热C. 胸痛D. 盗汗E. 咯血、血痰.43. 按照国家免疫规划要求，乙肝疫苗的接种时间应是（B）A. 出生时、1月龄、4月龄B. 出生时、1月龄、6月龄C. 2月龄、3月龄、4月龄D. 3月龄、4月龄、5月龄E. 8月龄、18月龄44. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》的要求，订正和补报传染病报告卡的情况不包括（E）A. 漏报B. 填卡错误C. 病例诊断变化D. 病例死亡E. 病例住院治疗45.按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，对连续两次出现空腹血糖控制不满意的患者，正确的处理是（B）A. 增加药物剂量，预约进行下一次随访B. 建议其转诊到上级医院，2周内随访C. 更换不同类的降糖药物，2周内随访D. 结合其服药依从情况进行指导，2周内随访E. 建议其转诊到上级医院，4周内随访46. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》的要求，需在24小时内报告的传染病人和疑似病人是（B）A. 霍乱B. 新生儿破伤风C. 人感染禽流感D. 传染性非典型肺炎E. 黄热病47.按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，建议高血压高危人群定期检查血压的时间间隔是（C）A. 1个月B. 3个月C. 半年D. 1年E. 2年48. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，每年为辖区常住居民免费测量一次血压的对象是（C）A. 15岁及以上B. 18岁及以上C. 35岁及以上D. 65岁及以上E. 辖区所有居民49. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，“肺结核患者规则服药率”指标中，“规则服药”是指（B）A. 在整个疗程中，患者在规定的服药时间全部服药B. 在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上C. 在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的80%以上D. 在两次随访期间，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上E. 在治疗过程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的80%以上50. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，确定肺结核患者的督导人员优先为（E）A. 单位同事B. 志愿者C. 患者家属D. 邻居E. 医务人员51. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，肺结核患者健康管理的服务对象是（B）A. 辖区内确诊的肺结核患者B. 辖区内确诊的常住肺结核患者C. 辖区内常住的非结核分枝杆菌感染患者D. 辖区内常住的结核菌素试验阳性者E. 辖区内结核病患者密切接触者..52. 乙肝疫苗第一针注射与第二针注射的间隔时间是（A ）A. 1个月B. 2个月C. 3个月D. 4个月E. 5个月..53. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，建档是指完成个人基本信息表和（A）A. 健康档案封面B. 健康体检C. 健康评价D. 发放医疗保健卡E. 随访记录54. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，老年人健康管理中的B超检查项目不包括（D）A. 肝脏B. 胆囊C. 脾脏D. 肾脏E. 胰腺55.按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，对老年人进行中医体质辨识时，询问老年人体验、感觉情况的时间段是（E）A. 即时B. 近1个月C. 近3个月D. 近6个月E. 近1年56.按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，健康教育的服务对象是（B）A. 幼儿园及中小学生B. 辖区内常住居民C. 辖区内居民D. 辖区内老年人E. 辖区内慢病病人57.按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，健康档案使用率的计算公式是（A）A. 档案中有动态记录的档案份数/档案总份数×100%B. 建档人数/辖区内常住居民数×100%C. 有符合对应服务规范要求的相关记录档案份数/档案总份数×100%D. 有与医疗记录相关联的档案份数/档案总份数×100%E. 合格档案份数/档案总份数×100%58. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，村卫生室和社区卫生服务站设置健康教育宣传栏应不少于(A )A. 1个B. 2个C. 3个D. 4个E. 5个59. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，开展健康教育服务时，机构每年播放健康教育音像资料应不少于（B）A. 5种B. 6种C. 7种D. 8种E. 10种60. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，负责居民健康档案管理项目监督与管理的是（B）A. 疾病预防控制中心B. 卫生计生行政部门C. 社区卫生服务中心、乡镇卫生院D. 社区卫生服务站、村卫生室E. 其他医疗卫生机构61. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，“健康体检表”的填写内容不包括（DE）A. 健康评价B. 查体C. 健康指导D. 既往史E. 血型62. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，对老年人进行中医体质辨识时，关于体质判定标准描述，正确的是（E）A. 体质判定标准表需要纳入居民的健康档案B. 出现两种及以上判定结果即兼夹体质是错误的C. 出现既是阴虚又是阳虚这样的矛盾判定结果是正常的D. 在老年人回答问题过程中一次提问，不要提醒E. 如果出现判定结果分数一致，则由中医师依据专业知识判定63. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，老年人健康管理的服务对象是辖区内（D）A. 60岁及以上居民B. 60岁及以上常住居民C. 65岁及以上居民D. 65岁及以上常住居民E. 常住老年人64. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，老年人中医药健康管理服务内容包括（ D）A. 建立健康档案、进行中医体质辨识B. 进行健康体检、中医药健康指导C. 建立健康档案、进行健康体检D. 进行中医体质辨识、中医药保健指导E. 进行健康体检、中医体质辨识65. 体质指数（BMI）的计算公式是（ B）A. 身高（m）/ 体重的平方（kg2）B. 体重（kg）/ 身高的平方（m2）C. 体重（kg）/ 身高（m）D. 体重的平方（kg2）/ 身高（m）E. 体重（kg）/ 身高的平方（cm2）66. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，健康体检表中“住院情况”询问的时间段是（A）A. 近1年内B. 近半年内C. 近2年内D. 近3个月内E. 截止到体检时67. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，开展健康教育服务时，机构发放健康教育印刷资料内容每年应不少于（C ）A. 10种B. 11种C. 12种D. 13种E. 14种68. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，老年人生活自理能力评估结果为“不能自理”的评分标准是（C）A. 16～18分B. ≥18分C. ≥19分D. ＞18分E. ＞19分69. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，健康体检表中，“脏器功能”项中的检查不包括（D ）A. 视力B. 听力C. 口腔D. 心肺功能E. 运动功能70. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，老年人生活自理能力评估的等级分为（C）A. 2级B. 3级C. 4级D. 5级E. 6级71. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，居民健康档案的终止缘由包括（D）A. 死亡或迁出或信息错误B. 死亡、迁出或拒访C. 死亡或信息错误D. 死亡、迁出或失访E. 迁出或信息错误72. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，基层医疗卫生机构设置健康教育宣传栏的面积应不少于（C）A. 1平方米B. 平方米C. 2平方米D. 平方米E. 3平方米73. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，在老年人中医药健康管理服务中，中医药保健指导的内容是（B）A. 饮食调养、运动保健、体质辨识、情志调摄、起居保健B. 饮食调养、运动保健、起居调摄、穴位保健、情志调摄C. 饮食调养、运动保健、穴位保健、起居保健、体质判定D. 饮食调养、运动保健、定期体检、起居调摄、情志调摄E. 情志调摄、饮食调养、运动保健、穴位保健、体质判定74. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，老年人生活自理能力评估结果为4分，应判断为（B）A. 可自理?B. 轻度依赖?C. 中度依赖?D. 重度依赖E. 不能自理75. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，乡镇卫生院及社区卫生服务中心举办健康教育知识讲座的要求是（A）A. 每月1次B. 每2个月1次C. 每3个月1次D. 每季度2次E. 每年2次76. 关于开展健康生活方式和可干预危险因素的健康教育的内容，以下正确的是（C）A. 无氧运动B. 减轻体重C. 控烟D. 戒酒E. 控制饮食77. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，对老年人进行中医体质辨识时，体质类型有（C）A. 6种B. 8种C. 9种D. 10种E. 12种78. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，进行健康体检询问饮酒情况时，白酒量的折合方法是（E）A. 红酒/6B. 果酒/5C. 啤酒/8D. 葡萄酒/10E. 黄酒/579.关于成年人体重判定的标准，以下正确的是（A）A. BMI≥28为肥胖B. BMI≥30为肥胖C. BMI＞24为超重D. BMI≥27为肥胖E. BMI≤24为正常80. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，开展健康教育服务时，机构更换1次健康教育宣传栏内容的时间是最少（D）A. 每2周B. 每3周C. 每1个月D. 每2个月E. 每3个月81. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，居民健康档案的编码制位数是（D）A. 10B. 15C. 16D. 17E. 1882. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，“电子健康档案建档率”计算公式是（D）A. 建立电子健康档案人数/辖区内户籍居民数×100%B. 建立健康档案人数/辖区内常住居民数×100%C. 年度内建立健康档案人数/辖区内建档居民数×100%D. 建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100%E. 年度内建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100%83. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，开展健康教育服务时，机构开展公众健康咨询活动每年至少（A）A. 9次B. 10次C. 11次D. 12次E. 13次84. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，为老年人健康体检时，查体内容不包括(B )A. 皮肤B. 眼底检查C. 巩膜D. 下肢水肿E. 淋巴结85. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，下列不属于严重精神障碍患者管理的服务对象是（E ）A. 精神分裂症B. 分裂情感性障碍C. 偏执性精神病D. 双相情感障碍E. 精神发育迟滞86. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，严重精神障碍患者管理的服务内容包括（A）A. 信息管理、随访评估、分类干预和健康体检B. 信息管理、随访评估、分类干预和健康指导C. 筛查、信息管理、随访评估和分类干预D. 筛查、随访评估、分类干预和健康体检E. 信息管理、分类干预、健康体检和健康指导87. 1名严重精神障碍患者在家里吵闹，砸烂了家具，动手将父亲的额头打出血，劝说无效。

11.转诊：原因 机构及科别
12.下次随访日期 13.随访医生签名
22
谢 谢！
二、服务内容
（三）分类干预
1.对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不 良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预 约进行下一次随访。
2.对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值 ≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从 情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加 不同类的降糖药物，2周内随访。
二、服务内容
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社 区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊 情况。 2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间 的症状。 3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉 搏动。 4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、 吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 5.了解患者服药情况。
测量体重， 结果
2型 糖尿 病的 常住 居民
心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿 腹痛
有深大呼吸、皮
计算BMI，检 进行
查足背动脉搏 分类
动
干预
生活方式，
包括吸烟、饮
酒、体育锻
炼、饮食控制
肤潮红
等
持续性心动过速 服药情况
体温超过39度
视力模糊、眼痛
血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。
1
一、服务对象
辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
二、服务内容
（一）筛查 （二）随访评估 （三）分类干预 （四）健康体检
二、服务内容
（一）筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行

2型糖尿病患者健康管理服务项目自测试题一、填空题1．按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，服药依从性中，“规律”服药为，“间断”为未按医嘱服药，不足，“不服药”即为，但患者未使用此药。

2．按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，对糖尿病患者体检时，需要删除*号，进行的免费检查项目是和。

二、判断题3．按照《国家基本公共卫生腰务规范（第三版）要求，正常体重的2型糖尿病患者，每次随访时不必测量体重，可每年测量一次体重及体质指数。

（）4．按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版））要求，2型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行2型糖尿病患者健康管理的人数/年内辖区内2型糖尿病患者总人数×100％。

（）三、单选题5．按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制时，正确的处理是（）A．调整药物，预约进行下一次随访B．建议其转诊到上级医院，2周内随访C．更换不同类的降糖药物，2周内随访D．结合其服药依从情况进行指导，2周内随访E．继续密切观察，2周内随访6．按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，建议2型糖尿病高危人群监测血糖的时间至少是（）A．每季度测量1次空腹血糖B．每半年测量1次空腹血糖C．每年测量1次空腹血糖D．不定期测量空腹血糖E. 根据症状轻重测量空腹血糖四、多选题7．按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，随访糖尿病患者时，需建议患者转诊，并2周内随访的情况是（）A．第一次出现血糖控制不满意B．第一次出现药物不良反应C．连续两次随访血糖控制不满意D．药物不良反应以控制E．有新的并发症8．按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，社区医生随访评估患者日饮酒量时，白酒量的折合方式，正确的是（）A，红酒/4B．果酒/5C．啤酒/8D．葡萄酒/10E，黄酒/52型糖尿病患者健康管理服务自测试题答案1．按医嘱服药：频次或数量：医生开了处方2．足背动脉博动；空腹血糖检测3．√4．×5．B6．C7.CDE8.AE。

2型糖尿病患者健康管理服务规(第三版)2 型糖尿病患者健康管理服务规一、服务对象辖区 35 岁及以上常住居民中 2 型糖尿病患者。

二、服务容（一）筛查对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量 1 次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

（二）随访评估对确诊的 2 型糖尿病患者，每年提供 4 次免费空腹血糖检测，至少进行 4次面对面随访。

（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖16.7mmol/L 或血糖 3.9mmol/L；收缩压180mmHg 和/或舒压110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过 100次/分钟）；体温超过 39 摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

（5）了解患者服药情况。

（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。

（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2 周时随访。

（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周主动随访转诊情况。