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附件4
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）
说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；
4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。
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附件2
儿童预防接种情况审核报告（参考格式）
儿童姓名性别出生日期年月日接种证号：
家长姓名联系电话住址：
经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”
①（）该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种。
②（）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补
种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。
③（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。
表：儿童漏种疫苗和剂次登记表
备注：
1.对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校查验。
2.对于②需要补种的儿童，填写两联。
一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。
3.漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”，补种后填写接种时间（日/月）。
4.因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。
审核人：审核日期：审核单位（盖章）：
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。
榆中县过店子学校儿童预防接种证查验登记表
学校名称：榆中县过店子学校班级：班主任：手机号码：查验时间：2014年 9月15日
注明： 1、“学校名称、班级、班主任、手机号码、儿童姓名、出生年月、家长手机号码”由班主任以电子版形式录入，“复验情况”在补种结束后班主任手工填写，其余由疾控中心查验后填写；
2、预防接种证栏填写：无接种证、缺页、复印不完整或复印件模糊均填“缺”；
3、接种记录栏填写：未达到接种年龄、预约补种时间在11月1日以后或因年龄原因无需补种的填写“○”；未接种针次填写“×”（即本次需补种针次）；
4、需补证／补种栏填写：“补证”、“需补种”；。
附件4
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）
登记单位：年级：班级：登记人：登记日期：年月
说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；
4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。
附件2
儿童预防接种情况审核报告（参考格式）
儿童姓名性别出生日期年月日接种证号：
家长姓名联系电话住址：
经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”
①（）该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种。
②（）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补
种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。
③（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。
表：儿童漏种疫苗和剂次登记表
备注：
1.对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校查验。
2.对于②需要补种的儿童，填写两联。
一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。
3.漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”，补种后填写接种时间（日/月）。
4.因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。
审核人：审核日期：审核单位（盖章）：。
附件4之迟辟智美创作
入托、入学儿童预防接种证检验挂号表（托幼机构和学校用）
挂号单元：年级：班级：挂号人：挂号日期：年月日
每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；
2、对已完玉成程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完玉成程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；
4、以班级为单元汇总统计接种证检验、漏种和补种完成情况.
附件2
儿童预防接种情况审核陈说（参考格式）
儿童姓名性别出身日期年月日接种证号：
家长姓名联系德律风住址：
经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”
①（）该儿童已经依照免疫法式完成岁儿童免疫规划疫苗接种.
②（）该儿童未依照免疫法式接种疫苗，请幼儿园/学校催促该儿童到接种单元补
种疫苗，并在完成补种后再次检验接种证和本陈说.
③（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种.
表：儿童漏种疫苗和剂次挂号表
备注：
1.对①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校检验.
2.对②需要补种的儿童，填写两联.一联交学校检验；另一联作为补种和再次检验凭证.
3.漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”，补种后填写接种时间（日/月）.
4.因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”.
审核人：审核日期：审核单元（盖章）：。
幼儿园入托、入学儿童预防接种证查验登
记表
幼儿园入托和入学的儿童需要进行预防接种证的查验登记。
在市（州）县（市、区）乡镇（街办）托儿所（幼儿园、小学）班上填写以下信息：
编号、姓名、出生年月、家长联系电话
麻疹疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎疫苗、乙肝疫苗、乙脑疫苗、流脑疫苗的接种记录
是否需要补证或补种
复验情况
在表格上进行登记时，需要注意以下几点：
1.查验儿童验收接种证和接种记录；有无预防接种证用“√”表示有、是，“×”表示无、否；接种记录应具体填写接种日期。
2.对于1.5-2周岁的儿童，需要接种麻疹疫苗第2针、百
白破疫苗第4针、乙脑疫苗第2针；3周岁需要接种流脑疫苗
第3针；4周岁需要接种脊髓灰质炎疫苗第4针；6周岁需要
接种白破疫苗、乙脑疫苗第3针、流脑疫苗第4针，如果未达到接种年龄则记为“○”。
最后，单位负责人需要签字确认，登记查验人也需要签字，并在表格上注明验证时间。
复验人需要在表格上签字并注明复验时间。
