误诊异位妊娠2例
【关键词】 异位妊娠；误诊
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.141 文章编号：1004-7484（2013）-06-2987-01
1 报 告
例1：患者，19岁，未婚，有性生活史，因停经54天，下腹痛伴阴道流血10余天于2012年8月4日入院。患者平时月经5-7/24-26天，末次月经2012年6月10日，停经40天自测尿hcg阳性，出现阴道少量流血，色暗红，到当地医院行超声检查，宫内未见明显妊娠囊。停经48天出现下腹剧痛，伴肛门坠胀感，无明显胚胎组织排出，近2天腹痛减轻，出现发热、恶心、呕吐，体温37.5-39℃。查体：体温39.3℃，下腹部压痛、反跳痛明显，移动性浊音阴性。妇科检查：宫颈举痛、摇摆痛明显，子宫前位，约40天妊娠大小，子宫后方触及压痛性包块，与子宫关系密切，大小不清，双侧附件压痛明显。b超检查：宫内未见明显妊娠囊，子宫后方探及约8.5×5.8×5.2cm混合性包块，包绕左侧卵巢，与右侧卵巢关系密切，尿hcg阳性。入院诊断：异位妊娠？盆腔炎性包块？入院后完善术前准备，行腹腔镜探查术，术中见子宫略大，双侧输卵管增粗、水肿，与子宫、肠管粘连，松解粘连后，见左侧输卵管壶腹部明显增粗，质硬，单极电钩纵行切开输卵管壶腹部，见有脓性液体流出，盐水冲洗盆腔，术后即刻查血b-hcg5.083iu/l（参考值≤5），抗生素抗感染。住院7天痊愈出院。 例2：患者，26岁，未婚，有性生活史。因停经42天，下腹痛坠痛10天，于2012年10月16日入院。患者平素月经3-7/30天，末次月经2012年9月4日，7天前自测尿hcg阳性。查体：宫颈举痛、摇摆痛不明显，子宫前位，大小正常，轻压痛，右侧附件区扪及约3cm×3cm大小的肿物，轻压痛，左侧附件未见明显异常。辅助检查：血b-hcg230.765iu/l。b超检查：子宫内膜厚0.9cm，右侧附件区探及约2.1cm×2.0cm的混合回声，边界清。入院诊断：异位妊娠。无生育要求，向患者及家属交代病情后，按体表面积给予mtx75mg肌注。10月21日血b-hcg2336.6iu/l，b超检查：子宫内膜厚1.0cm，右侧附件区探及约2.0cm×1.9cm的混合回声，边界清。10月23日血b-hcg3468.2iu/l，b超检查：子宫内膜厚0.8cm，其内探及约0.3×0.1cm的液性回声，右侧附件区探及约2.0cm×1.5cm的混合回声，边界清，其内探及约0.4×0.3cm的液性暗区，与右侧卵巢关系密切。提示：宫腔内未见明显妊娠囊，右附件区包块。血hcg逐渐升高，宫腔内未见明显妊娠囊，家属拒绝继续保守治疗，要求手术治疗。于10月23日16：00在全麻下行腹腔镜探查术，术中见子宫略大，双侧输卵管未见明显异常，右侧卵巢增大约6×5cm大小，有一约3×3cm大小的囊肿突出，遂行右侧卵巢囊肿剥除术。同时术中行诊刮术，刮出绒毛样组织。术后病理结果：右侧卵巢黄体囊肿，宫内刮出物为绒毛。术后住院5天痊愈出院。
异位妊娠的早期诊疗及展望
异位妊娠（ectopic pregnancy，EP）是妇产科常見的急腹症之一，在临床上指受精卵着床于子宫体腔以外的妊娠。最常见的是输卵管妊娠，其在异位妊娠中占95%以上，此外还有卵巢妊娠和宫颈妊娠、腹腔妊娠、阔韧帶妊娠等。异位妊娠的发生率在1.5%左右，但是在体外受精和人工流产人群中的发病率却高达10%，并且发生率逐年上升[1] 。早期诊断和及时治疗可极大程度的减少损伤。除此之外，经阴道彩色超声技术，敏感的血β-hCG免疫测定和成熟的腹腔镜技术都可以早期诊断异位妊娠，也就保证了早期治疗。本文对如何早期诊断和治疗异位妊娠进行了综述。
标签：异位妊娠；腹腔镜；甲氨蝶呤
1 异位妊娠
正常的受精卵着床子宫腔内，即宫内孕，属于正常妊娠。然而如果受精卵着床于子宫腔外，就是异位妊娠。异位妊娠可以发生在子宫内，也可以发生在子宫附件区。子宫内的异位妊娠包括宫颈妊娠和宫角妊娠等。异位妊娠是妇科较为常见的急腹症之一，近年来发病率趋势逐渐上升。EP的发病原因包括输卵管炎症和手术、输卵管功能和发育异常、输卵管被肿瘤压迫等。异位妊娠若不及時診断及积极抢救，可危及生命。近来临床研究发现，异位妊娠的发病率逐年升高。异位妊娠的关键是减少出血和保留输卵管，这就要求临床医生早期诊断和及时的治疗。本文探讨了异位妊娠在临床上进行早期诊断的方法，希望可以降低该病的漏误诊率，根据患者的自身要求进行恰当治疗。
2异位妊娠的早期诊断
早期诊断异位妊娠最主要的是保持高度警惕，育龄期妇女如果有停经、腹痛和阴道流血发生时，应该警惕异位妊娠的发生。除了密切的观察症状，在临床上还采用以下检查方法来排除异位妊娠：
2.1超声检查，
目前最常用彩超诊断异位妊娠，尤其诊断早期的异位妊娠，阴道彩超有操作简单和图像清晰的优点，病变部位定位准确，EP检出率高，最主要的是可以评价病变进展程度。医师可以依据内部回声和血流程度，结合HCG的变化来进行诊断，正确率保证在80%左右。典型EP的超声图像如下：一是子宫稍大，内膜增厚，子宫内无妊娠囊，子宫颈局部增厚明显[2]；二是输卵管侧有混合性的包块，边界不清并且回声不均，可见到妊娠囊和胚芽[3]；三是积液存积在直肠子宫陷凹处。早期EP患者会出现流产或妊娠破裂，诊断时可以依据临床症状，如停经、腹痛和阴道流血休克等，但是如果异位妊娠灶没有破裂，患者也就不会出现相应的临床表现。早期是很难诊断EP的，这就需要使用阴道彩超扫描技术来诊断。进行阴道彩超检查时，要寻找卵巢上的妊娠囊，并且判断子宫附件病灶来
腹腔镜治疗异位妊娠的临床观察
目的 探讨腹腔镜治疗异位妊娠的的疗效以及其临床应用价值与安全性。方法 以随机数字表法将我院2008年1月～2012年12月4年收住的228例异位妊娠患者分为腹腔镜患者观察组与开腹患者对照组，比较两组的手术情况和和结果。结果 手术后结果显示，观察组所需要的手术时间较对照组更少；观察组的患者在手术中的失血量较对照组较少；观察组患者的住院时间较对照组较短；观察组手术后输卵管复通率较对照组更高，结果具有显著差异，有统计学意义（P＜0.05）。结论 腹腔镜治疗异位妊娠在手术后的效果明显优于开腹手术治疗异位妊娠，且未见明显的副作用。
标签：腹腔镜；异位妊娠；手术；临床观察
异位妊娠是妇科常见的手术之一，通常会采用开腹手术或者腹腔镜来治疗。相对于传统的开腹手术治疗异位妊娠，腹腔镜治疗异位妊娠手术创伤、手术后恢复较快、手术中疼痛较小且手术后输卵管复通率较对照组更高，可以广泛地应用于临床，现报告如下[1]。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取我院2008年1月～2012年12月4年收住的228例异位妊娠患者。分为腹腔镜观察组和开腹组对照组，其中腹腔镜观察组124例，年龄19～43岁，平均（35.5±10.5）岁；开腹组对照组104例，年龄21～43岁，平均（34.5±13.5）岁。两组患者在年龄、身高、体重和流产病史等方面的差异均无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。且所有224例异位妊娠患者手术前常规尿HCG检测均显示为阳性，血HCG升高（256～10000U/L），经阴式彩超检测均未见胚囊，患者附件区可见混合性包块，患者盆腔内可见积液存在。
1.2方法 对照组开腹手术对异位妊娠患者进行常规手术；观察组腹腔镜手术治疗对腹腔镜观察组患者进行气管插管麻醉，向患者腹腔内注入压力值为14.029mmHg的二氧化碳气体，并行第一穿刺孔，置10mm trocar，进行腹腔镜置入。吸净患者盆腔内的积血后对患者的盆腔用腹腔镜进行全面的探测。腹腔镜治疗异位妊娠可以根据患者病变的部位、患者患侧输卵管的情况以及患者的生育情况的需求来决定后期的手术，另外还有宫角切除术、卵巢部分切除术、输卵管伞部孕物清楚术等治疗异位妊娠的手术方式[2]。较为长用的手术方式是输卵管切除术和输卵管开窗术：输卵管切除术是从患者输卵管伞端起對患者输卵管西摸进行凝切至根部，电凝并于宫角部切断输卵管，对于异位妊娠破裂口较大且出血较多的患者进行输卵管切除。无生育要求的患者比较适合选择以上手术方式。输卵管开窗术是选择患者输卵管增粗最明显的部位，最薄的系膜对侧纵轴切开管壁长达膨大两极，从远端玻璃出妊娠物并进行冲洗，对患者输卵管壁上的出血点进行电凝止血。此方法适用于有生育要求的异位妊娠患者[3]。
异位妊娠
【定义】
正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。受精卵在子宫体腔外着床发育时，被称为异位妊娠，习称宫外孕。异位妊娠和宫外孕的含义稍有区别。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及阔韧带妊娠等；宫外孕仅指子宫以外的妊娠，宫颈妊娠不包括在内。在异位妊娠中，输卵管妊娠最为常见，占异位妊娠的95%左右。
输卵管妊娠是妇产科常见急腹症之一，当输卵管妊娠流产或破裂时，可引起腹腔内严重出血，如不及时诊断、处理，可危及生命。输卵管妊娠因其发生部位不同又可以分为间质部、峡部、壶腹部和伞部妊娠。以壶腹部妊娠多见，约占78%，其次为峡部。伞部，间质部妊娠少见。
【病因】
任何妨碍受精卵正常进入宫腔的因素均可造成输卵管妊娠。
（一）、输卵管炎症
可分为输卵管黏膜炎和输卵管周围炎，两者均为输卵管妊娠的常见病因。
（二）、输卵管发育不良或功能异常
输卵管过长、肌层发育差、粘膜纤毛缺乏等发育不良，均可成为输卵管妊娠的原因。此外，精神因素也可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵的正常运送。
（三）、受精卵游走
卵子在一侧输卵管受精，受精卵经宫腔或腹腔进入对侧输卵管，称受精卵游走。移行时间过长，受精卵发育增大，即可在对侧输卵管内着床形成输卵管妊娠。
（四）、辅助生殖技术
近年由辅助生育技术的应用，使输卵管妊娠发生率增加，既往少见的异位妊娠，如卵巢妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠的发生率增加。
（五）、其他
内分泌失调、神经精神功能紊乱、输卵管手术以及子宫内膜异位症等都可增加受精卵着床于输卵管的可能性。
【临床表现】
输卵管妊娠的临床表现与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。
1、 停经
除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6～8周停经。有20%～30%患者无明显停经史，或月经仅过期两三日。
2、 腹痛
腹痛是输卵管妊娠病人就诊的主要症状。输卵管妊娠未发生流产或破裂前，常表现为一侧下腹隐痛或酸胀痛。
