问诊及病例数

问诊病例1（容：满分40，及格；方法：满分90，及格72）引言1.自我介绍2.讲明身份和作用3.问清病人4.问清年龄（47岁）、住址主诉5．发冷、发热，右侧胸痛、咳嗽5天现病史6.发病时间：5天前7．病情进展：初感发冷，不久寒战、发热（39度），并觉右胸痛，咳嗽8．伴随症状：咳出血丝痰及铁锈色痰，痰量不多9．伴随症状：出汗多，不思食欲，软弱无力10．诱因：5天前在水库工地劳动，受凉11．加重因素：咳嗽时胸痛加重12．治疗情况：发病后在当地医院按“支气管炎”给氧氟沙星0.2/次，3次/日×5天；甘草合剂10ml/次，3次/日×5天；去痛片1片/次，3次/日。

13．治疗：自觉病情不见好转，特来贵院求治14．病后一般情况：起病以来大便秘结，尿黄赤，量少。

过去史15．一般健康情况：良好16．16岁患过疟疾，已治愈17．外伤史：无18．过敏史：无19．预防接种史：近来未接种过预防疫苗系统回顾20．无慢性咳嗽、咯血史21．无长期发热和黄疸22．牙痛，尤其喝冷水时明显23．近年来偶有食欲不节致腹泻，为黄稀便，未治个人史24．出生于本市郊25．与妻子、儿子、母亲一起居住26．青年时参军4年，曾短期到过、27．文化程度：初中28．职业：务农29．不嗜烟酒30．结婚20年，夫妻和睦31．居住条件：尚好家族史32．父亲：前年因患食管癌病逝33．母亲：67岁，健在34．妻子：42岁，时有感冒，余正常35．子女：两个儿子，分别为18、15岁，均体健36．家中：无肺结核病史37．家中：无高血压病史38．家中：无遗传性疾病病史其他关心的问题：39．我是否患了肺结核40．我有必要与家人隔离吗？问诊病例2（容：满分40，及格；方法：满分90，及格72）引言1.自我介绍2.讲明身份和作用3.问清病人4.问清年龄（27岁）、住址主诉5.心悸、气短半年，一周来下肢水肿加重，反复咯血一天现病史6.本次发病：一周前及今天7.最早发病时间：半年前开始8.诱因：每于上班工作劳累后9.伴随症状：时有下肢浮肿、咳嗽、咯白痰10.病情进展：近一周来下肢浮肿加重，今天咳嗽较多，出现咯血数次，咯血量共约200ml11.主要阴性症状：无胸痛12.主要阴性症状：不发热13.治疗经过：每次发作均在工厂卫生室按“心脏病”进行治疗，本次发病后，仍在卫生室诊治，服用地高辛0.25mg/次，1次/日×3天；咳必清25mg/次，3次/日×3天。

中医行业工作中的中医临床数据分析与统计中医作为一种重要的医疗体系，历史悠久，对中医临床数据的分析与统计具有重要的意义。

通过对中医临床数据的归纳、整理和分析，可以帮助中医医生更好地了解患者的病情，提供有效的治疗方案，同时促进中医行业的发展和进步。

一、中医临床数据的来源中医临床数据的来源主要有三种，分别是病历数据、患者问诊数据和中医药临床试验数据。

1. 病历数据病历是患者就医时医生记录的详细信息，包括患者个人信息、病史、诊疗过程和治疗结果等。

这些病历数据包含了丰富的中医临床信息，通过对这些数据的分析和统计，可以探索患者的病情发展规律，为中医诊疗提供依据。

2. 患者问诊数据患者问诊数据是指中医医生在与患者交流时记录的症状、舌脉特征、病情描述等信息。

这些数据对中医医生来说非常重要，是中医诊断的关键依据。

通过对大量患者问诊数据的分析和统计，可以总结中医疾病的常见症状及其变化规律，提高中医诊断的准确性。

3. 中医药临床试验数据中医药临床试验数据是指在中医临床试验中收集到的数据，包括中药的治疗效果、不良反应和安全性等信息。

这些数据对评价中药的疗效和安全性，指导中医临床工作具有重要意义。

二、中医临床数据的分析与统计方法1. 描述性统计分析描述性统计分析是对中医临床数据进行整体性、概括性的描述。

其中包括中医病例分布情况、疾病的患病率、病例的年龄分布、症状的频次统计等。

这些统计结果可以直观地反映中医疾病的分布规律和特点。

2. 相关性分析相关性分析是研究中医临床数据中各个变量之间的相关关系。

例如，通过分析病人的年龄与病情之间的相关性，可以探索不同年龄段人群患某种疾病的风险；通过分析不同症状之间的相关性，可以了解中医病症的内在联系。

3. 预测模型分析预测模型分析是基于中医临床数据，建立预测模型来预测患者疾病的发展趋势和治疗效果。

通过分析大量病例数据，可以建立有效的预测模型，为医生提供决策支持。

三、中医临床数据分析与统计在临床实践中的应用1. 患者诊断和治疗方案的制定通过对中医临床数据的分析和统计，医生能够更加客观地了解患者的病情，制定更为合理和有效的治疗方案。

问诊病例1（内容：满分40，及格；方法：满分90，及格72）引言1.自我介绍2.讲明身份和作用3.问清病人姓名4.问清年龄（47岁）、住址主诉5．发冷、发热，右侧胸痛、咳嗽5天现病史6.发病时间：5天前7．病情进展：初感发冷，不久寒战、发热（39度），并觉右胸痛，咳嗽8．伴随症状：咳出血丝痰及铁锈色痰，痰量不多9．伴随症状：出汗多，不思食欲，软弱无力10．诱因：5天前在水库工地劳动，受凉11．加重因素：咳嗽时胸痛加重12．治疗情况：发病后在当地医院按“支气管炎”给氧氟沙星0.2/次，3次/日×5天；甘草合剂10ml/次，3次/日×5天；去痛片1片/次，3次/日。

13．治疗：自觉病情不见好转，特来贵院求治14．病后一般情况：起病以来大便秘结，尿黄赤，量少。

过去史15．一般健康情况：良好16．16岁患过疟疾，已治愈17．外伤史：无18．过敏史：无19．预防接种史：近来未接种过预防疫苗系统回顾20．无慢性咳嗽、咯血史21．无长期发热和黄疸22．牙痛，尤其喝冷水时明显23．近年来偶有食欲不节致腹泻，为黄稀便，未治个人史24．出生于本市郊25．与妻子、儿子、母亲一起居住26．青年时参军4年，曾短期到过湖北、河南27．文化程度：初中28．职业：务农29．不嗜烟酒30．结婚20年，夫妻和睦31．居住条件：尚好家族史32．父亲：前年因患食管癌病逝33．母亲：67岁，健在34．妻子：42岁，时有感冒，余正常35．子女：两个儿子，分别为18、15岁，均体健36．家中：无肺结核病史37．家中：无高血压病史38．家中：无遗传性疾病病史其他关心的问题：39．我是否患了肺结核40．我有必要与家人隔离吗？问诊病例2（内容：满分40，及格；方法：满分90，及格72）引言1.自我介绍2.讲明身份和作用3.问清病人姓名4.问清年龄（27岁）、住址主诉5.心悸、气短半年，一周来下肢水肿加重，反复咯血一天现病史6.本次发病：一周前及今天7.最早发病时间：半年前开始8.诱因：每于上班工作劳累后9.伴随症状：时有下肢浮肿、咳嗽、咯白痰10.病情进展：近一周来下肢浮肿加重，今天咳嗽较多，出现咯血数次，咯血量共约200ml11.主要阴性症状：无胸痛12.主要阴性症状：不发热13.治疗经过：每次发作均在工厂卫生室按“心脏病”进行治疗，本次发病后，仍在卫生室诊治，服用地高辛0.25mg/次，1次/日×3天；咳必清25mg/次，3次/日×3天。

问诊病史包括哪些在医疗领域，问诊病史是一项非常重要的工作，医生通过询问患者相关的问题来了解患者的病情和病史，从而进行正确的诊断和治疗。

问诊病史的内容非常广泛，下面将介绍一些常见的问诊内容。

个人基本信息个人基本信息是观察患者的基础，包括患者的姓名、性别、年龄、身高、体重等。

这些信息对于医生来说是建立档案和了解患者实际情况的基础。

主诉主诉是患者描述自己症状及不适的陈述，患者通常会来找医生是因为某些症状让他们不舒服。

主诉可能包括头痛、咳嗽、发热、腹痛等等，这些都是患者病情的起点。

现病史现病史是指患者当前的病情和症状。

在询问现病史时，医生会详细询问患者症状的起始时间、持续时间、加重或减轻的因素等。

这有助于医生缩小诊断范围并制定治疗计划。

既往史既往史是指患者以往的疾病史和手术史。

医生会询问患者是否有过高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病历史，以及是否有过手术史。

了解患者的既往史可以帮助医生评估患者的健康状况和疾病风险。

家族史家族史是指患者家族成员是否有过类似疾病的历史。

医生会询问患者是否有家族中有高血压、糖尿病、癌症等遗传疾病的成员。

了解患者的家族史可以帮助医生评估患者可能患病的风险。

过敏史过敏史包括患者对药物、食物或其他物质是否存在过敏反应。

医生会询问患者是否对某些药物、食物、花粉等存在过敏现象，这有助于医生在治疗时避免使用可能引起过敏的物质。

喂养史喂养史主要适用于婴幼儿病史，医生会询问患者的喂养方式（母乳喂养或人工喂养）、喂养频率等，以评估患者的营养状况和生长发育情况。

社会史社会史包括患者的婚姻状况、职业、生活环境等信息。

这些因素与健康状况有密切关系，医生可以通过了解患者的社会史来评估患者可能面临的健康风险。

心理史心理史涉及患者的心理健康情况，医生会询问患者是否有焦虑、抑郁、睡眠障碍等心理疾病。

心理健康问题对身体健康有重要影响，医生应该全面了解患者的心理史。

综上所述，问诊病史是医生了解患者病情的重要手段。

23
24
3
采集病史是医生诊治疾病的第一步，
其重要性在于它是医患沟通，建立良好医
患关系的最重要时机，正确的问诊方法和
良好的问诊技巧对诊治疾病十分重要。
4
第一章 问诊的方法与技巧
5
问诊技巧
1.从礼节性的交谈开始
2.问诊一般由主诉开始
3.避免暗示性提问和逼问
4.避免重复提问
5.避免使用有特定意义的医学术语
6.注意核实患者不确切或有疑问的陈述
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第二章 问诊的内容
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问诊内容
(一)一般项目(general data)
姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、 住址、工作单位、职业、入院日期、记录日 期等。 若病史陈述者不是本人，则应注明其与患者
的关系。年龄记录写实足年龄。
8
(二)主诉(chief complaints)
1. 为患者本次就诊最主要的原因，或感受最主 要痛苦的症状 、体征及其持续时间。 主诉记录要简明，能导致诊断，通常不超过 20个字。如“发热、头痛2天”。 2. 尽可能用病人自己的言词，而不是诊断用语。 如：应写 “多饮、多尿、多食、消瘦1年”， 不宜写“患糖尿病1年”。
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(六)个人史(personal history)
1.社会经历 包括出生地、居住地区和居留时间、 受教育程度、经济生活和业余爱好等。 2.职业及工作条件 包括工种、劳动环境、对工 业毒物的接触情况及时间。 3.习惯与嗜好 起居与卫生习惯、饮食的规律与 质量。烟酒嗜好的时间与摄入量，以及其他异 嗜物和麻醉药品、毒品等。 4.冶游史 有无不洁性交史，有否患过淋病性尿 道炎、尖锐湿疣、下疳等。
14
(四)既往史(past history) 询问患者既往的健康状况和曾经患过的疾病 （包括各种传染病）、外伤、手术、预防注射、

问诊病例书写
一般资料（略）
主诉：反复胸骨后闷痛6月，再发6天。

现病史：患者自诉6月前始经常在劳累、激动时出现胸骨中段后闷痛，范围约手掌大小，无向他处放射，发作持续约数分钟不等，休息后可以缓解，与进食或深呼吸无关，能忍受，伴心悸，无呼吸困难，无晕厥、黑朦，无返酸、嗳气、腹痛、双下肢水肿，病后曾多次于凌云县人民医院诊治，行“心电图，胸X线片”等检查，诊断为“冠心病”，予口服“消心痛”等治疗后症状多能缓解，但仍时有发作。

6天前心悸、胸骨后闷痛发作频繁，时间持续约10多分钟，无向他处放射，含服“消心痛”后疗效欠佳，无头晕、头痛、恶心、呕吐、呃逆、腹泻。

无咳嗽、咳痰，无大汗淋漓、面色苍白、濒死感，为进一步诊治而到我院就诊。

门诊拟“冠心病、心绞痛”收住我科。

日常生活状况：病后精神、食欲、睡眠欠佳，大、小便正常，体重无明显减轻。

既往史：平素体健。

有高血脂3年，未诊治。

无高血压病、糖尿病史，否认肝炎、肺结核等传染病史。

近5年来无预防接种史，无外伤手术史、药物过敏史及输血史。

个人史：出生并长于原籍，大专文化，长期从事教师工作，已退休11年，未到过流行病疫区，无外地长期居住史。

家庭经济、居住条件一般，有20余年吸烟史，10-20 支/日；有20余年饮酒史，约半斤/日。

已戒烟酒10余年。

25岁结婚，夫妻关系和睦，妻子健在，生育3子1女，均体健。

家族史：父母亲已故，具体死因不详。

兄弟姐妹共5人，均健在。

家族中无类似患者。

无传染病及家族性疾病者。

问诊病例1（内容：满分40，及格；方法：满分90，及格72）引言1.自我介绍2.讲明身份和作用3.问清病人姓名4.问清年龄（47岁）、住址主诉5．发冷、发热，右侧胸痛、咳嗽5天现病史6.发病时间：5天前7．病情进展：初感发冷，不久寒战、发热（39度），并觉右胸痛，咳嗽8．伴随症状：咳出血丝痰及铁锈色痰，痰量不多9．伴随症状：出汗多，不思食欲，软弱无力10．诱因：5天前在水库工地劳动，受凉11．加重因素：咳嗽时胸痛加重12．治疗情况：发病后在当地医院按“支气管炎”给氧氟沙星0.2/次，3次/日×5天；甘草合剂10ml/次，3次/日×5天；去痛片1片/次，3次/日。

13．治疗：自觉病情不见好转，特来贵院求治14．病后一般情况：起病以来大便秘结，尿黄赤，量少。

过去史15．一般健康情况：良好16．16岁患过疟疾，已治愈17．外伤史：无18．过敏史：无19．预防接种史：近来未接种过预防疫苗系统回顾20．无慢性咳嗽、咯血史21．无长期发热和黄疸22．牙痛，尤其喝冷水时明显23．近年来偶有食欲不节致腹泻，为黄稀便，未治个人史24．出生于本市郊25．与妻子、儿子、母亲一起居住26．青年时参军4年，曾短期到过湖北、河南27．文化程度：初中28．职业：务农29．不嗜烟酒30．结婚20年，夫妻和睦31．居住条件：尚好家族史32．父亲：前年因患食管癌病逝33．母亲：67岁，健在34．妻子：42岁，时有感冒，余正常35．子女：两个儿子，分别为18、15岁，均体健36．家中：无肺结核病史37．家中：无高血压病史38．家中：无遗传性疾病病史其他关心的问题：39．我是否患了肺结核40．我有必要与家人隔离吗？问诊病例2（内容：满分40，及格；方法：满分90，及格72）引言1.自我介绍2.讲明身份和作用3.问清病人姓名4.问清年龄（27岁）、住址主诉5.心悸、气短半年，一周来下肢水肿加重，反复咯血一天现病史6.本次发病：一周前及今天7.最早发病时间：半年前开始8.诱因：每于上班工作劳累后9.伴随症状：时有下肢浮肿、咳嗽、咯白痰10.病情进展：近一周来下肢浮肿加重，今天咳嗽较多，出现咯血数次，咯血量共约200ml11.主要阴性症状：无胸痛12.主要阴性症状：不发热13.治疗经过：每次发作均在工厂卫生室按“心脏病”进行治疗，本次发病后，仍在卫生室诊治，服用地高辛0.25mg/次，1次/日×3天；咳必清25mg/次，3次/日×3天。

问诊病例1满分40,久格；分出:满分90,及格72丿Sit1.勺我介绍2.讲朗身份和作用3.问请病人4.问苗年蛉（47岁八住址主拆5・发冷.发热，右側胸痛.咳嗽5天现病史6•发病射间：5天询7.病恃进展：初感发冷，不久欢战.发热（39度丿，并觉右胸痛，咳嗽& 伴随症状：咳出血丝痰及铁锈色疚.疚量不多9.佯随症状：出迁多.不思食欲，软弱无力10.诱因：5天询心水库工地势动，受凉11-加重因素：咳嗽时胸痛加娈12.焙疗恃况：发病后淮.务地医晓按“良％管炎”给氧爲莎星0.2/次，3次/ q X5夭；甘草合剖10ml/次，3次/ q X5天；去痛片1片/次，3次/ q o13.焙疗：<1觉病恃不见好转，特来贵兜求焙14.病后一般情况：起病以来丸便秘结，尿黄击，f >o过去丸15.—般健廉情况：良好16.16岁患过疟疾，己治念17.外伤史：无18.过牧史：无19.预陆接种史：近来未挂科过预防疫苗东纨凹顾20.无慢性咳钦、略血史21.无长期发热和黄疸22.牙痛，尤其喝冷水对胡显23.近年来偶有食欲不节敦腹泻，为黄祎便.未治个人史24.岀生于本市邓25.与妻子.儿孑.母察一起居住26.奇年时洪罕4年，修短期列过.27.丈化程度：初中28.耿业：务农29.不曖烟酒30.结娉20年.夫実和睦31.居住条件：高好彖挨史32.父臬：询年因患佥管坯病啦33.母窠：67岁，健A34.奏孑：42岁，肘有感罚，余正常两个儿子，分别为18、15岁.均体健 无姉结核病史 无壽血压病史 无遗传性疾病病史 其他关心的问痺：39. 我是公患了肺结核40. 我有必要与家人隔富吗？问诊病例2（隶：满分40,及格；方廉：诡分90,及格72丿什1.t 我介绍2•讲朗身份和作用3. 问请病人4•问请年岭（27岁人住址主拆5 •心悸、％短丰年，一周来下肢水肿加重，反复略血一天现病史6•本次发病：一周祈及今天7•呆早发病对间：半年询开始&诱因：每于上班工作•势衆后9•伴随症状：对有下肢浮肿.咳嗽、咯勺痰10•病悄进展：近一周来下肢浮肿加重，今天咳嗽较多•出现咯&数次.略血量共约200ml 11•主要阴性止状：无胸痛12•主要阴性症状：不发热13 •殆疗经过：每次发作均堆.工厂卫生玄按“心脏病”进行治疗，本次发病居.仍疫卫生玄 诊治，服用地离辛0.25mg/次，1次/ q X3天；咳必请25mg/次，3次/ q X3天。

案例一：
医生：您哪里不舒服？
病人：头痛。
医生：多长时间了？
病人：一周。
医生：您感觉是怎么痛法？
病人：胀胀的痛。
医生：主要在头的哪个部吗？
病人：痛过，从2年前开始，每年都犯几次，常常在工作压力大、精神紧张的时候复发。
医生：您的睡眠如何？
病人：最近睡眠也不好，有时入睡困难，做梦多，第二天感到没睡够。
（4）个人史：平素喜食辣。饮食偏嗜与不良的生活起居习惯可导致疾病的发生。如嗜食肥甘者，多病痰湿；偏食辛辣者，易患热证等。另外，了解患者的饮食嗜好及生活起居习惯，对分析病人的身体素质及 4
判断疾病的性质有一定意义。如平素喜凉恶热者，反映出素体阳气偏盛；平素喜热恶凉者，多为素体阴气偏盛。
2、本案例的现在症：咳嗽，咯黄粘痰，咳嗽剧烈时伴有胸痛，有时胸闷，口渴欲饮，大便干。
案例三：
医生：您怎么不好？
患者：我觉得身体发热，手脚心发烫。
医生：这种情况有多长时间了？
患者：大概三周。
医生：有发冷的感觉吗？
患者：没有。
医生：您觉得一天里什么时候会有发热的感觉或这种感觉最明显？ 患者：一般下午发热明显。
医生：您测过体温吗？
患者：测过几次，都是37℃左右。
医生：发现晚上睡着后有出汗的现象吗？
（2）现病史：一月前患者因受凉出现怕冷、发烧、头痛、咽痛及轻微咳嗽，遂去附近医院就诊，医生诊为“感冒”，服用三天抗菌素及7付中药后，发热、头痛及咽痛等症状明显缓解，但仍有咳嗽，且加重。现咳嗽，咯黄粘痰，咳嗽剧烈时伴有胸痛，有时胸闷。睡眠尚可，时觉口渴欲饮，大便干，数日一行。
（3）既往史：平素身体尚可。
医生：您最近的情绪如何？
病人：最近脾气容易急躁、发火。
医生：您的胃口好吗？

糖尿病问诊内容评分项目1 检查者自我介绍2 检查者介绍自己的职务或职责3 检查者询问病人的姓名4 口渴，多饮，每天饮水约3000～4000ml，多尿，多食，体重减轻（三多一少）5 发病：逐渐发病6 消瘦，一个月内体重下降6公斤7 伴随症状：头晕，头迷，乏力8 初次就诊血压160/100mmHg9 初次治疗后血压下降到130/90mmHg10 一个月前测定尿糖（++）11 一个月来治疗用消渴丸10粒/次，3次/日12 治疗效果：尿糖（+++），血糖仍9.8mmol/L13 二年前B超检查发现“脂肪肝”14 二年前体检时测血压140/100mmHg15 工作性质：炊事员16 吸烟20年，每日20支，饮酒19年，日饮3～4两17 父亲患高血压二十年，二年前死于心梗，兄弟姐妹四人体重均肥胖，健在。

糖尿病检体内容评分项目1 检查者洗手2 检查颈静脉有无怒张3 颈动脉有无搏动4 听诊双肺（不隔衣服）5 对称听诊双肺，至少每侧一个部位6 触诊心尖搏动7 叩诊心脏浊音界于左第五肋间8 听诊心脏（不隔衣服）9 听诊心尖区10 听诊胸骨左缘第二肋间11 听诊胸骨右缘第二肋间12 听诊胸骨左3～4左肋间治疗：低糖合理饮食，体育锻炼。

口服药：1.促胰岛素类：硫脲类、格列奈类、2.双胍类 3、噻唑烷二酮类（格列酮类）、4、葡萄糖酐酶抑制剂 5、胰岛素冠心病问诊内容评分项目1 检查者自我介绍2 说明自己的职务和作用3 询问病人的姓名4 发病：20天前开始自觉心窝部疼痛，间断发作，逐渐加重5 持续时间：10～15分钟6 性质和程度：呈压迫性痛伴有窒息感觉7 部位：心窝部8 频率：开始半月仅感间断性心窝部疼痛，1～2天发作一次，持续3～5分钟。

最后5天来每日发作2～3次，持续10～15分钟9 放射痛：无10 诱因：不很清楚，但近一个月来工作较忙，尤其是最近5天应酬较多，得不到很好休息11 伴随症状：轻度恶心，有紧缩感12 缓解因素：休息13 加重因素：工作劳累，饱餐、情绪激动时易发作14 一般情况：睡眠不好，易疲劳15 30年前患胃病16 无高血压、糖尿病病史17 吸烟20年，每天1/2～1包，饮酒7年，经常性，每次2～3瓶啤酒18 父亲患高血压15年，2年前因脑血管意外去世19 讨论初步诊断冠心病检体内容评分项目1 洗手2 检查口唇有无发绀3 检查甲床有无发绀4 检查颈静脉5 对称地听诊双肺至少每侧一个部位6 触诊心尖搏动7 触诊心前区有无震颤8 在左胸前5肋间叩诊心脏浊音界9 听诊心尖区10 听诊胸骨左缘第二肋间11 听诊胸骨右缘第二肋间12 听诊胸骨左缘3、4肋间13 听诊三尖瓣区14 检查有无腹部压痛15 触诊肝脾有无肿大16 检查双下肢有无浮肿01慢性支气管炎伴气肿问诊内容评分项目1．检查者介绍自己的姓名。

出院记录
内 容：
入院情况 入院治疗 出院日期 出院医嘱
检查结果 病情程度 出院诊断 医师签名
死亡记录
内 容：
病史摘要 诊疗经过 抢救经过 死亡原因 医师签名
住院情况 病情恶化过程 死亡时间 最后诊断
再次住院病历的书写内容
注明第几次住院 1.因原病住院：记录过去住院摘要及上次 出院至本次入院之间的病情变化和治疗情 况；既往史、系统回顾、个人史可以省略 ，但如有新情况应加以补充 2.因新疾病入院，应按首次住院病历格式 书写
现病史
1、起病情况与时间 2、主要症状的特点 3、病因与诱因 4、伴随症状 5、病情发展与演变 6、诊治经过 7、病程中的一般情况
体现：诊断 和鉴别诊断 的依据！
既往史
1、既往健康状况和曾患疾病 2、外伤手术史 3、预防接种和过敏情况
体现：次要初步诊断！
系统回顾
1、了解除现病以外的其他各系统目前尚 存或已经痊愈的疾病，及其与现存疾病的 因果关系 2、包括：头颅五官、呼吸系统、心血管 系统、消化系统、泌尿生殖系统、内分泌 与代谢、造血系统、肌肉与骨骼系统、神 经系统、精神状态
个人史
1、社会经历：出生地、居住地区、居留 时间、受教育程度、经济生活、业余爱好 等 2、工作：劳动环境、工业毒物暴露情况 3、习惯与嗜好 4、冶游史
婚姻史
1、已婚/未婚 2、结婚年龄 3、配偶健康状况 4、性生活情况 5、夫妻关系
月经史
行经天数
初潮年龄
LMP或绝经年龄
月经周期（天）
生育史
1、妊娠与生育次数、年龄、人工或 自然流产的次数，有无死产、手术产 、产褥感染及计划生育状况。 （足－早－流－存） 2、男性患者应询问有无影响生育的 疾病

问诊、病历书写与诊断步骤
目录
• 问诊的重要性 • 问诊技巧 • 病历书写规范 • 诊断步骤 • 常见问题与处理
01 问诊的重要性
建立医患关系
问诊是医生与患者之间的首次交 流，良好的问诊过程有助于建立 互信的医患关系，为后续治疗打
下基础。
问诊过程中，医生应态度亲切、 耐心倾听，让患者感到舒适和信
任。
医生应通过问诊了解患者的症状、 病史、家族史等，为后续诊断提
供依据。
收集病史
问诊的一个重要目的是收集患 者的病史，包括现病史和既往 史。
通过询问患者的生活习惯、家 族史、用药情况等，医生可以 全面了解患者的健康状况。
收集到的病史信息有助于医生 判断疾病的性质、严重程度和 发展趋势。
诊断的初步方向
疗方案，提高治疗效果。
辅助检查选择
辅助检查是医生在诊断过程中， 为了进一步确诊或排除某些疾病 而进行的各种实验室检查和影像
学检查。
辅助检查的选择需要根据患者的 具体情况和医生的临床经验进行
判断。
辅助检查有助于医生更加准确地 判断病情，为治疗提供更加可靠
的依据。
05 常见问题与处理
患者不合作
总结词：耐心沟通 总结词：简化语言 总结词：尊重隐私
封闭式问题
针对具体症状或病史进行提问， 有助于医生获取确切信息。
问诊顺序与深度
问诊顺序
按照病情发展顺序询问，有助于医生了解疾病演变过程。
问诊深度
根据患者描述逐步深入询问，挖掘更多细节，有助于医生做 出准确诊断。
问诊中的非语言沟通
观察患者表情、体态
保持眼神接触
通过观察患者的表情和体态，医生可 以获取更多关于病情的信息。
定期对病历进行审核和 评估，发现问题及时整 改。

第1篇患者姓名：张某某性别：男年龄：45岁就诊日期：2023年4月15日一、问诊1. 主诉患者自述近期出现头痛、眩晕、失眠、乏力等症状，加重伴恶心、呕吐，严重影响日常生活。

2. 现病史患者1个月前无明显诱因出现头痛，呈持续性钝痛，以两侧太阳穴为主，伴有眩晕、失眠、乏力等症状。

症状逐渐加重，近日出现恶心、呕吐，食欲不振，大便溏薄，小便色黄。

3. 既往史患者既往体健，无特殊病史。

4. 个人史患者长期从事脑力劳动，生活作息不规律，饮食偏嗜辛辣油腻食物。

5. 家族史家族中无类似疾病史。

二、望诊1. 望神色患者面色苍白，精神不振，表情痛苦。

2. 望舌舌质淡红，苔薄白，舌尖红，苔薄黄。

3. 望形体患者体型偏瘦，肌肉松弛，行动缓慢。

4. 望局部头部、颈部肌肉紧张，无明显肿胀。

三、闻诊1. 闻声患者语音低沉，语速较慢。

2. 闻气味患者口气臭秽，大便酸臭。

3. 闻体味患者无特殊体味。

四、切诊1. 切脉脉象弦细，左寸脉弱，右寸脉弦。

2. 切腹患者腹部柔软，无压痛、反跳痛。

3. 切四肢患者四肢温润，活动自如。

五、辨证分析根据患者主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、望诊、闻诊、切诊等资料，综合分析如下：1. 辨证：患者属肝阳上亢、气血两虚证。

2. 病机：患者长期脑力劳动，生活作息不规律，饮食偏嗜辛辣油腻食物，导致肝阳上亢，气血两虚。

3. 证候：头痛、眩晕、失眠、乏力、恶心、呕吐、大便溏薄、小便色黄。

六、治法1. 滋阴潜阳，调和气血。

2. 方剂：镇肝息风汤加减。

七、处方1. 镇肝息风汤加减：（1）怀牛膝30g（2）生龙骨、生牡蛎各30g（3）白芍15g（4）丹参20g（5）川芎10g（6）当归15g（7）生地黄20g（8）钩藤15g（9）炙甘草10g2. 服用方法：每日1剂，水煎服，早晚各1次。

八、注意事项1. 保持良好的作息习惯，避免过度劳累。

2. 饮食宜清淡，少食辛辣油腻食物。

3. 适当进行体育锻炼，增强体质。

4. 定期复查，观察病情变化。

全科医学问诊案例全科医学问诊案例：1. 病例一：头痛和发热患者主诉头痛和发热已持续3天，伴有乏力和食欲不佳。

身体检查发现患者颈部僵硬，体温升高，脑脊液检查显示白细胞计数增多。

根据患者的症状和检查结果，初步诊断为脑膜炎。

2. 病例二：胸痛和呼吸困难患者来诊原因是胸痛和呼吸困难，伴有咳嗽和咳痰。

患者有吸烟史，并且在最近几个月内有明显体重下降。

体格检查发现患者呼吸音减弱，心率加快。

基于患者的症状和体格检查结果，初步怀疑患者可能患有肺癌。

3. 病例三：腹痛和腹泻患者主诉腹痛和腹泻已持续一周，伴有恶心和食欲不振。

患者没有明显的发热或呕吐症状，但便便呈稀状。

根据患者的症状和体格检查结果，初步诊断为急性胃肠炎。

4. 病例四：尿频和尿急患者来诊原因是尿频和尿急已持续一周，伴有尿痛和尿中有血。

患者否认发热或下腹痛。

尿液分析显示白细胞和红细胞计数增多。

根据患者的症状和尿液分析结果，初步怀疑患者可能患有尿路感染。

5. 病例五：关节疼痛和肿胀患者主诉关节疼痛和肿胀已持续几个月，尤其是在早晨起床时更明显。

患者否认发热或全身不适。

关节活动度受限，关节触痛明显。

根据患者的症状和体格检查结果，初步诊断为类风湿性关节炎。

6. 病例六：咳嗽和咳痰患者来诊原因是咳嗽和咳痰已持续两周，伴有胸闷和气促。

患者否认发热或咳血。

体格检查发现患者呼吸音减弱和散在的干湿性啰音。

根据患者的症状和体格检查结果，初步怀疑患者可能患有慢性阻塞性肺疾病。

7. 病例七：皮疹和瘙痒患者主诉全身出现红色皮疹和瘙痒已持续一周。

患者否认发热或关节痛。

皮肤检查发现患者有多处红色斑疹，疹子表面稍微凸起，有轻度瘙痒。

根据患者的症状和体格检查结果，初步诊断为湿疹。

8. 病例八：腿部肿胀和疼痛患者来诊原因是腿部肿胀和疼痛已持续一周，伴有下肢乏力。

患者否认发热或关节疼痛。

体格检查发现患者下肢肿胀，压痛明显。

根据患者的症状和体格检查结果，初步怀疑患者可能患有深静脉血栓。

9. 病例九：胸闷和心悸患者主诉胸闷和心悸已持续数周，尤其在运动时更明显。

中医问诊能力1、患者,男，31岁.发热,流涕，咽痛3天。

提示：围绕主诉，了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化及相关的鉴别诊断。

主诉特点：体温高度及体温波动情况.伴随症状:是否伴有恶寒、咳嗽、咯痰、有无恶心呕吐。

结合中医十问歌，重点了解当前与中医辨证有关的症状。

如：口渴、身痛、头痛、流清涕或流黄涕，寒热情况。

问诊中应能表现出风寒感冒与风热感冒辨证依据。

诊疗经过。

做过哪些检查及其结果.经过何种治疗，病情有无变化.相关病史.有无受凉史，或慢性鼻炎、慢性咽炎等病史。

个人饮食习惯、工作环境、特殊嗜好等。

问诊技巧:围绕主诉问诊，条理清晰,语言规范.2、患者，女，28岁。

高热、寒战，伴腰痛、尿热痛l天。

提示：围绕主诉了解从发病到就诊前疾病的发生，发展变化及相关的鉴别诊断。

主诉特点：体温高度和波动情况，尿痛性质（灼痛、刺痛）。

伴随症状：有无尿频、尿急和排尿困难，尿中有无砂石或排尿突然中断。

中医十问重点了解当前与中医辨证有关的症状如有无口渴口苦、喜饮凉水,有无大便秘结、小便色赤。

诊疗经过。

做过哪些检查及其结果？经过何种治疗?病情有无变化？相关病史.有无馒性泌尿道感染病史或不洁生活史.个人饮食习惯、有无药物过敏史等。

问诊技巧：围绕主诉问诊,条理清晰，语言规范。

3、患者，男，30岁。

上腹疼痛,伴恶心、呕吐2天。

4、患者，男，32岁。

因饱餐后右胁隐痛1个月，近3天明显加重.5、患者,男，49岁。

发作性胸闷半年，近日加重。

6、患者，女,42岁。

喘憋1年余,时轻时重，近两日不能平卧.7、患者,男，16岁.发热、腹痛、脓血便2天。

8、患者,女，44岁。

多饮、多尿，体重下降半年。

9、患者,女，19岁。

下肢关节疼痛半年，因淋雨加重，发热一周。

10、患者,男,65岁。

发音不清晰一周余,今自觉右手无力就医.11、患者，女,51岁。

上腹部疼痛，返酸数年，近3日症状加重。

12、患者，男，26岁.中上腹痛3年余，3天前呕吐,色如咖啡，黑色大便4次。

A
D
B
C
支气管哮喘（往往为终身疾病）
风湿性心脏病
慢性支气管炎
溃疡病（可时好时坏持续几年）
过去疾病与目前症状有关系，时断时续、迁延至今的为现病史。多为慢性病，如：
注意区别过去史与现病史的界线
01
过去患肺炎，本次又咳嗽
02
过去患肠炎，这次又发生腹泻
过去疾病与目前症状相似，但已治愈应为过去史。多为可治愈的病，如：
问诊的意义
一个具有深厚医学知识和丰富临床经验的医生，常常通过问诊就能对某些患者提出准确的诊断。
在临床工作中有相当一部分疾病的诊断仅是通过问诊即可基本确定。如：感冒、支气管炎、心绞痛、消化性溃疡、胆道蛔虫、高血压、肺栓塞、糖尿病、癫痫等。
临床上有些疾病的诊断标准主要靠症状和问诊，如不稳定性心绞痛，实际上典型心绞痛发作对于冠心病的诊断是最特异的无创性诊断手段。
能。
05
06
4.伴随症状
按一般规律应出现的伴随症状实际上没有出现时，也应记录于现病史中，以备进一步观察。一份好的病史不应放过任何一个主症之外的细小伴随症状，因为这往往是明确诊断的重要线索。
01
具有和其他疾病鉴别意义的阴性症状
02
疾病主要并发症的临床症状是否出现。
03
5.阴性症状
01
02
03
何时在何处诊治？
现病史
01
02
1.起病情况
患病时间
起病缓急
病因与诱因
发病状态
一般描述方法： 患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状 例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹部剧烈疼痛…
起病情况
1
2
出现部位、性质、程度及持续时间 部位：上腹部、右下腹 性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样 程度：轻度、重度、能否忍受 时间：短暂、阵发或持续

一、问诊的一般方法与技巧1自始至终体现鉴别诊断这一关键环节：问诊的提问，不是随便的提问，而是要自始至终围绕着“鉴别诊断”这一环节来提问，通过提问，弄清楚每一症状的特点，以及各个症状之间的相互联系。

每当病人诉说一种症状时，提问者心中应该立即想到，几种或几十种可能引起该症状的病因，再通过进一步的提问，得到支持或不支持某种病的依据，并在脑海里形成一种或一些倾向：“该病人可能患的是什么病，而为什么不大象什么病”。

如果做到了这一步，可以说问诊基本完成，剩下的就是通过进一步查体和辅助检查来进行核对了。

与此同时，也为以后病历的书写准备好了充分的资料。

㈡、以时间顺序为主线问诊时应该始终围绕“鉴别诊断”进行提问，这不是说，问诊就可以“东一榔头，西一棒子”、“随心所欲”地提问了，而是应该有一根“主线”，它的“主线”就是：时间顺序。

之所以选择时间顺序为主线，是因为它有利于认识和了解疾病的发生发展的过程；有利于全面系统地问诊而不至于遗漏重要的临床症状和重要的疾病过程；从病人的角度上来说，可以保证病人思维的连续性，而有利于对病情的诉说。

所以说：问诊的提问过程是以时间顺序为主线，自始至终围绕鉴别诊断这一环节进行提问的过程。

㈢、恰当使用不同类型的提问有人将临床问诊的提问分为两大类，即一般性提问和具体性提问（有人也称为特殊性提问）。

一般来说，在临床上首先是以一般性提问作为问诊的开始，让病人诉说自己的感受，遇到需要进一步了解的问题，或者病人的诉说偏离主题，则适时地插入具体提问，得到有关具体的有关资料后，再通过恰当的转折或一般性提问，让病人继续诉说，必要时再插入具体提问，直到得到充分的临床治疗为止。

这种由一般提问作为开始，然后一般提问与具体提问交替进行，既能弥补两者的不足，又能充分发挥它们的优点，有利于得到广泛、翔实的临床资料，有利于临床诊断。

㈣、避免使用医学术语在书写病历时，要求准确地使用医学术语，这是由于病历的作用与其阅读的对象所决定，而在问诊时，要求避免使用医学术语，这同样是由于问诊的目的和问诊的对象所决定。