预防接种登记表

序号
儿童
姓名
性别
出生
日期
住址
接种时间
接种疫苗名称
体检结果
儿童家长知情同意后签字
体温
过敏史
疫苗接种禁忌症
家族疾病史
其他疾病
为保障接种安全，下列情景之一不得接种或暂缓接种：发热；急、慢性传染病；有过敏体质、免疫缺陷或接受免疫抑制治疗；对鸡蛋、奶制品过敏者；有癫痫、惊厥史；心、肝、肾、脑部疾病或其他部位的严重疾病；皮肤病、瘢痕体质；患有神经系统、消化系统、血液系统等疾病。由于个体差异和疫苗本身的特性，部分受众者接种疫苗后可能出现以下不良反应：注射局部红肿、发痒、疼痛，少数出现硬结甚至发生无菌性脓肿（卡介苗接种后出现的局部红肿、化脓、溃疡、结痂为正常反应）；发热、疲倦、头疼，个别出现惊厥；局部或全身皮疹性反应、局部淋巴结肿大、脓疡；恶心、呕吐、腹泻。
以上告知内容我已看过，受种者：没有禁忌症、身体健康，对可能出现的不良反应我已知晓，我们自愿接种以上所列疫苗。接种后要留观30分钟。
同意接种
家长签名
1
乙肝脊灰百白破麻风麻腮风乙脑流脑甲肝
1
2
乙肝脊灰百白破麻风麻腮风乙脑流脑甲肝
2
3
乙肝脊灰百白破麻风麻腮风乙脑流脑甲肝
3
4
乙肝脊灰百白破麻风麻腮风乙脑流脑甲肝
4
5
乙肝脊灰百白破麻风麻腮风乙脑流脑甲肝
5
6
乙肝脊灰百白破麻风麻腮风乙脑流脑甲肝
6
7
乙肝脊灰百白破麻风麻腮风乙脑流脑甲肝
7
8
乙肝脊灰百白破麻风麻腮风乙脑流脑甲肝
8
9
乙肝脊灰百白破麻风麻腮风乙脑流脑甲肝
9
10
乙肝脊灰百白破麻风麻腮风乙脑流脑甲肝

；
3. 本表“补证日期”和“疫苗补种日期”栏由学校根据《安徽省儿童预防接种情况通知单》确定的时间填写。需补种儿童，在补种的相应疫苗剂次空格
内填入补种日期；补种完成后在补种日期上标记，如未补种，备注上注明未补种的原因。
填报人
报告日期
填报单位（盖章）
备注
附件 4
安徽省托幼机构、学校、入托、入学儿童预防接种状况登记表
54 薛志远 男
55 王情 男 56 薛庆伟 男
57 杨智勇 男
58
59
说明： 1. 本表由托幼机构（学校）填写入托、入学儿童基本信息，查验完成后复印一份交指定的预防接种单位。
2. 本表按学号顺序填写，已在接种证最后页“查验预防接种记录”登记和《安徽省儿童预防接种情况通知单》完成的儿童在“已完成接种”栏打√
疫苗补种日期
序 号
姓名
性 成接 补证 别 种 日期
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
麻风 麻腮
乙脑
A+C群流 甲肝 白破
疫苗 风疫
疫苗
脑疫苗 疫苗 疫苗
备注
1 2 3 1 2 3 4 12 34
苗
1212
学校（托幼机构）
已完
性 成接 补证 别 种 日期
乙肝疫苗
123
男 女 男 男 男 男 男 女 女 男 男 男 男 女 男 女 男 男 男 男 女 女 女 男 女 男
脊灰疫苗 1234
班级
疫苗补种日期
百白破疫苗
麻风 麻腮 疫苗 风疫
12 34
苗
乙脑 疫苗 12
年
A+C群流 脑疫苗 12
甲肝 疫苗
月
白破 疫苗
学校（托幼机构）

说明：一：请在相应栏目上选填具体内容：1、伤口部位：头面、躯干、上肢、下肢、手指。

2、暴露分级：Ⅰ级（接触或喂养宿主动物，完好皮肤被舔）；Ⅱ级（裸露的皮肤被轻咬，无出血的轻微抓伤或擦伤）； Ⅲ级（单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤，破损皮肤被舔 ，开放性伤口或粘膜被宿主动物体液污染）。

3、致伤动物：家犬、宠物犬、猫、鼠、其它（请注明）。

4、是否医方处理伤口：是、否。

二、接种工作须严格按照国务院《疫苗流通和预防接种管理条例》、卫生院《预防接种工作规范》、卫生部《狂犬病暴露后处置工作规范》、《四川省犬伤门诊犬伤医学处理工作指引（2007版）》实施、要准确、清晰登记，不得错登、漏登。

三、此登记表属预防接种行为的有效证据，须与《知情同意书》一并保存备查。

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0○
0○
合计需补种针次
0
0
1
0
0
0
0
0
1
年龄
国家免疫规划疫苗简易程序对照表（按儿童归属年龄段判断）
满2周岁
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○
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○
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满3周岁
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○
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满4周岁
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满6周岁
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单位负责人签字：杨英登记查验人签字：苏凤龙登记验证时间：2016年4月15日复验人签字：复验时间：年月日
注：1、此表由托幼机构和学校填写，一式两份，一份上报当地预防接种单位，一份留底保存至学生毕业。
2、查验儿童预防接种证和接种记录、需通知补证/补种栏：用“√”表示有、是，“×”表示无、否；实际接种情况未接种用“×”表示，未达接种年龄用“○”表示。已补种疫苗在相应“×”外面划“○”表示并注上接种时间。