超声影像学技术在临床麻醉中的应用进展

经食管超声心动图（TEE）在临床麻醉与监测治疗中的应用南京市第一医院,南京医科大学附属南京第一医院麻醉科南京市心血管病医院史宏伟一TEE的发展史国际发展1954年瑞典医师ELDER首次应用超声波记录心脏结构运动,近50年1971,GUY医学院SIDE和GOSLING探测胸主动脉DOPPLER效应美国FRAZIN提出M型1979,日本HISANAGA观察血流DOPPLER1980, 日本HISANAGA改进,第一代切面超声心动图（TEE）1982,德国SCHLUTER相控阵食管探头1988,ALOKA公司,儿童食管探头(4.5-6.8㎜),双平面彩色DOPPLER食管探头1990,ACUSON,ATL,HP,TOSHIBA公司,彩色多谱勒超声心动图1992,HP公司多平面探头------目前广泛应用.我们HP5500型TOM TEC公司---------三维重建中国发展1989,上海中山医院率先开展TEE1992,武汉同济医科大学协和医院, 三维重建1993,山东医科大学首先报道多双平面彩色DOPPLER食管探头1996术中TEE检查,上海中山,阜外,福建心血管病研究所, 山东医科大学附属医院, 同济医科大学协和医院麻醉科医生开展TEE,1997北京空军总医院和浙江邵逸夫医院报道,我院2001开展二ＴＥＥ的基本设备和原理概述１构成ＴＥＥ探头（换能器），主机器和图象记录系统２探头：单平面、双平面、多平面和三维重建ＴＥＥ探头３类型：Ｍ、二维（２－Ｄ）、脉冲或连续多普勒、彩色血流多普勒TEE和胃镜外型、结构相仿，其前端是一多普勒传感器，操作部分有两个控制转钮，外层转钮控制探头前后运动，内层转钮控制探头左右屈曲以获得心脏不同平面影像资料。

多普勒超声探头分三种：单平面探头只能提供心脏水平切面的图像资料（与食管轴线垂直），可以评价心脏结构间的垂直关系；双平面探头由两个互相垂直的多普勒传感器组成，可以同时得到两个心脏平面的影像资料（平行或垂直于食管轴线），获得较单平面探头更多的信息。

超声技术在麻醉中的有什么用处随着当代科学技术水平的不断发展，超声显像技术在医学上得到广泛应用。

超声技术的作用领域在于重症监护、手术麻醉和疼痛治疗方面。

超声技术作为可视化治疗的重要组成部分，在麻醉过程中能取得更好的进展，超声技术在麻醉手术时必定掀起新的浪潮。

很多人对于超声技术在麻醉过程中的意义不够了解，下文介绍了超声技术在麻醉中的用处。

一、什么是超声技术？所谓超声技术就是利用超声波对患者进行检查，由于超声波方向性更好而且穿透能力强，所以常常被用于测量、检测、消毒杀菌等等，超声波在医学、农业、工业上都有很好的应用。

超声技术在医学上的主要应用在于血管穿刺、麻醉、临床监护和指导治疗方面。

值得说明的是超声技术已经逐步进入临床麻醉中，其应用价值也得到了充分的认可。

二、超声技术在麻醉过程中的作用在早期对病情的评估中，超声技术起着非常重要的作用，医师在进行麻醉过程中，要仔细观察二维超声心电图，对室壁运动幅度、心腔大小、壁室厚度进行准确的测量。

超声技术在不同的麻醉手术中起到做的作用也不一样，让我们来看看以下几种情况吧。

（一）超声技术在小儿麻醉的应用充分的术前评估关系这患儿安危，超声引导早小儿外周神经阻滞的应用上有着关键的作用，超声引导下可以观察外周神经分布以及周围的血管和脏器等等。

在注射麻药是可以观察到麻药扩散的过程，减少麻药的使用量，根据麻药的扩散明确神经的阻滞的作用时长。

超声技术的引用，很大程度的解决了传统神经的阻滞的盲目性，大大的提高了麻醉的作用效果。

超声技术的使用，提高了小儿麻醉的效率，减少了多种并发症的发生，降低了患病风险。

（二）经食道超声在麻醉中的作用对于目前的医疗条件来说，经食道超声可以更好的避开肺、骨组织的干扰。

经过超声的检测可以提供更加清晰的图像。

通过对心脏和大血管超声，更加准确的了解心脏的负荷状态，了解心室和大血管的充盈情况，从而指导麻醉医师对患者进行相应的处理。

经食管超声心动图是目前唯一能够在手术过程中连续观察的影像技术。

超声影像学技术在临床麻醉中有什么应用？邮编：404500超声诊断是运用超声影像技术的方式来检测患者的人体组织结构，根据仪器检查的数据变化情况来诊断患者的病情。

超声影像技术对于患者的临床诊断效果较为显著，并且具有无创、无痛以及便捷度高的特点。

在临床麻醉运用方面具有较高的价值，这也是提升临床麻醉安全性的重要体现。

1、超声技术在术前评估中的应用在近些年来围手术期进行超声技术运用越来越广泛。

随着全球老龄化的家具，由此增多了疾病的种类，在手术期和麻醉期可能出现各种难以预料的危险因素。

特别需要关注患者的心血管状况。

多普勒超声心电图能够快速检测患者的新枪和大血管血流量情况，由此计算出血输出量，反馈出心室功能和心室压力变化。

二维超声心电图能够准确的计算出心室运动幅度、心腔大小、室壁厚度,评估整个心室或心室局部功能。

通过以上超声技术的运用，能够更好地帮助麻醉医师准确的判断患者的心血管状况，并做出相应的评估。

2、超声技术在术中诊断及监测中的应用超声技术在手术中的诊断与监测运用，能够诊断，监测以及指导心血管手术开展，通常也是外科手术操作以及麻醉常规指导工具之一，通过外膜超声心动图检测(transepicardial echocardi ogm. phy, TEE)，这项技术相对可靠，检测图形图像清晰和稳定，为手术的开展提供参考依据。

在对心脏以及大血管的各项功能、结构、血流动力、心肌缺血、短膜病变等不稳定的因素有着非常重要的指导作用和意义，大大提升治疗的效率，并在临床应用和围手术期得到了广泛的推广。

3超声技术在部位麻醉及疼痛治疗中的应用3.1阻滞肌间沟臂丛神经为了能够有效的降低手术对神经系统以及血管的损伤，通常会使用频率为为10- 12 MHz的线形探头，穿刺针与探头方向成直线刺入位于前，中斜角肌肌间沟肌间沟臂丛神经时，能够运用超声图像来快速找到人体的颈动脉，快速锁定不胸锁乳突肌，特别是在深层面寻找出前、中斜角肌，在前。

超声波技术在医学上的应用超声波技术在医学上的应用已经有了超过数十年的历史。

利用超声波技术能够让医生非侵入性地完成一些对患者健康有很大帮助的检查和治疗。

由于超声波技术的成本较低，医学界普遍认为这是最具实用价值的影像学技术。

在本文中，我们将讨论与超声波技术相关的主要部分，其广泛应用的领域，以及超声波技术的未来发展方向。

超声波的应用领域超声波技术的应用领域非常广泛，可以包括心血管，消化系统，泌尿系统，生殖系统，生殖器官，肝脏胰腺五脏及部分肿瘤等方面。

许多临床医生在治疗癌症和其他疾病时使用超声波检查来了解病情的程度。

由于超声波技术是一种非侵入性的检查方法，因此大多数患者都能够接受检查。

已经发现超声波与人体及其疾病的关系非常密切。

超声波不仅可以检测身体内部的器官，还可以探测体内的流体（如血液）是否在正常流动。

其他医生则使用超声波探测胎儿的健康状况，以及进行分娩时的微创手术。

超声波技术可分为两种不同的方法：内窥镜超声和经皮超声。

下面我们将具体解释这两种方法以及各自的优缺点。

内窥镜超声是一种通过迂回的口腔，食管或直肠等方法将超声探头插入人体内部，在人体内部进行探测的方法，适用于很多情况下，尤其是在内脏充气或者人体穿着较为严实的情况下，效果最佳。

但其价格较高，且对操作者的技术要求很高，不太适用于常规的患者体检。

经皮超声是一种在人体内部刺入超声探头以进行探测的方法。

这种方法通常用于检测肝脏、胰腺和肾脏等部分。

这种方法不需要患者进入手术室，但需要对创口进行消毒和麻醉。

经皮超声检查通常更适用于那些需要做实时监测或治疗的患者。

超声波技术的未来超声波技术在医学上的应用非常广泛，但其未来仍然具有很大的发展空间。

由于技术的不断更新，使得超声波在肿瘤治疗方面的应用逐渐被人们所关注。

随着科技的不断进步，超声波技术也将进一步改善并提高在医学诊断与治疗方面的效果。

与此同时，超声波技术也将在影像领域进一步发展。

如今，在医学影像领域中，超声波已经是使用最为普遍的技术之一，但是它还需进一步加强与其他医学影像技术的结合。

常见的麻醉技术一、局部麻醉局部麻醉是指应用局部麻醉药暂时阻断机体某一区域周围神经传导的麻醉方法。

局部麻醉的特点是神经阻滞的可逆性，其优点为简便易行、安全性大、患者保持清醒、并发症少和对患者生理功能影响小。

（一）适应证体表手术、介入性检查及治疗。

（二）禁忌证对局麻药过敏、穿刺部位感染或恶性肿瘤者。

（三）局部解剖学皮肤由表皮、真皮和皮下组织构成，并含有附属器官（汗腺、皮脂腺、指甲、趾甲）以及血管、淋巴管、神经和肌肉等。

局部浸润麻醉和区域阻滞麻醉一般逐层经由表皮、真皮推注局麻药，最终阻滞皮下组织内或肌肉、胸腹膜上的神经干和神经末梢。

（四）操作技术1.局部浸润麻醉局部浸润麻醉是将局麻药注射到手术区的组织内，分层阻滞神经末梢而产生麻醉作用。

主要用于体表短小手术、有创性检查和治疗。

操作方法为：将皮内注射针的针头斜面紧贴皮肤，进入皮内后推注局麻药，使皮肤隆起呈白色橘皮样皮丘，再经皮丘刺入皮下，沿皮肤切口走行在皮内做连续皮丘。

做新皮丘时，注射针应由前次已浸润过的部位刺入，以减少穿刺疼痛。

然后再经皮丘逐层浸润皮下、肌膜和胸、腹膜。

注药时应加压，边注药边进针，在组织内形成张力性浸润，与神经末梢广泛接触，增强麻醉效果。

每次注药前应回抽，防止局麻药注入血管内。

每次注药量不要超过极限量，以防局麻药毒性反应。

穿刺针进针应缓慢，改变穿刺针方向时，应先退至皮下，避免针干弯曲或折断。

2.表面麻醉表面麻醉是指将渗透性能强的局麻药施用于黏膜表面，使其穿透黏膜而作用于黏膜下神经末梢产生的无痛状态。

主要用于眼角膜、结膜、鼻腔内黏膜、咽喉部黏膜、气管黏膜及尿道黏膜的浅表手术或内镜检查术。

操作方法有多种，如眼部表面麻醉是将局麻药1～2滴滴入结膜囊内，每隔1～2min重复一次，2～3min即可；鼻腔内用喷雾器或棉片将局麻药喷入或塞入鼻腔紧贴需麻醉部位，3～5min即可；男性患者的尿道表面麻醉为将局麻药灌入尿道，用龟头夹子夹住阴茎头部，3～5min即可，女性患者则用细棉棒浸药后塞入尿道3～5min即可；咽喉部及气管内表面麻醉：让患者张口伸舌，先用局麻药喷洒舌体，再借用喉镜将局麻药喷入或滴入咽喉部，直至患者咽反射被抑制。

健康域影像传统神经阻滞的操作方式是根据体表标志、动脉搏动等局部解剖标志进行定位，再利用神经刺激仪探查准确部位。

此过程比较繁琐，也容易增加神经阻滞的难度。

近年来，超声引导技术逐渐成为神经阻滞的首选方法，在超声引导下进行神经阻滞，可以让麻醉医生清楚地看到神经、血管、穿刺针的位置、穿刺处周围组织的解剖结构，有效避免了穿刺针误入血管、神经损伤、周围组织损伤等情况，能够有效提升一次穿刺成功率，提高了神经阻滞的准确性、安全性和患者的舒适性。

另外，麻醉医生可以利用超声掌控麻醉药物注射的过程，确保局部麻醉药物可以均匀分布于神经附近，由此提高神经阻滞麻醉的精准性。

什么是超声技术认识超声技术下的神经阻滞麻醉，首先应该深入剖析什么是超声，围绕临床视角，第一个关键概念是穿透性、第二个关键概念是分辨率。

每一种形式波，即超声波或者声波，均涉及对应波长、对应频率以及分辨率。

实际的波长也受穿透性影响，临床多选取20兆赫兹的超声频率，准确来讲大于10兆赫兹的高频率超声便能够清晰地呈现表浅机体神经组织结构，如斜角肌间隙臂丛神经结构即在表浅的部位，用高频超声探头可显示神经的清晰图像。

在频率增加的过程中，波长会有所减小，所以穿透性和分辨率之间呈现反比关系，此时利用高频超声无法清晰化呈现机体深部神经结构。

临床领域内，若以全方位研究斜角肌间隙和腋窝臂丛神经为目的，可挑选大于8兆赫兹探头，最佳设定为12~14兆赫兹。

而探查机体锁骨下神经或者喙突区神经，调整频率为6~10兆赫兹更佳。

越低频的超声，穿透性越强，对深部神经定位就更为清晰准确。

相关人员要在应用超声引导时和神经解剖学理论加以融合，选取相应频率的超声探头，方便目标神经及目标神经周围血管组织的显示，为诊断疾病和神经阻滞操作提供参考。

超声指导神经阻滞麻醉的优势1978年，应用多普勒超声在锁骨下动静脉旁进行神经阻滞的案例被首次报道，其中指出利用超声指导可使神经阻滞麻醉成功率提高超过98%，且可避免并发症。

超声在麻醉疼痛中的应用在现代科学技术推动下，越来越多先进技术运用到临床医学领域，超声技术就是其中之一。

利用超声技术，能够用于重症监护、手术麻醉、疼痛治疗等，是临床可视化治疗重要手段。

1超声技术概述超声技术，指的是利用超声波开展临床检查，超声波具有极强的穿透性、方向性，在检测、测量、消毒等方面有明显优势，在工业、农业以及医学领域都有广泛运用。

在医学领域中，主要用于血管穿刺、临床监护、疾病诊断、麻醉等方面。

在临床麻醉方面，超声技术应用价值逐渐得到了认可，也成为麻醉领域的“新贵”，受到麻醉医师的青睐。

2超声在麻醉疼痛中应用优势在超声引导下开展神经阻滞是临床麻醉关键步骤，借助超声传导技术，能够替代传统神经刺激仪和体表解剖标志联合神经阻滞模式。

同时，超声技术可以实现可视化，避免盲目，能够对患者病情进行直接观察，从而切实提升准确率。

近年来，随着我国老龄化趋势愈发严重，麻醉医师工作难度增加，而在超声引导下开展神经阻滞，能够具有麻醉时效快、患者生命平稳、持续时间长等优势，还能够清楚的看到麻醉药物在神经周围传播，明确阻滞效果。

具体来说，在临床麻醉疼痛方面，超声技术具有以下优势：第一，能够明确患者血管位置；第二，能够明确麻醉药物药效、剂量等；第三，能够更好的观察患者情况；第四，可以实现可视化麻醉，缓解患者焦虑、紧张等不良情绪；第五，大大提升穿刺成功率，还能降低并发症发生率。

3超声技术在临床麻醉中的具体应用超声技术在早期疾病评估中具有重要作用。

在临床麻醉过程中，麻醉医师需要可以通过患者超声心电图，准确测量患者心腔大小、室壁运动幅度、壁室厚度等，在不同麻醉手术中，超声技术所发挥的作用也不尽相同，具体体现在：3.1 在小儿麻醉中的应用对于小儿手术患者，在术前做好有效的评估，对患儿安危有直接影响。

利用超声引导小儿外周神经阻滞，可以直接观察患儿外周神经分布情况，以及对周围血管、脏器等情况进行观察。

麻醉药物注射时，还能够对麻药扩散过程进行观察，可以严格控制麻醉药剂量，同时判断神经阻滞的时长。

基金项目:南京市医学科技发展基金(Q R11029)作者单位:210006南京医科大学附属南京医院南京市第一医院麻醉科通信作者:徐磊,E m a i l:x u l e i m d@s i n a.c o m ㊃综述㊃超声显像-椎管内麻醉辅助新技术胡夏娟鲍红光史宏伟徐磊椎管内麻醉是临床上常用的麻醉方式,目前常用的椎管内穿刺方法是盲穿法,即根据患者的解剖定位决定穿刺间隙,并通过间接的证据或者主观的感觉来判断椎管内穿刺或置管是否到位㊂然而因个体解剖结构的变异或退化,以及主观感觉的不准确性,传统的椎管内穿刺常出现阻滞不全㊁失败甚至引起严重的并发症等㊂目前超声在外周神经阻滞方面应用广泛,因为相对于解剖定位以及神经刺激仪法,超声引导的外周神经阻滞无论在成人还是患儿中均具有明显的优势,主要是由于超声显像可以明确显示周围解剖结构,有助于穿刺针的方向定位,避免了神经内以及血管内注药,并且可以直接观察到局麻药液的扩散,此外也减少药物用量,使神经阻滞更完全㊁更快速㊂相对于传统的操作技术来说,超声介导的椎管内麻醉具有同样的优势㊂麻醉医师开始重视超声在椎管内麻醉中的应用,尤其在传统穿刺方法困难的患者中,如肥胖㊁脊椎畸形等㊂本文将以椎管内穿刺步骤为线索,逐一介绍超声在实际中的应用价值㊂超声预判穿刺的困难程度患者是否存在穿刺困难是麻醉医师进行椎管内操作前必须评估的重要内容㊂临床上多通过视诊㊁触诊以及脊椎X 线片进行判断,存在一定的偏差㊂超声显像技术在椎管内麻醉中应用的优势之一是直观显示椎管内的解剖结构,为预测椎管内穿刺是否存在困难提供依据,这将有助于临床医师做出更好的临床决策从而减少患者不必要的损伤[1]㊂目前脊柱超声有两种显像方法:旁正中矢状切面和正中横向切面㊂虽然前一种方法使图像更清晰,但在判断硬膜外穿刺是否困难方面,后一种方法更有诊断价值㊂目前评估方法也有两种:一是观察黄韧带和后纵韧带在超声下是否可见㊂若两者均可见提示椎管图像佳,若两者均不显示,提示椎管图像质量差[1,2]㊂研究表明正中横向切面如果图像质量佳,则硬膜外穿刺容易的阳性预测率为85%,阴性预测率为30%,并且在图像质量佳的椎间隙穿刺所需进针次数明显少于图像质量差的椎间隙水平[2]㊂二是在旁正中长轴切面观察后纵韧带成像情况并进行评分,W e e d等[3]在超声引导蛛网膜下腔阻滞中采用了该方法,结果表明,与高分组比较,低分组穿刺过程中入针次数增多㊁所需时间延长㊁穿刺困难发生率升高㊂两项研究的评估方法和穿刺方式虽不同,但结果都提示脊柱超声在术前评估患者是否存在椎管内穿刺困难方面具有一定的价值㊂目前虽无大样本数据,但超声作为一项无损伤的新技术,在未来或许将成为麻醉医师必不可少的术前评估工具,为临床决策提供依据㊂超声引导穿刺点定位恰当的穿刺点是椎管内操作的第一步㊂永久性的脊髓损伤或截瘫作为椎管内麻醉的严重并发症,多因定位不确切或穿刺间隙过高所致㊂目前,在临床上,体表触诊定位是最常见的方法,即髂棘最高点连线与脊柱交点为第四椎体或者L3~4间隙,或髂后上棘连线与脊柱交点为第二骶椎经X线片诊断证实㊂体表解剖定位的错误率较高[4,5],而且在肥胖㊁孕产妇㊁脊柱畸形以及既往有腰背部手术史的患者中,体表定位难以实现㊂近年来文献表明超声引导可以提高椎管内穿刺定位的准确性[6]㊂常用的办法是将凸型超声探头水平放置在骶骨上方,取正中横向切面㊂判定骶骨位置后逐步向头端移动,直至到达预定的穿刺间隙[1]㊂研究表明超声定位的准确率高达70%,并且在诊断错误的患者中,超声结果偏差均在一个节段以内[7]㊂此外,在体表解剖定位困难的患者如孕妇㊁肥胖患者中,超声定位椎间隙的准确性也明显提高[8]㊂S t i f f l e r等[9]研究表明,在B M I正常㊁超重以及肥胖的患者中超声定位成功率分别达100%㊁95%以及74%;在体表定位失败的患者中,超声定位成功率达76%㊂但H a y e s 等[10]研究表明,在0~12岁患者中超声与体表定位方法无明显差异㊂分析可能是因为儿童脊柱解剖变异性较小,体表解剖结构明显,并且存在椎体退行性概率较低㊂由此可见,超声在超重㊁肥胖㊁脊柱退行性病变以及既往有腰背部手术史等传统定位方法困难患者中定位的准确性更高㊂同时还有研究表明使用超声辅助椎管内穿刺定位可以明显增加临床工作者的操作信心[11]㊂超声指导穿刺方向和角度选定合适的穿刺位点后,第二步是明确穿刺方向及角度㊂患儿蛛网膜下腔的空间狭小,孕产妇的硬膜外间隙直径小于生育期非妊娠妇女,这些解剖学改变要求穿刺入针角度更加精确㊂首先,K e s s l e r等[12]采取传统的穿刺方法和超声引导穿刺方法在尸体模型中进行胸腰椎穿刺,在确定穿刺针到位后行C T扫描,结果表明两组的入针角度无明显差异,但传统组穿刺到位所需的时间更长,调整穿刺针方向的次数更多,更换穿刺间隙的概率更高㊂B r u c c o l e r i等[13]研究中以㊃993㊃临床麻醉学杂志2017年4月第33卷第4期JC l i nA n e s t h e s i o l,A p r i l2017,V o l.33,N o.4万方数据超声图像外缘作为皮肤表面,测量棘突与皮肤之间的成角㊂O u l e g o-E r r o z等[14]研究显示婴儿行腰椎穿刺的最佳方式是坐位,臀部屈曲,以65ʎ~70ʎ进针㊂B r u c c o l e r i等[13]通过研究得出婴儿的最佳穿刺角度约50ʎ,而1~12岁则为60ʎ㊂比较两者发现在婴儿中穿刺角度存在一定差异,O u l e g o-E r r o z 等[14]研究中采用的是坐位,B r u c c o l e r i等研究中采用的则是坐位和侧卧位,因而不排除体位原因导致差异㊂目前尚无文献报道成人患者椎管内穿刺的最佳穿刺角度,但B r u c c o l e r i 等[13]指出穿刺角度可能与年龄相关㊂总体来说,超声能够有效地提高椎管内穿刺的精确性和有效性[6]㊂超声下预估穿刺深度明确入针角度后,穿刺深度是另一个重要指标㊂传统的硬膜外穿刺到位的判断标准包括注射生理盐水无阻力㊁负压出现以及无脑脊液流出等,但均不能完全避免穿刺失败㊂超声显像提供直接的影像学证据来准确地显示周围解剖结构以及穿刺针到达位置㊂首先,在180例2月龄至7岁的患儿中,黄韧带和硬脊膜超声波显示图像清楚率达100%[15]㊂其次,研究表明在小儿脊柱纵轴面上,超声界面测得的硬膜外距离与实际的硬膜外垂直距离明显相关[16]㊂在普通孕产妇中,两者的相关性同样显著[17],在B M I35~40k g/m2的孕产妇中,相关系数为0.85,并且一致性为0.79㊂研究表明超声图像显示硬膜外腔或蛛网膜下腔深度与实际穿刺针入针深度差异在3mm以内[6]㊂相关研究甚至得出这样的结果:穿刺深度与患者的体重及B M I相关,男性和女性成人患者穿刺深度公式分别为1.27+0.18ˑB M I和1.68+0.067ˑ体重(k g)[18]㊂另外,有研究显示在新生儿中,最佳的腰椎穿刺方法是:患者坐位,65ʎ~70ʎ的进针角度,以2.5ˑ体重(k g)+6mm的深度进针[14],但其准确性和实用性还需进一步地验证㊂超声显像有助于判断药液扩散方向在穿刺针到位后,局麻药在椎管内的扩散情况是决定麻醉是否成功的关键㊂X线可作为评估局麻药扩散的直接影像学证据,但由于其放射性损伤,临床不常用㊂常见的方法是通过感觉平面阻滞法间接判断㊂近年来研究指出超声作为另一项可视化技术,可用于直接显示药液在椎管内的扩散情况㊂在超声图像中,硬膜外腔清晰可见,因而可以观察到局麻药的扩散范围㊂在患儿骶管麻醉中应用超声评估的药液扩散水平较既往放射性检查工具评价低2~3节段[19]㊂更重要的一点是,彩色多普勒超声通过药液扩散的方式来区分硬膜外注射和鞘内注射[20]㊂研究表明在硬膜外注射局麻药液后,多普勒超声可显示血流信号,其敏感性㊁特异性均为100%㊂彩色多普勒脊柱超声在未来可能成为椎管内操作过程中避免严重并发症的有效措施㊂超声下判断硬膜外导管位置硬膜外置管作为椎管内操作的重要技术,目前面临的困难是硬膜外导管的精确定位问题㊂近年来超声实时定位因其无创㊁易于操作等优势逐渐得到临床关注㊂C h a w a t h e 等[21]观察了12例进行硬膜外置管的婴儿,发现在9例年龄小于6月龄的婴儿中超声明确显示导管声像,但在大于6月龄的婴儿中,导管位置却未显示㊂R a p p等[22]在0~6岁龄的患儿超声引导硬膜外置管操作过程中发现23例患儿中有19例其导管位置在超声图像中可见㊂在成人中超声是否可同样显示硬膜外导管位置,尚无相关研究,但超声因其无创㊁简便等优势,未来或成为一种新的诊断工具㊂超声引导减少穿刺相关并发症在保证穿刺针到位的同时,避免穿刺引起的相关并发症是麻醉医师关注的另一重点㊂常见并发症有穿破硬脊膜㊁损伤血管以及穿刺痛等㊂有研究报道在180例超声引导的患儿椎管内穿刺中,硬脊膜破损以及出血事件的发生率为零[15]㊂在成人患者,超声引导骶管麻醉时血管内注射的发生率也明显降低[23]㊂另有研究结果表明总体并发症发生率也明显下降[24]㊂对患者主观的椎管内穿刺痛进行评分,结果表明超声引导的穿刺痛评分明显低于传统穿刺方法[24]㊂综合多项临床数据提示,超声引导可提高椎管内麻醉的安全性和舒适性㊂超声辅助提高穿刺成功率在明确了穿刺部位㊁穿刺角度与深度后,超声引导下的穿刺成功率也明显提升㊂随机研究结果表明,超声可以减少穿刺次数并缩短穿刺操作总时间,且一次性穿刺的成功率也明显提高[19],可达92%[25]㊂此外,在B M I超过35k g/m2㊁体表手法定位不清楚㊁中重度腰椎侧凸以及既往腰部手术史等定义为穿刺困难的患者中,超声引导的一次性穿刺成功率达65%,相对于传统穿刺方式,提高了一倍[26]㊂然而L i m 等[27]有不一样的研究结果,其在排除了脊柱结构解剖异常的患者后,超声引导初次穿刺成功率与传统穿刺方法比较差异无统计学意义,并且术后相关并发症发生率也无差异㊂有研究表明,在以孕妇为研究对象时,超声引导与传统穿刺方法初次成功率㊁平均穿刺总用时㊁总穿刺次数㊁超声辅助以及传统方式差异无统计学意义[28]㊂因此,可以推测超声在传统穿刺困难患者中优势更加突出㊂超声引导脊柱结构异常或并存神经系统疾病患者的椎管内穿刺神经系统疾病如多发性硬化㊁慢性脊髓损伤等一直是椎管内麻醉的禁忌证㊂但近年来,随着脊柱超声逐渐发展,有文献报道脊髓多发性硬化㊁神经-肌肉接头疾病如重症肌无力㊁多发性神经纤维瘤㊁格林-巴利综合征等已经不再是椎管内麻醉的绝对禁忌证,主要是因为超声可以优化穿刺针定位方向㊁减少试穿次数㊁减少局麻药的用量等,使神经㊁脊髓损伤概率大大降低[29]㊂有研究表明,在脊柱结构解剖异常或神经系统病变患者中超声引导椎管内麻醉中具有明显的临㊃004㊃临床麻醉学杂志2017年4月第33卷第4期JC l i nA n e s t h e s i o l,A p r i l2017,V o l.33,N o.4万方数据床优势,可以安全使用[30,31]㊂因涉及医学及伦理相关的问题,目前尚无大样本的研究结果可以进一步证明超声在合并特殊脊柱解剖结构以及神经系统病变患者椎管内麻醉方面应用的安全性及有效性,但超声为存在脊柱结构异常或并存神经系统疾病的患者麻醉方式选择提供了新的可能㊂小结椎管内麻醉的成功主要由正确的解剖定位㊁合适的体位以及操作者的实践经验等决定㊂目前的研究表明超声可以明显提高定位的准确性,提高一次性操作成功率,减少并发症,提高椎管内麻醉的安全性,同时也提高患者满意度㊂超声设备因其可携带㊁无放射线损伤等优势在椎管内麻醉方面的应用日益受到关注㊂在未来,超声引导下椎管内穿刺或许可以取代传统穿刺方法,为更多患者提供更加优质的医疗服务㊂参考文献[1] C h i nK J,K a r m a k a rMK,P e n g P.U l t r a s o n o g r a p h y o f t h e a-d u l t t h o r a c i c a n d l u m b a r s p i nef o r c e n t r a l n e u r a x i a l b l o c k 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A)是指具有护士资格证,接受过教育和培训,能协助麻醉医师进行麻醉的准备㊁维持㊁监测并管理麻醉患者的护士[1]㊂随着临床麻醉工作量的增加及护理专科化的发展,麻醉科护士的发展也得到了越来越多的重视,麻醉科护士可以减轻麻醉科医师的工作负担,提高工作效率,为手术提供便利和支持[2]㊂目前我国麻醉科护士工作范围局限㊁人力资源不足㊁从业人员学历水平不高㊁无继续教育规范等问题的存在使我国的麻醉护理与世界发达国家仍有较大差距[3~5]㊂本研究的目的是了解麻醉科护士在中国的发展现状,探讨目前麻醉科护士在中国发展的方向,为中国麻醉护理的发展提供思路和参考意见㊂资料来源与方法研究方法在数据库中检索发表年限在2001~2015年的相关文献㊂在维普数据库㊁万方数据库中采用题名或关键词为检索字段,在中国知网(C N K I)采用主题检索字段,在中国生物医学文献数据库中采用关键词字段,检索词均为麻醉护士或麻醉专科护士或麻醉护理或麻醉科护理㊂在W e bo f S c i e n c e所有数据库(包括M E D L I N E)中采用主题为检索字段,在P u b M e d数据库中采用自由词+主题词的检索字段,在C I N A H L数据库中采用摘要检索字段,检索词为n u r s e a n e s t h e t i s tO R a n e s t h e s i an u r s e,地区限定为C h i n a,O R P e o p l e sR e p u b l i c o fC h i n aO RT a i w a n㊂纳入标准:(1)描述中国麻醉护理发展相关的文献;(2)语言为中文或英文;(3)纳入同行评议文献,纳入原始研究论文,公开发表的学位论文,会议文摘,以及综述;(4)发表年份为2001~2015年㊂排除标准:(1)行动研究㊁书评㊁新闻㊁资料及需要电话或纸质索取㊁非公开发表或校正等类型文献;(2)排除只描述国外麻醉护理发展的文献;(3)排除针对某一病种或某一麻醉方式的麻醉护理的文献;(4)排除只介绍自身的心得体会㊁只介绍工作流程与工作常规㊁只介绍转科与实习人员的培训的文献㊂研究结果及质量评估通过检索,初步获得相关文献1099篇,其中中文文献915篇,英文文献184篇㊂最终纳入研究的文献共80篇,其中76篇中文文献,4篇英文文献㊂在中文文献中有18篇调查研究,42篇讨论文章,1篇干预性研究,1篇学位论文,13篇综述,1篇量表的编制㊂数据整合及结果 N O T A R I是文本文献资料分析的重要手段,本研究采用描述性的方法对研究结果进行表达㊂本文从以下四个主题对中国麻醉护士的发展进行综述:(1)学科形成与发展;(2)教育与培训;(3)角色定位与工作职能;(4)人力资源与管理㊂我国麻醉专科护理发展现状学科形成与发展麻醉护理起源于美国也繁荣于美国,被公认为最古老的高级护理专业[6,7],其起源最早可追溯到美国国内战争时期-护理人员在外科医师手术过程中为患者提供专一的照护且不受其他手术活动的干扰[8]㊂到19世纪,麻醉护理转向病情观察㊁临床症状判断以及手术过程中对患者的护理㊂在我国麻醉学发展的早期,麻醉护理工作基本上由麻醉㊃204㊃临床麻醉学杂志2017年4月第33卷第4期JC l i nA n e s t h e s i o l,A p r i l2017,V o l.33,N o.4万方数据。