2015年执业医师消化系统考点必杀

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刺激前列腺素的分泌

备注：A、壁细胞分泌盐酸，G细胞分泌胃泌素，嗜银细胞分泌生长抑素，主细胞分泌蛋白酶原

B、应激性溃疡主要发生于胃，重者可伤及粘膜下层甚至穿透全层造成出血、穿孔

3、部位：胃溃疡主要发生在胃小弯、胃窦部，十二指肠溃疡主要发生在十二指肠球部

4、临床表现：反复发作、节律性上腹部疼痛是主要症状

备注：A、胃溃疡：进食—疼痛—缓解B、十二指肠：疼痛—进食—缓解C、腹痛节律突然发生改变常提示癌变可能

5、并发症

a、穿孔：十二指肠球部前壁溃疡易穿孔，十二指肠后壁溃疡易出血。穿孔诊断的金标准是立位X线—膈下游离气体，银标准为肝浊音区消失。穿孔治疗原则是轻保、重补，不轻不重胃大切

b、出血：消化道出血是溃疡最常见的并发症。手术指症为短期内出现休克，经快速输血未好转或暂好转后又恶化；不久前曾发生过类似大出血；正在治疗中的大出血，同时存在幽门梗阻并发急性穿孔者

c、瘢痕性梗阻表现为振水音、胃形、呕吐宿食

备注：移动性浊音不是瘢痕性幽门梗阻的体征，瘢痕性幽门梗阻是绝对手术适应症

d、癌变：最少见。胃溃疡可以癌变，十二指肠溃疡不会癌变

6、辅助检查：胃镜 活检；X线钡餐（龛影可确诊);HP检测（尿素呼吸试验）

7、诊断：首选钡餐。确诊：胃镜。X线钡餐--龛影亦可确诊。

备注：A、十二指肠球后溃疡常发生在十二指肠乳头近端的后壁（而非十二指肠球部后壁），治疗效果差，易出血，X线易漏诊

B、促胃液素瘤也称Zollinger-Ellison综合征，是胰腺非B细胞瘤分泌大量促胃液素，导致不典型部位溃疡，具有难治疗，易出血、穿孔的特点

8 、内科治疗：H2受体阻断剂，根除HP治疗，胃黏膜保护剂

9、手术治疗指征：是难治与不能保守治疗、并发症

备注：急诊穿孔诊断8小时内手术治疗效果最好

10、胃溃疡手术适应症

11、十二指肠溃疡手术适应症

12、手术目的、方法及术后并发症

a、手术目的：治愈溃疡，消灭症状，防止复发

b、手术方法：胃溃疡—毕Ⅰ式；十二指肠溃疡—毕Ⅱ式

C、毕II式术后并发症：A、出血：术后24小时内出血—术中止血不彻底；术后4~6天出血—吻合口黏膜坏死；术后10~20天出血—缝线处感染；B、梗阻：输入端梗阻—不完全性和完全性，吻合口梗阻，输出端梗阻；C、倾倒综合症：早期倾倒综合症—低血容量，晚期综合症—低血糖；D、碱性反流性胃炎：上腹烧灼痛，胆汁性呕吐，体重减轻三联症；E、营养性并发症：营养不足，体重减轻，贫血；F、残胃癌：指因良性病变施行胃大部分切除术至少5年后发生在残胃的原发性癌

备注：术后胃瘫多发生在迷走神经切断术后2--3天，以胃排空障碍为主。不需手术。可用红霉素或者胃复安治疗。

备注：毕I式胃切除的主要并发症—缺铁性贫血、维生素B12缺乏性贫血.

备注：毕I式胃切除的优点是—吻合口张力小，并发症少

胃大部切除是指切除65%--75%（2/3—3/4）

八、胃癌

1、部位：胃窦部小弯侧

2、转移途径：淋巴结转移。多转移至左锁骨上淋巴结

备注：库克勃格瘤—胃癌种植在卵巢的瘤 备注：胃的淋巴可分为3站16组

3、病理大体分型：早期—仅限于粘膜或粘膜下层，不论病灶大小或有无淋巴转移

备注:a、小胃癌小于10mm,微小胃癌小于5mm,一点癌

b.革囊胃—中晚期胃癌或进展期

c.进展期胃癌最常见的症状—疼痛与体重减轻

4.诊断：X线钡餐首选，胃镜 活检是有效方法

5、治疗：手术（早发现，早诊断是关键）

备注：切除一般距肿瘤边缘6—8CM（＞5CM）

习题：

1.消化性溃疡最常见的并发症是（），最少见的并发症是：（）

2.男，40岁。间断反酸、烧心及胸骨后疼痛1年，饮酒后加重。胃镜示食管下端长约0.3cm粘膜糜烂。首选的治疗药物是

A.多番立酮B.莫沙必利C、PPID.硫糖铝E.碳酸氢钠

3.男，52岁。因胃癌行手术治疗。术中发现癌肿位于胃窦部小弯侧。收集该部位淋巴液的主要是

A.脾胰淋巴结B.腹主动脉淋巴结C.腹腔淋巴结D、幽门上淋巴结E.幽门下淋巴结

4.男，65岁。慢性胃病史30年，近半年腹疼加重，消瘦明显。查体：贫血貌。该患者最可能的诊断是：

A、胃癌B.胃食管反流病C.慢性胃炎D.十二指肠溃疡E.胃溃疡

5.食管癌最重要的表现是：

A、进行性吞咽困难B.胸骨后疼痛C.反酸、烧心D.呕血E.胸骨后异物感

6.降低食管下括约肌压力应选择的药物是：

A.H2受体阻断剂B.促胃肠动力药C、钙离子拮抗剂D.PPIE.糖皮质激素

7.与慢性胃炎关系最密切的细菌的

A、ＨＰB.粪链球菌C.溶血性链球菌D.沙门菌E.空肠弯曲菌

8.急性上消化道穿孔不应该出现的体征是 A.肝浊音界消失B.上腹部压痛阳性C、肠鸣音活跃D.腹肌紧张E.腹部反跳痛阳性

9.对于胃食管反流病患者，需要定期接受内镜复查的是：

A.非糜烂性胃食管反流病B.合并食管裂孔疝C.反酸烧心反复出现

D、Barret食管E.伴有咽部异物感

10.判断慢性胃炎有无活动的病理学依据是：

A.浆细胞浸润B.淋巴细胞浸润C.淋巴滤泡形成D、中性粒细胞浸润E.肠上皮化生

11.Cushing溃疡的病因是（）

12.女，25岁。进食后上腹痛，恶心，剧烈呕吐，后为少量鲜血。引起呕血最可能的原因是：

Ａ、贲门粘膜撕裂Ｂ.十二指肠溃疡合并出血Ｃ.反流性食管炎合并出血Ｄ.急性出血性胃炎Ｅ.应激性溃疡

13.男，45岁。间断上腹痛、腹胀嗳气8年。胃镜检查：胃窦黏膜粗糙，以白为主，黏膜活检病理提示慢性萎缩性胃炎伴中度肠上皮化生，快速尿素酶试验阳性。该患者首先应采取的治疗应该是

A.PPIB.促胃肠动力剂C、抗HP治疗D.应用抗酸剂E.应用胃粘膜保护剂

14.男，45岁。上腹部剧烈疼痛3小时，随即蔓延至全腹部。查体：板状腹。对明确诊断最有价值的检查是

A.诊断性腹穿B.直肠指诊C、腹部立位X线平片D.腹部B超E.血常规

肝脏疾病（11-6）

一、肝硬化

1、病因：乙肝是主要病因

2、机制：广泛肝细胞变性坏死，肝小叶纤维支架塌陷；汇管区或自汇管区、肝小叶中央静脉延伸扩展，即所谓纤维间隔，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，改建成假小叶，造成肝内血循环紊乱。

3、病理：特征性改变—假小叶形成

4、临床表现 a、代偿期

b、失代偿期：A、全身症状；B、消化道症状；C、出血倾向和贫血；D、内分泌紊乱（肝掌、蜘蛛痣）E、黄疸

备注：门脉高压三联症：A、脾大—脾亢；B、侧支循环建立—食管和胃底静脉曲张是失代偿期肝硬化最具特征性表现；C、腹水—失代偿期肝硬化最突出的临床表现

备注：黄疸的程度和疾病的严重程度不成正比

5、并发症

a、上消化道出血，最常见的是呕血或黑便

b、肝性脑病—最严重、最常见的死因

c、感染—大肠杆菌败血症和自发性腹膜炎

d、功能性肾衰竭失代偿期

e、电解质和酸碱平衡紊乱

f、肝肺综合征

g、门静脉血栓形成

h、原发性肝癌

备注:肝炎后肝硬化所致门脉高压症的主要阻塞部位在窦后

血吸虫肝硬化所致门脉高压症的主要阻塞部位在窦前

（虫前肝后）

6、辅助检查

备注: a、AST活力高于ALT提示肝细胞严重坏死

b、腹水：漏出液

备注：草绿色—结腹；血性—癌变

c、食管钡X线检查：虫蚀样、蚯蚓状、串珠状为食管静脉曲张，菊花样为胃底静脉曲张

d、肝穿刺：假小叶形成

备注：肝功减退表现：肝病面容、出血倾向、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。门脉高压症不是肝功减退表现

7、诊断：病史、临床表现、肝功、穿刺(确诊）

8、治疗： a、主要是腹水的治疗：A、限盐、水；B、增加水排出，首选保钾利尿剂（高钾不选用）；C、输白蛋白

备注：利尿剂有效指标为：无水肿每天减轻300~500g，有水肿每天减轻800~1000g

b、肝移植是最好方法

二、门静脉高压症

1、病因：肝硬化

2、病理：我国主要是肝内型

备注：肝硬化时肝门静脉系统主要侧支循环：A、脾大、脾亢；B、交通支扩张

3、临床表现：脾大、脾亢、呕血、腹水等

4、外科治疗：主要是预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血

备注:A、非手术治疗—适用于黄疸、大量腹水和肝功能较差的患者（Child C级）；B、手术治疗—适用于无黄疸、腹水（Child A、B级），发生大出血，应争取及时手术；C、分流手术利与弊—止血效果明显，易发生肝性脑病；D、断流手术—贲门周围血管离断术最为有效，四组血管分别是胃冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉和左膈下静脉；E、食管静脉曲张但未破裂出血则不需手术

备注：能够降低门脉高压的药物—心得安。最有效的方法—三腔管压迫止血。首选药物—生长抑素

备注：门脉高压症腹水的主要原因—门静脉高压

备注：食管静脉曲张破裂出血呕吐物一般是鲜血而不是咖啡样物

内镜止血对胃底静脉破裂出血无效

三、肝性脑病

1、病因：肝硬化

2、机制：氨中毒学说

备注：氨对大脑影响主要是影响能量代谢

诱因：高蛋白饮食，低钾，上消化道出血，镇静、安眠药，低血容量，缺氧，便秘。

3、临床表现分期 Ⅰ期：扑击样震颤

Ⅱ期：行为异常

Ⅲ期：能唤醒

Ⅳ期：不能唤醒

备注：扑击样震颤和脑电图是主要诊断依据；对突发行为异常患者应警惕肝性脑病的发生，尤其是有肝病史的病人

4、治疗

a、禁食高蛋白饮食

b、对急性门体分流性脑病昏迷患者灌肠用乳果糖，禁用肥皂水

c、抗生素用新霉素或甲硝唑

d、低钾用谷氨酸钾，PH低不用乳果糖，碱中毒用精氨酸

e、慎用镇静剂

f、支链氨基酸可纠正氨基酸代谢失衡，主要是抑制大脑中假神经递质的形成

h、其他—对抗神经抑制（氟马西尼）

备注：肝肺综合征—严重肝病、肺血管扩张、低氧血症（PaO2＜60mmHg)

肝肾综合征－－严重肝病、肌酐升高。

备注：PH值正常值7.35—7.45

备注：特别要警惕—胃病史、肝病史、脑血管病史、胆道病史

四、肝脓肿

1、病因：细菌性—大肠杆菌、厌氧菌（胆源性多见）

阿米巴性

2、临床表现：细菌性—寒颤、高热、右上腹痛、黄白脓液

阿米巴—慢性经过，棕褐色脓液

3、诊断：B超

4、治疗：

a、穿刺引流(大脓肿、破溃可能，保守无效）

b、对因治疗(细菌性--足量联合应用抗生素）

五、肝癌