诊断学基础知识—问诊

第三章问诊的方法与技巧问诊的方法技巧与获取病史资料的.数量和质量有密切的关系，涉及一般交流技能、收集资料、医患关系、医学知识、仪表礼节，以及提供咨询和教育病人等多个方面。

在不同的临床情景，也要根据情况采用相应的方法和某些技巧。

第一节问诊的基本方法与技巧1．问诊开始，由于对医疗环境的生疏和对疾病的恐惧等，患者就诊前常有紧张情绪。

医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情。

注意保护病人隐私，最好不要当着陌生人开始问诊。

如果病人要求家属在场，医生可以同意。

一般从礼节性的交谈开始，可先作自我介绍（佩戴胸牌是很好的自我介绍的一种方式），讲明自己的职责。

使用恰当的言语或体语表示愿意为解除患者的病痛和满足他的要求尽自己所能，这样的举措会有助于建立良好的医患关系，很快缩短医患之间的距离，改善互不了解的生疏局面，使病史采集能顺利地进行下去。

2．尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，只有在患者的陈述离病情太远时，才需要根据陈述的主要线索灵活地把话题转回，切不可生硬地打断患者的叙述，甚至用医生自己主观的推测去取代患者的亲身感受。

只有患者的亲身感受和病情变化的实际过程才能为诊断提供客观的依据。

3．追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。

如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。

虽然收集资料时，不必严格地按症状出现先后提问，但所获得的资料应足以按时间顺序口述或写出主诉和现病史。

例如：一名56岁男性病人，间断性胸骨后疼痛2年，复发并加重2小时就诊。

2年前，病人首次活动后发生胸痛，于几分钟后消失。

1年前，胸痛发作频繁，诊断为心绞痛，口服尼群地平10mg每日3次，治疗后疼痛消失。

病人继续服药至今。

2小时前病人胸骨后疼痛再发，1小时前伴出汗、头晕和心悸，胸痛放射至左肩部。

如此收集的资料能准确反映疾病的时间发展过程。

4．在问诊的两个项目之间使用过渡语言，即向病人说明将要讨论的新话题及其理由，使病人不会困惑你为什么要改变话题以及为什么要询问这些情况。

问诊的名词解释问诊是指中医采用对话方式，向病人及其知情者查询疾病的发生、发展情况和现在症状、治疗经过等，以诊断疾病的方法。

为四诊之一。

其内容最早见于《素问·征四失论》等篇。

《难经》则将望、闻、问、切四种诊法并列。

明代张景岳《景岳全书·十问篇》，较全面地归纳总结了问诊的内容、顺序及其辨证意义。

清代林之翰《四诊抉微》将问诊始列为专篇。

简介：问诊是询问病人及其家属，了解现有证象及其病史，为辨证提供依据的一种方法。

明代医家张景岳认为问诊“乃诊治之要领，临证之首务。

”综观四诊所获证象，大半均由问诊得来，即知此言不谬。

问诊范围甚广，将《景岳全书》所列十问加以增损进行研讨，余未备述。

一问寒热二问汗，三问疼痛四问便，五问呕眩六问悸，七苦八渴俱当辨，九问旧病十问因，病机全从证象验。

妇人尤必问经期，先后闭崩宜问遍，再添片语告儿科，外感食积为常见。

询问的项目主要包括：一般情况（姓名，年龄等），主诉（病人就诊的最主要原因或最主要症状），现病史（当前症状的开始时间，诱因，部位，持续时间等），既往史，系统回顾，月经史，生育史，家族史等。

一些简单或直观的疾病，通过问诊即可有初步诊断。

问诊也可初步区分一些疾病，如宫外孕和阑尾炎均可致急性下腹痛，这时，医生通过询问病人月经史即可初步区分。

问诊，诊断学名词。

为四诊之一。

通过问诊了解既往病史与家族病史、起病原因、发病经过及治疗过程，主要痛苦所在，自觉症状，饮食喜恶等情况，结合望、切、闻三诊，综合分析，作出判断。

《素问·三部九候论》：“必审问其所始病，与今之所方病，而后各切循其脉。

”《素问·疏五过论》：“凡欲诊病者，必问饮食居处。

”后世医家将问诊主要内容归纳为“十问”，编有十问歌，简便易记。

参十问条。

十问歌诀：一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变。

妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。

再添片语告儿科，天花麻疹全占验。

诊断学基础——问诊问诊问诊的内容1.一般项目2.主诉最明显、最主要的症状或体征及持续时间，也是本次就诊的最主要原因。

3.现病史:疾病的发生、发展过程起病情况：包括病因或诱因。

主要症状的特点：主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解和加剧的因素等，是诊断疾病的主要依据。

病情的发展与演变伴随症状诊治经过一般情况4.既往史5.个人史包括出生地及居住地区，职业和工作条件，习惯与嗜好，冶游史等。

6.婚姻史婚姻史包括未婚或已婚，结婚年龄，配偶的健康状况，性生活情况，夫妻关系等。

7.月经史及生育史记录格式如下：8.家族史下列除哪项外，均符合问诊的要求A.态度和蔼，言语亲切B.要将患者陈述的内容去粗取精，去伪存真C.交谈时避免使用特定意义的医学术语D.医生要多提出诱导性的问题E.对危重患者只扼要询问，待病情缓和后再补充『正确答案』D检体诊断视诊视诊最好在自然光线下进行必须具备敏锐、系统的观察能力触诊（一）浅部触诊法检查体表浅在病变、关节、软组织、浅部的动脉与静脉、神经、阴囊和精索等。

（二）深部触诊法（用于腹部脏器检查）1.深部滑行触诊法：深部的包块和脏器2.双手触诊法肝、脾、肾、子宫等脏器3.深压触诊法腹部深在病变部位或确定腹部压痛点4.冲击触诊法大量腹水肝脾触诊触诊叩诊听诊听诊听诊的注意事项：1.环境安静，温度适宜。

2.患者取坐位或卧位，必要时，嘱患者变换体位进行听诊。

3.充分暴露检查部位，切忌隔衣听诊。

嗅诊呼吸气味：如大蒜臭味、烂苹果味呕吐物气味：腐臭味见于幽门梗阻痰液气味：血腥味、生姜味、恶臭味粪便气味：腐败味、肝腥味、腥臭味尿液气味：尿毒症要点一全身状态检查体温测量脉搏检查血压测量发育判定营养状态检查意识状态判定面容检查体位检查步态检查生命体征腋窝测温法：放置10min；正常值为36℃～37℃。

肛温、口温测量5min。

脉搏：多检查桡动脉。

高血压分级面容检查健康人表情自如，神态安怡，病态面容如下急性病容面色潮红、表情痛苦、烦躁见于急性感染性疾病。

第二章问诊的内容（一）一般项目（general data）包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通信地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。

若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系。

记录年龄时应填写具体年龄，不能用“儿”或“成”代替，因年龄本身也具有诊断参考意义。

为避免问诊初始过于生硬，可将某些一般项目的内容如职业、婚姻等放在个人史中穿插询问。

（二）主诉（chief complaint）为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。

确切的主诉可初步反映病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。

主诉应用一两句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间，如“咽痛、高热2天”，“畏寒、发热、咳嗽3天，加重伴右胸痛2天”，“活动后心慌气短2年，加重伴双下肢水肿2周”。

记录主诉要简明，应尽可能用病人自己描述的症状，如“多饮、多食、多尿、消瘦1年”或“心悸、气短2年”等，而不是医生对患者的诊断用语，如“患糖尿病1年”或“心脏病2年”。

然而，病程较长、病情比较复杂的病例，由于症状、体征较多，或由于病人诉说太多，不容易简单地将病人所述的主要不适作为主诉，而应该结合整个病史，综合分析以归纳出更能反映其患病特征的主诉。

有时对病情没有连续性的情况，可以灵活掌握，如“20年前发现心脏杂音，1个月来心悸、气短”。

对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者，也可以用以下方式记录主诉。

如“患白血病3年，经检验复发10天”，“2周前超声检查发现胆囊结石”。

（三）现病史（history of present illness）是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。

可按以下的内容和程序询问。

1．起病情况与患病的时间每种疾病的起病或发作都有各自的特点，详细询问起病的情况对诊断疾病具有重要的鉴别作用。

实验诊断第二篇～问诊问诊是医生通过与病人或其知情人进行交谈，了解疾病的发生发展情况，治疗经过，既往健康等，经过分析、综合、全面思考而提出的一种临床判断的一种诊疗方法。

要想更清晰全面地了解病人的病情，是需要一些技巧和方法的，下面我们来一起学习一下。

一、问诊的基本技巧和方法问诊过程中，病人由于对医院环境的生疏和对疾病的恐惧，病人就诊前常有紧张情绪。

医生需要给病人提供宽松和谐的就医环境，以减少紧张情绪。

尽可能让病人陈述他认为重要的病情和感受，不可强硬打断病人陈述，不主观推测病人感受。

追述首发症状开始时间，直至目前的演变过程，必须确定其先后顺序。

问诊中注意使用过渡语言，不让患者感受太突兀。

根据具体情况采用不同方式的提问，提问时注意系统性和目的性，每部分结束进行归纳小结。

为了搜集准确病史，要引证核实病人提供信息。

另外友善的语言和行为举止有助于与患者的沟通，获悉更准确的病史。

二、重点问诊的方法重点病史采集是指针对就诊的最主要或“单个”问题（现病史）来问诊，并收集除现病史外其他病史部分中与该问题密切相关的部分。

一旦明确了现病史的主要问题，指向了某器官系统，医生经过临床诊断思维就会形成诊断假设，就应对重点的系统进行全面问诊。

通过直接提问的方式记录阳性（继续相关提问）、阴性体征。

较好的完成病史采集以后，医生就有条件的选择重点的体格检查内容和项目，体格检查的结果将支持和修正最初的诊断假设。

三、特殊情况的问诊治疗针对缄默与忧伤，焦虑与抑郁，多话与叨唠，愤怒与敌意，说谎和对医生不信任，文化程度低与语言障碍，儿童，精神病人等患者采取耐心的方式和方法来问诊，最后做出正确的医学诊断。

例题1．以下不属于问诊的方法的是：A.开具处方B.问诊的基本技巧和方法C.重点问诊的方法D.特殊情况的问诊治疗1.【答案】A。

解析：问诊的技巧和方法包括问诊的基本技巧和方法，重点问诊的方法，特殊情况的问诊治疗。

第二单元问诊一、A11、下列不属于个人史的是A、社会经历B、习惯与嗜好C、冶游史D、职业和生活条件E、生育史2、下列问诊方法中不正确的是A、首先进行过渡性交谈B、先问简单问题C、由主诉开始，逐步深入D、当患者的回答与医师的想法有距离时可进行暗示性提问E、避免重复提问3、下列不属于既往史的是A、冶游史B、手术史C、预防接种史D、传染病史E、过敏史二、B1、A.月经情况B.生育情况C.冶游史D.家族遗传病史E.预防接种史<1> 、属于个人史的是A B C D E<2> 、属于既往史的是A B C D E答案部分一、A11、【正确答案】 E【答案解析】个人史包括以下几个方面：①出生地及居住地：注意出生地及居住地区与某种传染病或地方病的关系。

②生活与饮食习惯。

③过去及现在的职业及工种。

④冶游及性病史。

【该题针对“问诊”知识点进行考核】2、【正确答案】 D【答案解析】问诊不可以进行暗示性提问。

【该题针对“问诊”知识点进行考核】3、【正确答案】 A【答案解析】既往史包括以往健康状况的评价、预防接种及药物过敏史、患过何种疾病等。

【该题针对“问诊”知识点进行考核】二、B1、【正确答案】 C【答案解析】个人史包括以下几个方面：①出生地及居住地：注意出生地及居住地区与某种传染病或地方病的关系。

②生活与饮食习惯。

③过去及现在的职业及工种。

④冶游及性病史。

【该题针对“问诊”知识点进行考核】【正确答案】 E【答案解析】既往史包括以往健康状况的评价、预防接种及药物过敏史、患过何种疾病等。

【该题针对“问诊”知识点进行考核】。