诊断学基础问诊1_【PPT课件】

的 现病史：包括发病情况、病变过程、诊治情况
内 既往史：包括既往健康、患病情况
容 个人生活史：包括生活经历、饮食起居、精神情
志、婚育状况
家族史：包括患者直系亲属的健康与患病情况
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第二节 问诊的内容
一、一般情况
性别 妇女有月经、带下、胎妊、产育等方面的特殊疾病 男子有遗精、滑精、阳痿、早泄等特有病变
高原牧区
多见瘿瘤 疟疾的发病率较高 易患血吸虫病 易发肝包虫病
春季
季 夏季 节 秋季
冬季
易患麻疹、水痘等传染病 易患中暑、痢疾等 易患燥证 多感冒、咳喘等
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第二节 问诊的内容
二、主诉
主诉——患者就诊时的主要症状、体征及其持 续时间。
主诉—
症状 体征
部位 性质 程度 时间
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第三节 问现在症
二、问汗 （一）无汗—表证无汗
表寒证—寒性收引，玄府闭塞 表证 无汗
寒湿束表证—寒湿袭表，腠理闭塞
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第三节 问现在症
二、问汗 （一）无汗—里证无汗
里证 无汗
里实寒证—寒主收引，玄府闭塞 外感温热病—邪热耗伤营阴，汗出无源 里虚寒证—阳虚无力蒸化津液 阴血亏虚证—阴液亏虚，汗出无源
隐痛—痛势较缓，尚可忍耐，绵绵不休 空痛—疼痛带有空虚之感
虚证
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第三节 问现在症
三、问疼痛 （二）问疼痛的部位—头痛
巅顶痛
—— 厥阴经
后脑痛连项背 头痛 两侧头痛
—— 太阳经 —— 少阳经
前额连眉棱骨痛—— 阳明经
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1. 内容真实 病历客观、反映真实、不臆想 和虚构
2. 格式规范 传统病历和表格病历 3. 描述精练 用词恰当 4. 书写全面 不遗漏、字迹清晰、不可
潦草和涂改
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病历书写的种类、格式与内容
(kinds、rules and content of history)
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第二篇 问诊
（Inquiry）
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目的要求
(objective and requirement)
充分认识问诊的重要性 掌握问诊的重要内容与方法
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问诊 (inquiry)----
通过对患者或相关人员的系统询问获 取病史资料,经综合分析作出临床判断。
问诊是病史采集（history taking）的主要 手段。
(admission history in table)
主诉、现病史以外内容进行表格化书写
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（三）住院病历举例
(admission history sample clerking )
(P370)
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二、常用医疗文件 (general medical files )
（一）入院记录 ( admission record) (P377）
1. 主诉及现病史同住院病历、余简明记 录、勉去摘要
2. 重点突出、简明扼要、24h内完成由住 院医师书写
3. 入院记录格式与内容举例
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（二）病程记录
(record of the illness process )
1.病人住院期间病情发展变化和诊治 过程的全面记录

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问诊的基本内容及顺序
1．一般项目
2. 主诉（chief complaint） 3. 现病史（history of present illness) 4. 既往史 (past medical history) 5. 系统回顾 (review of systems) 6. 个人史 (personal history) 7. 婚姻史 (marital history) 8. 月经史(menstrual history）及生育史（childbearing history) 9. 家族史 (family history)
避免暗示性提问。这是一种能为患者提供带倾向
性特定答案的提问方式，容易误导患者。 避免重复提问。提问时要注意系统性、全面性、 目的性、必要性，尽快抓住病人的主要病情经过。 边提问、边思考。要分清主次，去伪存真，综合
分析、归纳患者症状之间的联系。
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问诊的注意事项
对于危重患者，要注意先抢救，在抢救中扼要询问及进行
诊 断 学 基 础
问诊
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何为问诊？
医师通过与患者或知情人交谈，详细 了解疾病的历史与现状等临床资料， 经过分析、综合、全面思考，提出初 步临床判断的一种诊断方法，又称为 病史采集。
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问诊重要性
既是采集病史的重要手段，又是诊断疾病的重要
方法之一。通过问诊可以了解疾病的发生、发展、
患者能够详尽的陈述自己的病情。
从简单的提问开始，循序渐进的让患者将自己的
病史和症状详细叙述清楚 。注意不要随意打断患 者的叙述，在提问过程中注意灵活的加以启发和 引导。 由主诉开始，逐步深入。围绕主诉的症状，按诱

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3.现代医学模式是生物一心理一社会模式 ◆要求医生:
医学的自然科学方面的知识， 较高的人文科学修养、 社会科学方面的修养， 从生物、心理和社会等多种角度去了解患者。 ◆要求医生必须具有良好的交流与沟通技能， 以及教育患者的技能。
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4.问诊艺术 ◆首要条件和要求就是:使病人能敞开心扉倾诉 ◆许多病人有一种不愿多说、保留的矛盾心态。 ◆这是因为: 病人从健康人
进行沟通。
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（四）问诊有利于进行健康教育和健康促进
◆全科医生要进行六位一体的工作: 治疗、预防、康复、保健、健康教育、计划 生育工作的指导。
◆常常要深入基层开展工作，在进行问诊的同 时对患者进行健康教育，以达到健康促进的 目的，可加强医患沟通、融洽医患关系。
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二、问诊分类 （一）全面系统的问诊
◆大部分的儿童长大后就不会有食物过敏，但对花 生及有壳的水生动物过敏常是影响一辈子的。
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◆过敏的症状: 吃入食物后数分钟到数小时发生 呕吐、腹泻、腹痛、荨麻疹、肿胀、湿疹、 嘴唇或口腔发痒、喉咙发痒或紧紧的、呼吸 困难、发出气喘声、血压降低等。
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五、系统回顾 住院病历(完整病历)要求按次序书写9个系统的 回顾,入院记录不要求写。
(三)首发症状时间及病情演变 ◆确定患者首发症状开始时间以及疾病演变过程。 ◆如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。 ◆收集资料时，不必严格地按症状出现先后提问,
但所获得的资料应按时间顺序口述或写出主诉 和现病史。 ◆收集的资料要准确反映疾病的时间发展过程。
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(四)过渡语言 ◆在问诊的两个项目之间使用过渡语言， ◆避免患者困惑为什么要换语题 ◆简单向患者说明一下
第一章 问诊的重要性 第二章 问诊的内容 第三章 问诊的方法与技巧

诊断学 问诊
课前讨论
• 医患关系？ • 你对杀医事件的认识？ • 对于医务人员如何建立良好的医患关系？
• 概念和临床意义 • 方法与技巧 • 特殊患者的问诊
• 问诊内容
一 概念和临床意义
• 概念 即病史采集： 询问病情→了解疾病发生、发展、现状、 既往和生活经历等病史资料 • 意义 是诊断的第一步，也是诊断的重要依据 询问→初步判断→获取线索→下一步诊治
三
• • • • • • • • 一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 婚姻史 月经及生育史 家族史
问诊内容
三 问诊内容
(一) 一般项目 姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻等 (二) 主诉 • 主诉—指病人就诊的主要症状及其持续时间 • 简明扼要→符合主要诊断 • 一般避免用诊断术语或病名 • 诊断明确又无明显症状者可开门见山式主诉
三 问 诊内容
(四) 既往史
• • • • • •
是指病人从出生至这次发病为止的健康状况。 既往健康状况 所患疾病（时间顺序）：引号注明 预防接种史 手术外伤史 中毒史 药物过敏史 注意：与现病史有关的既往史重点询问
既往史问诊须注意： 反复发作多年的慢性疾病，本次再发就 诊，相关病史询问内容应记入现病史，而 非既往史 如肿瘤术后或综合治疗后复发（除非暂 时无法判定为同一疾病复发）
现病史
4.诊疗经过
• 就诊医院、检查、结果、诊断、治疗手段、用药 及其剂量、方法、时间、效果和反应 • 很重要，避免重复检查和延误治疗。前面的治疗 为后续和诊治提供参考
现病史
5 一般情况
起病以来精神状态、饮食、大小便、睡眠、 体重等的变化
一般情况不良往往对患者的预后有提示作用
现病史
• 示例

问诊是诊断疾病的最基本也是最重要的手段
方法
医师与病人 或其知情人交谈
方式
目的
了解疾病的发生发展情况 治疗经过、既往健康等
经过分析、综合、全面思考 而提出临床判断的一种诊法
问诊的重要意义
获得信息
疾病早期阶段病人 可以感受到某些特 殊的不适，但体格 检查、实验室检查、 甚或特殊检查可能 皆无阳性发现，问 诊所得的资料却能 更早地作为诊断的 依据。
提供线索
1、问诊所得的资料可 以为选择其他的检查 措施提供线索 2、临床工作中有些疾 病的诊断仅通过问诊 即可基本确定，如感 冒
避免误诊
1、详细和确切地了 解病情，避免漏诊 或误诊。 2、掌握病人的思想 动态，消除不良影 响，提高诊疗效果 。
第二部分
职业态度及行为
问诊的职业态度及行为
（一） 仪表和礼节
1、医生的外表形象非常重 要，有助于密切并促进医患 关系的和谐，从而使病人感 到亲切温暖，获得病人的信 任，愿意同医生谈论敏感的 问题，亦能启发和鼓励病人 提供有关医疗的客观、真实 的资料。
2、粗鲁傲慢，不仅会丧 失病人对询问者的信任感， 而且会产生担忧或恐惧。
整洁的衣着，谦 虚礼貌的行为
问诊的职业态度及行为
病例分析
患者，男，31岁。主诉反复发热9个月。患者体温始终在37.8～39℃波动，无受凉史，无咳 嗽、咽痛、胸痛、腹痛、尿急、尿痛、尿频等症状，无体重改变。查体未发现有明确的阳性体征。
在长达9个月的病程中，先后有12位医生负责该病人的医疗工作。考虑病人可能患有各种致 病微生物的感染以及自身免疫系统疾病，先后多次进行针对结核病、伤寒、斑疹伤寒、布氏杆菌 病、疟疾、风湿热、类风湿性关节炎、红斑狼疮等的实验室检查，结果均为阴性。按肌纤维炎治 疗，不能完全控制体温。

2、 提炼主诉，突出主诉的四要素（症的部位、 性质、程度、时间；前三者可合并，时间必须 单列出）。
3、 文字精炼，不写病程，不写病名。
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（三）意义
1、 主诉往往是疾病的主要矛盾所在，一般只有 一、两个症，即是主症。
2、 可初步估计疾病的范畴和类别、病势的轻重 缓急。
3、 是进一步调查、认识、分析、处理疾病的重 要线索。
患者感觉怕冷明显，并有轻微发热。 外感风寒之邪所致——主风寒表证
寒为阴邪→寒邪袭表伤阳→失于温煦
→恶寒明显；
寒性凝滞→卫阳郁闭失宣→郁而发热
→同时轻微发热。
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2、发热重恶寒轻
患者感觉发热较重，同时又感轻微怕冷 外感风热之邪所致——主风热表证。
风热为阳邪→阳邪致病则阳盛→阳盛则热
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（一）有汗无汗
无汗 有汗
表证 里证
表证 里证
风寒表证 津血亏虚 阳气亏虚 风邪犯表证、风热表证 里热证 里虚证 阳气亏虚
阴虚内热
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（二）特殊汗出
具有某些特征（出汗的时间、出汗的状 况等）的病理性汗出，为特殊汗出。
主要包括自汗、盗汗、绝汗、战汗、 冷汗、热汗、黄汗7种。
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4、战汗
病势沉重之时，先恶寒战栗而后汗出 温病或伤寒，邪正相争，
病变发展的转折点，应注意病情变化。 故《濒湖脉学·四言举要》说：
“汗后脉静，身凉则安； 汗后脉躁，热甚必难。”
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5、冷汗
6、热汗
出之汗有冷感 阳气虚或惊吓
出之汗有热感 里热蒸迫

如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者体位变化有关， 每次持续数秒钟，有局部压痛，则心绞痛的诊断很难成立， 应考虑局部因素。相反，如果胸痛广泛，“前胸”连者“后 背”，每次持续数小时甚至数日，也不能轻易诊断为冠心病 或者心绞痛。
（三）现病史（History of present illness）
3、病因与诱因： 尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、
年龄应记录实足年龄，不可以“成人”或者“儿” 代替，病史陈述非本人者应注明与患者的关系。
（二）主诉（Chief complaints）
为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和） 体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。即 症状或（和）体征加时间。
主诉应以一、二句话加以概括，并同时注明主诉自 发生到就诊的时间，按时间顺序记录；主诉应简明，尽 量用病人描述的症状，不用医生对患者的诊断用语；如 果症状较复杂应结合整个病史归纳出更能反应疾病特征 的主诉；对病情没有连续性的，灵活掌握分几个阶段描 述；对无症状，诊断资料和入院目的十分明确的，也可 用诊断用语。例如：咽痛、高热２天；活动后心慌气短 ２年，下肢浮肿２周余；畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天； 多饮、多食、多尿、消瘦1年；体检发现 “高血压10
诊断学（Diagnostics）的概念
是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾 病进行诊断的一门学科。(三基)
诊断学的内容
一．1、病史采集（history taking）： 二． 即问诊，也就是通过医生与患者的提问与回答了解疾病发 生与发展的过程。 三． 症状：主观 四． 只要患者神志清楚，在门诊或住院都可进行。许多疾病经 过详细的病史采集，配合系统的体格检查，即可提出初步诊断 （primary diagnosis) 五． 问诊要态度和蔼、尊重病人、注意技巧、取得病人的信任 与配合，要条理和彻底。

（2）局部性水肿： 局部炎症、肢体静脉血栓形成、
丝虫病、过敏
2 临床表现
① 心源性水肿：水肿先出现于身体 下垂部位，常伴有颈静脉怒张、肝
脏肿大，严重者出现全身水肿。
② 肾源性水肿：
水肿从眼睑、颜面部开始，迅速遍及全身， 常伴有高血压、贫血、少尿、无尿等
③ 肝源性水肿：
水肿出现踝部，逐渐向上蔓延，形成顽固性 腹水，常伴有黄疸、脾脏大、蜘蛛痣、 腹壁静脉曲张等
隐血试验
咯血与呕血的区别?
部位
颜色 可能的 混合物
神经官能症
（2）胸痛
胸膜炎 带状疱疹
心绞痛
（3）腹痛 腹痛部位、性质、程度与原发病密切相关
消化性溃疡 急性胰腺炎
（八）恶心与呕吐
恶心为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，并伴 有迷走神经兴奋的症状，常为呕吐的前奏。
呕吐是胃或部分小肠的内容物经食管、 口腔而排出体外的现象。
1 病因
（1）反射性呕吐： 咽部受到刺激 胃、十二指肠疾病 肠道疾病 肝、胆、胰疾病 腹膜及肠系膜疾病 周围感觉器官疾病
（十）呕血与便血
呕血是指上消化道（包括食管、胃、十二指肠） 和胆道、胰腺出血，血液经口腔呕出。
便血是指消化道出血，血液经肛门排出。
1 病因
（1）上消化道疾病： 消化性溃疡、食管静脉曲张破裂、胃癌
（2）胆道、胰腺疾病： 胆管炎、胰腺脓肿
（3）全身性疾病： 白血病、特发性血小板减少性紫癜
（4）下消化道疾病：肠伤寒、结肠息肉、痔疮
5 对危重患者应扼要询问，进行必要的体格 检查后，立即进行抢救，待病情平稳后再 作详细问诊补充。
6 及时核定患者陈述中的不确切或有疑问的 情况，提高病史的真实性。
二、常见症状