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原发性肝癌诊疗规范2017

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原发性肝癌诊疗规范(2017年版)解读 李照

原发性肝癌诊疗规范(2017年版)解读 李照

． 《原 ２０１７ 年 李 照 ， 等 发 性 肝 癌 诊 疗 规 范 （ 版 ）》解 读
１６５５
lmno%p67qr >２０１７ Os?tuv
１０００４４ ） （北 京 大 学 人 民 医 院 肝 胆 外 科 ，北 京
肝肿瘤； 诊断； 治疗； 诊疗准则 关 键 词 ： 中 图 分 类 号 ： 献 标 志 码 ： Ｒ７３５． ７㊀ ㊀ ㊀ 文 Ｂ㊀
，
，
，
（
）
我 国 是 肝 癌 大 国 ， 全 球 每 年 一 半 以 上 的 新 发 肝 癌 病 例 发 生 在 中 国 。我 国 的 肝 癌 患 者 有 其 自 身 的 特 点 ， 多 具 有 肝 炎 和 肝 硬 化 背 景 ， 这 与 肿 瘤 的 治 疗 方 式 选 择 和 预 后 密 切 相 关 。国 家 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 在 ［ ］ 发 布 了 我 国 原 发 性 肝 癌 诊 疗 规 范， 倡 导 以 外 ２０１１ 年 科 为 主 的 多 学 科 联 合 的 综 合 治 疗 。这 部 具 有 中 国 特 色 的 肝 癌 诊 疗 规 范 的 出 台 有 非 常 重 要 的 现 实 意 义 ， 它 为 全 世 界 的 肝 癌 诊 治 提 供 了 中 国 经 验 。近 些 年 随 着 对 该 规 范 不 断 的 深 入 应 用 ， 国 家 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 再 次 组 织 专 家 对 的 诊 疗 规 范 进 行 了 修 订 ， 并 于 ２０１１ 版 发 布 了 最 新 的 《 原 发 性 肝 癌 诊 疗 规 范 （ ２０１７ 年 ６月 ２０１７ ［ ］ 年 版 ） 》， 现 就 新 版 规 范 的 更 新 部 分 进 行 解 读 。 １㊀ 提 出 了 符 合 中 国 国 情 的 中 国 肝 癌 分 期 肝 癌 的 分 期 对 于 预 后 的 评 估 和 选 择 合 理 的 治 疗 方 案 具 有 重 要 意 义 。影 响 肝 癌 患 者 预 后 的 因 素 很 多 ， 包 括 肿 瘤 因 素 、 患 者 一 般 情 况 及 肝 功 能 储 备 情 况 等 ， 国 际 上 已 有 多 个 不 同 的 肝 癌 分 期 标 准 ， 如 巴 塞 罗 那 临 床 肝 癌 （ 分 期 、 期 、 日 本 肝 病 学 会 （ＪＳＨ） ＢＣＬＣ ） ＴＮＭ 分 分 期 、 亚 太 肝 病 学 会 （ＡＰＡＳＬ）分 期 等 等 ， 各 类 分 期 之 间 差 异 明 显 ， 难 以 统 一 。２０１７ 年 新 版 规 范 依 据 中 国 的 具 体 国 情 及 临 床 实 践 积 累 ， 根 据 患 者 的 全 身 状 况 、 肝 功 能 情 况 、 肝 外 转 移 、 血 管 侵 犯 、 肿 瘤 数 目 、 肿 瘤 大 小 等 特 征 将 肝 癌 进 行 分 期 ， 同 时 基 于 不 同 分 期 列 出 了 不 同 的 治 疗 方 法 ， 其 中 适 当 扩 大 了 肝 癌 手 术 切 除 的 适 应 证 ， 肝
原发性肝癌的规范化诊疗2017-3-20

原发性肝癌的规范化诊疗2017-3-20


1.手术治疗
* 基本原则
（1）彻底性：完整切除肿瘤，切缘阴性 （2）安全性：最大限度保留正常肝组织， 降低死亡率和并发症
（1）肝切除术 * 余肝体积须占标准肝体积的40%以上 ，才可保证手术安全 * 分为根治性切除和姑息性切除
①根治性肝切除适应症：基本情况
* 无明显心肺肾等重要脏器器质性病变
* 肝功能（Child-Pugh）A级；或肝功能分级属B级，经短期护 肝治疗后恢复到A级
6.肝脏储备功能评估 （1）肝功能Child-Pugh分级
评分
1
总胆红素(μ mol／ L) 血清白蛋白(g/L) 凝血酶原时间延长 腹水 肝性脑病（级） ＜34 ＞35 1-3秒 无 无
2 34-51 28-35 4-6秒 轻度 1-2
3 ＞51 ＜28 ＞6秒 中等量 3-4
总分
5–6 7–9 10–15
Child-Pugh 分级
A B C
主要是反映肝细胞摄取能力（有功能的 肝细胞量）及肝血流量，重复性较好
（2）吲哚氰绿清除试验ICG
测定15分钟时ICG在血中的潴留率(ICGR15)，正常值＜12%
肝癌诊断流程图
目录
一、概述
二、诊断植
2.局部治疗 3.系统治疗 4.多学科综合治疗
主要表现： • • • • • 肝区疼痛 消化道症状 全身症状：消瘦，乏力，发热 肝外转移灶症状 晚期患者常出现黄疸、出血倾向（牙龈、鼻出 血及皮下淤斑等）、上消化道出血、肝性脑病 以及肝肾功能衰竭等 • 伴癌综合征 ·肝脏肿大 ·血管杂音 ·黄疸 ·门脉高压征象
症 状
2.临床 表现
体 征
途 径 肝内转移
目录
一、概述
二、诊断
原发性肝癌诊疗规范版解读课件

原发性肝癌诊疗规范版解读课件


原发性肝癌诊疗规范版解读
12
临床表现
症状：肝区疼痛，食欲减退， 1 消瘦，发热，转移灶（胸水，
骨痛），黄疸，伴癌综合征 （自发性低血糖）等。
浸润及转移：
3 肝内转移， （血行转移 移，种植转
体征：晚期黄疸，肝肿大， 2 血管杂音，门脉高压表现
（脾大，腹水）等。
原发性肝癌诊疗规范版解读
13
鉴别诊断
• AFP阳性：慢性肝病，妊娠、生殖腺
或胚胎型等肿瘤，消化系统肿瘤（肝 样腺癌）
• AFP阴性：继发性肝癌，肝内胆管细
胞癌，肝肉瘤，肝腺瘤，肝血管瘤，
肝脓肿，肝包虫
原发性肝癌诊疗规范版解读
14
临床分期
常美国癌症联合 委员会（AJCC） 分期标准
TNM分期
原发性肝癌诊疗规范版解读
15
BCLC分期
0期
原发性肝癌诊疗规范版解读
5
原发性肝癌的组织学分级
Ⅰ级：分化良好，核/质比接近正常，瘤细胞体积 排列成细梁状。
Ⅱ级：细胞体积和核/质比较Ⅰ级增大，核染色加 有异型性改变，胞浆呈嗜酸性颗粒状，可有假腺 结构。
Ⅲ级：分化较差，细胞体积和核/质比较Ⅱ级增大 细胞异型性明显，核染色深，核分裂多见。
Ⅳ级：分化最差，胞质少，核深染，细胞形状极 规则，黏附性差，排列松散，无梁状结构。
原发性肝癌诊疗规范版解读
6
三者在发病机制、生物学行为、组 织学形态、治疗方法以及预后等方 面差异较大，本规范中的“肝癌” 指肝细胞癌。
பைடு நூலகம்
原发性肝癌诊疗规范版解读
7
肝癌的诊断
1.病史（肝炎、肝硬化） 2.血清学分子标记物（AFP、α-L-岩藻糖苷酶 、异常 酶原） 3.影像学检查（超声、CT、MR、PET/CT、SPECT 4.病理
原发性肝癌诊疗规范(2017版解读)

原发性肝癌诊疗规范(2017版解读)

目录
1
2
3
概
诊 断
治
与
述
分
疗
期
中国为HCC高发地 区
• 全球新发病例 626,162
• 中国病例占55％，约 344,000
• 男性高发于女性 (2.67 : 1)
男性发病率:34.7/1 女性发病率:13.7/1
男性死亡率:34.1/1 女性死亡率:13.1/1
概述
《Cancer Statistics in China, 2015》
浸润及转移：
3 肝内转移，肝 外转移（血行 转移，淋巴转 移，种植转 移）。
体征：晚期黄疸，肝 2 肿大，血管杂音，
门脉高压表现（脾 大，腹水）等。
鉴别诊断
• AFP阳性：慢性肝病，妊娠、
生殖腺或胚胎型等肿瘤，消 化系统肿瘤（肝样腺癌）
• AFP阴性：继发性肝癌，肝
内胆管细胞癌，肝肉瘤，肝 腺瘤，肝血管瘤，肝脓肿，
1
能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过 50%
2
肿 部分瘤症生活状自严重理，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，3
病重卧床不起
4
死亡
5
肝功能CHILD-
PUGH分项分级目/评 1
2
胆红素
<34 (<2)
34-50 (2-3)
3 单位 μmol/
>50 L (>3) (mg/d
L)
白蛋白
肝癌的诊断
1.病史（肝炎、肝硬化） 2.血清学分子标记物（AFP、α-L-岩藻糖苷 酶 、异常凝血酶原） 3.影像学检查（超声、CT、MR、PET/CT、 SPECT-CT） 4.病理
血清学分子标记物
原发性肝癌诊疗规范(完整版)

原发性肝癌诊疗规范(完整版)

原发性肝癌诊疗规范（完整版）一、概述原发性肝癌(简称肝癌) 是常见恶性肿瘤。

由于起病隐匿，早期没有症状或症状不明显，进展迅速，确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生远处转移，治疗困难，预后很差。

原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管细胞癌(ICC)和肝细胞癌－肝内胆管细胞癌混合型等不同病理类型。

二、诊断技术和应用（一）高危人群的监测筛查我国肝癌的病因因素，主要有肝炎病毒感染、食物黄曲霉毒素污染、长期酗酒以及农村饮水蓝绿藻类毒素污染等，其他肝脏代谢疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病或隐原性肝硬化。

常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白(AFP)和肝脏超声检查(US)。

对于≥40岁的男性或≥50岁女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6个月进行一次检查。

（二）临床表现1.症状肝癌的亚临床前期是指从病变开始至诊断亚临床肝癌之前，患者没有临床症状与体征，临床上难以发现，通常大约10个月时间。

在肝癌亚临床期（早期），瘤体约3－5cm，大多数患者仍无典型症状，少数患者可以有上腹闷胀、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基础肝病的相关症状。

一旦出现典型症状，往往已达中、晚期肝癌,此时，病情发展迅速, 共约3－6个月, 其主要表现:（1）肝区疼痛。

（2）食欲减退。

（3）消瘦，乏力。

（4）发热。

（5）肝外转移灶症状。

（6）晚期患者常出现黄疸、出血倾向（牙龈、鼻出血及皮下淤斑等）、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰竭等。

（7）伴癌综合征, 即肝癌组织本身代谢异常或癌组织对机体产生的多种影响引起的内分泌或代谢紊乱的症候群。

2.体征在肝癌早期, 多数患者没有明显的相关阳性体征。

中晚期肝癌，常见黄疸、肝脏肿大(质地硬，表面不平，伴有或不伴结节, 血管杂音)和腹腔积液等。

如果原有肝炎、肝硬化的背景,可以发现肝掌、蜘蛛痣、红痣、腹壁静脉曲张及脾脏肿大等。

3.浸润和转移（1）肝内转移:肝癌最初多为肝内播散转移，易侵犯门静脉及分支并形成瘤栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。

原发性肝癌诊疗规范(201X版解读)ppt课件

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TACE
TACE禁忌证：
（1）肝功能严重障碍（Child-Pugh C级），包括黄疸、肝性脑病 或肝肾综合征；（2）凝血功能严重减退，且无法纠正；（3）门 被癌栓栓塞，且侧支血管形成少；（4）合并活动性肝炎或严重感 治疗者；（5）肿瘤远处广泛转移，估计生存期＜3个月者；（6） 官功能衰竭者；（7）肿瘤占全肝比例≥70%癌灶（如果肝功能基本 采用少量碘油乳剂分次栓塞）；（8）外周血白细胞和血小板显著 ＜3.0×109/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，与化疗性白细胞减 血小板＜50×109/L；（9）肾功能障碍：肌酐＞2mg/dl或者肌酐清 30ml/min。
1个HCC
门脉压力/胆 红素 升 高 正常
3个结节≤3cm
相关疾病
无
有
手术切除
肝移植
消融术
根治疗法
可编辑课件
TACE
索 姑息疗法
PST评分
体力状况(Performance Status)评分
体力状况
正常活动 症轻状，生活自在，能从事轻体力活动 能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50% 肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部分生活自理 病重卧床不起 死亡
可编辑课件
要点总结
1.不以诊断为目的进行穿刺。 2.对于直径 ≤ 3 cm 肝癌，外科切除的 期疗效更好。 3.奥沙利铂的疗效优于其他化疗药物。
可编辑课件
临床分期
常美国癌症联合 委员会（AJCC） 分期标准
TNM分期
可编辑课件
BCLC分期
0期
PST 0，Child-Pugh A级
HCC
A-C期
PST 0-2,Child-Pugh A-B级
原发性肝癌诊疗指南解读2017版共50页文档

原发性肝癌诊疗指南解读2017版共50页文档

45、法律的制定是为了保证每一个人 自由发 挥自己 的才能 ，而不 是为了 束缚他 的才能 。—— 罗伯斯 庇尔
谢谢你的阅读
❖ 知识就是财富 ❖ 丰富你的人生
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74相应，言行相称。——韩非
原发性肝癌诊疗指南解读 2017版
41、实际上，我们想要的不是针对犯 罪的法 律，而 是针对 疯狂的 法律。 ——马 克·吐温 42、法律的力量应当跟随着公民，就 像影子 跟随着 身体一 样。— —贝卡 利亚 43、法律和制度必须跟上人类思想进 步。— —杰弗 逊 44、人类受制于法律，法律受制于情 理。— —托·富 勒
原发性肝癌诊疗规范(2017年版)

原发性肝癌诊疗规范(2017年版)

原发性肝癌诊疗规范(2017年版)
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会
【期刊名称】《临床肝胆病杂志》
【年(卷),期】2017(033)008
【总页数】13页(P1419-1431)
【作者】中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会
【作者单位】
【正文语种】中文
【中图分类】R735.7
【相关文献】
1.原发性肝癌诊疗规范(2017年版) [J], 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会
2.原发性肝癌诊疗规范(2017年版)更新解读 [J], 王春平;任波;陆荫英;黄加干;李因茵;曾珍;杨斌;高旭东;杨永平
3.《原发性肝癌诊疗规范(2017年版)》解读 [J], 李照;朱继业
4.原发性肝癌诊疗规范(2017年版) [J],
5.原发性肝癌诊疗规范(2017年版) [J], 中华人民共和国卫生和计划生育委员会因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

原发性肝癌诊疗规范(2017年版)更新解读

原发性肝癌诊疗规范(2017年版)更新解读

原发性肝癌诊疗规范(2017年版)更新解读王春平;任波;陆荫英;黄加干;李因茵;曾珍;杨斌;高旭东;杨永平【期刊名称】《传染病信息》【年(卷),期】2017(030)004【摘要】2017年6月中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布了基于循证医学证据的《原发性肝癌诊疗规范(2017年版)》.新版规范对肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)的诊断、分期和治疗均进行了更新.本文现就更新内容进行描述和阐释.【总页数】5页(P193-196,202)【作者】王春平;任波;陆荫英;黄加干;李因茵;曾珍;杨斌;高旭东;杨永平【作者单位】100039 北京,解放军第三〇二医院肝脏肿瘤诊疗与研究中心;100039 北京,解放军第三〇二医院麻醉科;100039 北京,解放军第三〇二医院肝脏肿瘤诊疗与研究中心;100039 北京,解放军第三〇二医院肝脏肿瘤诊疗与研究中心;100039 北京,解放军第三〇二医院肝脏肿瘤诊疗与研究中心;100039 北京,解放军第三〇二医院肝脏肿瘤诊疗与研究中心;100039 北京,解放军第三〇二医院肝脏肿瘤诊疗与研究中心;100039 北京,解放军第三〇二医院肝脏肿瘤诊疗与研究中心;100039 北京,解放军第三〇二医院肝脏肿瘤诊疗与研究中心【正文语种】中文【中图分类】R735.7【相关文献】1.原发性肝癌诊疗规范(2017年版) [J], 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2.原发性肝癌诊疗规范(2017年版) [J], 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会3.《原发性肝癌诊疗规范(2017年版)》解读 [J], 李照;朱继业4.《原发性肝癌诊疗规范(2017年版)》解读 [J], 陈晓;蔡建强5.《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》解读 [J], 陈晓;蔡建强;因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

原发性肝癌诊疗规范(2017版)

原发性肝癌诊疗规范(2017版)

TACE
原发性肝癌诊疗规范（2017年版）
1
《原发性肝癌诊疗规范（2017版）》
由国家卫计委牵头，委托中华医学会完成
2
《原发性肝癌诊疗规范（2017版）》
编委会名单
名誉主委：吴孟超 汤钊猷 刘允怡 陈孝平 王学浩 孙燕 郑树森 主任委员： 樊嘉 副主任委员：秦叔逵 沈锋 李强 董家鸿 周俭 王伟林 蔡建强 滕皋军 介入治疗学组 组长：王建华；
在透视监视下依据肿瘤 区碘油沉积是否浓密、 瘤周是否已出现门静脉
小分支影为界限
在碘油乳剂栓塞后加用 颗粒性栓塞剂
栓塞时应尽量栓塞肿瘤 的所有供养血管。避免 栓塞剂返流栓塞正常肝 组织或进入非靶器官
10
TACE术后常见不良反应
• 栓塞后综合症，是TACE治疗的最常见不良反应 • 肝动脉被栓塞→局部组织缺血、坏死→发热、疼痛 • 化疗药物→恶心、呕吐 • 穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功能异常、肾功能损害、排尿困难等 • 持续5-7天，经对症治疗后大多数病人可以完全恢复
并获得手术机会时，推荐外科手术切除 • TACE联合全身治疗：包括联合分子靶向药物三氧化二砷、放射免疫靶
向药物、基因治疗、免疫治疗及全身化疗等
19
Thanks
20
13
随访
第一次TACE治疗后3-6周时
复查CT和/或MRI、肿瘤相关标志物、肝肾功能和血常规检查等 若影像学检查显示肝脏的瘤灶内的碘油沉积浓密、瘤组织坏死且无增大和 无新病灶，暂时不做TACE治疗
后续随访时间可间隔1-3个月或更长时间
依据CT和/或MRI动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况，病人对上一次治 疗的反应、肝功能和体能状况的变化，以决定是否需要再次进行TACE治疗
原发性肝癌诊疗规范(完整版)

原发性肝癌诊疗规范(完整版)

原发性肝癌诊疗规范（完整版）一、概述原发性肝癌(简称肝癌) 是常见恶性肿瘤。

由于起病隐匿，早期没有症状或症状不明显，进展迅速，确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生远处转移，治疗困难，预后很差。

原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管细胞癌(ICC)和肝细胞癌－肝内胆管细胞癌混合型等不同病理类型。

二、诊断技术和应用（一）高危人群的监测筛查我国肝癌的病因因素，主要有肝炎病毒感染、食物黄曲霉毒素污染、长期酗酒以及农村饮水蓝绿藻类毒素污染等，其他肝脏代谢疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病或隐原性肝硬化。

常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白(AFP)和肝脏超声检查(US)。

对于≥40岁的男性或≥50岁女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6个月进行一次检查。

（二）临床表现1.症状肝癌的亚临床前期是指从病变开始至诊断亚临床肝癌之前，患者没有临床症状与体征，临床上难以发现，通常大约10个月时间。

在肝癌亚临床期（早期），瘤体约3－5cm，大多数患者仍无典型症状，少数患者可以有上腹闷胀、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基础肝病的相关症状。

一旦出现典型症状，往往已达中、晚期肝癌,此时，病情发展迅速, 共约3－6个月, 其主要表现:（1）肝区疼痛。

（2）食欲减退。

（3）消瘦，乏力。

（4）发热。

（5）肝外转移灶症状。

（6）晚期患者常出现黄疸、出血倾向（牙龈、鼻出血及皮下淤斑等）、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰竭等。

（7）伴癌综合征, 即肝癌组织本身代谢异常或癌组织对机体产生的多种影响引起的内分泌或代谢紊乱的症候群。

2.体征在肝癌早期, 多数患者没有明显的相关阳性体征。

中晚期肝癌，常见黄疸、肝脏肿大(质地硬，表面不平，伴有或不伴结节, 血管杂音)和腹腔积液等。

如果原有肝炎、肝硬化的背景,可以发现肝掌、蜘蛛痣、红痣、腹壁静脉曲张及脾脏肿大等。

3.浸润和转移（1）肝内转移:肝癌最初多为肝内播散转移，易侵犯门静脉及分支并形成瘤栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。

原发性肝癌诊疗规范2017(修订版)精选

原发性肝癌诊疗规范2017原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）及HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者发病机制、生物学行为、组织学形态及therapy、预后等方面差异较大。

肝细胞癌占到85-90%，本规范中的肝癌指肝细胞癌。

1 筛查1.1 辅检①超声检查：略；②CT：常规使用CT平扫+增强，检出及诊断小肝癌能力总体略逊于MRI。

更多用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别是经肝动脉化疗栓塞（TACE）后碘油沉积观察有优势。

③MRI：常规采用平扫+增强扫描，系临床肝癌检出、诊断、疗效评价的常用影像技术。

（“快进快出”是肝癌CT/MRI扫描的诊断特点。

）④DSA：侵入性创伤性操作，多用于肝癌局部治疗或急性肝癌破裂出血治疗等。

⑤正电子发射计算机断层成像（PET/CT）：优势在于：1、对肿瘤分期，可全面评价淋巴结转移及远处器官的转移；2、再分期：可准确显示解剖结构发生变化后或解剖结构复杂部位的复发转移灶；3、疗效评价：更敏感、准确；4、指导放疗生物靶区的勾画、穿刺活检部位；5、评价肿瘤的恶性程度及预后。

⑥肝穿刺活检：1、具有典型肝癌影像学特征的占位性病变、符合肝癌临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的的肝穿刺活检。

2、缺乏典型肝癌影像学特征的占位性病变，肝穿刺活检可获得病理诊断，意义重要。

1.2 肝癌的血清学分子标记物AFP是当前诊断肝癌常用而重要的方法。

诊断标准：AFP≥400ug/L，排除慢性/活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤及怀孕等。

约30%肝癌病人AFP水平正常，检测甲胎蛋白异质体，有助于提高诊断率。

其他：α-L-岩皂苷酶、异常凝血酶原等。

1.3 肝癌的病理学诊断免疫组化检查：常用的肝细胞性标志物有：Hep Par-1、GPC-3、CD10、Arg-1及GS等；常用的胆管细胞标志物有：CK7、CK19、MUC-1等。

天津市卫生和计划生育委员会转发国家卫生计生委办公厅关于印发原发性肝癌诊疗规范（2017年版）的通知-

天津市卫生和计划生育委员会转发国家卫生计生委办公厅关于印发原发性
肝癌诊疗规范（2017年版）的通知
正文：
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
天津市卫生和计划生育委员会转发国家卫生计生委办公厅关于印发原发性肝癌诊疗规范（2017年版）的通知
各区卫生计生委，委直属有关单位，医学院校附属医院，中央驻津医疗机构，部分企事业单位医院：现将《国家卫生计生委办公厅关于印发原发性肝癌诊疗规范（2017年版）的通知》（国卫办医函〔2017〕553号）转发给你们，请照此执行。

天津市卫生和计划生育委员会
2017年7月11日
——结束——。

--原发性肝癌诊疗规范(2017年版)

性得以显著提高23。
（二）肝癌的影像学检查：
6. 肝穿刺活检：
具有典型肝癌影像学特征的占位性病变，符合肝癌的临床诊断标准 的病人，通常不需要以诊断为目的肝穿刺活检24。对于缺乏典型肝 癌影像学特征的占位性病变，肝穿刺活检可获得病理诊断，对于确 立肝癌的诊断、指导治疗、判断预后非常重要。
在MRI或 CT增强扫描动脉期（主要在动脉晚期），肝癌呈不均匀明 显强化，偶可呈均匀明显强化，尤其是≤5.0cm的肝癌，门脉期和/ 或实质平衡期扫描肿瘤强化明显减弱或降低，这种“快进快出”的 增强方式是肝癌诊断的特点10,11。
肝癌MRI和CT诊断，尚需结合其它征象（如假包膜等），尤其是MRI 其它序列上相关征象进行综合判断，方能提高肝癌诊断准确性。
铜陵市义安区人民医院 外一科 翟 振
原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿 瘤及第三位的肿瘤致死病因，严重威胁我国 人民的生命和健康1，2。原发性肝癌主要包 括肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma， HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic Cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混 合型三种不同病理类型，三者在发病机制、 生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预 后等方面差异较大，其中肝细胞癌占到85%90%以上，因此本规范中的“肝癌”指肝细 胞癌。
（二）肝癌的影像学检查：
各种影像学检查手段各有特点，应该强调综 合应用、优势互补、全面评估。
1. 超声检查（Ultrasonography, US）：腹部
超声检查因操作简便、灵活直观、无创便携等特点，是临床上最常 用的肝脏影像学检查方法。常规超声筛查可以早期、敏感地检出肝 内可疑占位性病变，准确鉴别是囊性或实质性占位，并观察肝内或 腹部有无其他相关转移灶。彩色多普勒血流成像不仅可以观察病灶 内血供，也可明确病灶与肝内重要血管的毗邻关系，为临床治疗方 法的选择及手术方案的制定提供重要信息。实时超声造影技术可以 揭示肝肿瘤的血流动力学改变，帮助鉴别和诊断不同性质的肝肿瘤， 凭借实时显像和多切面显像的灵活特性，在评价肝肿瘤的微血管灌 注和引导介入治疗方面具有优势。

原发性肝癌诊疗规范-2017年版

防治指南原发性肝癌诊疗规范（2017年版）中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会关键词：肝肿瘤；诊断；治疗；诊疗准则中图分类号：Ｒ735．7文献标志码：B文章编号：1001－5256（2017）08－1419－13Diagnosis ，management ，and treatment of hepatocellular carcinoma （V 2017）National Health and Family Planning Commission of the People's Ｒepublic of ChinaKey words ：liver neoplasms ；diagnosis ；therapy ；practice guidelinedoi ：10．3969/j．issn．1001－5256．2017．08．003收稿日期：2017－06－26；修回日期：2017－06－26。

1概述原发性肝癌是目前我国第4位的常见恶性肿瘤及第3位的肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。

原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellu-lar carcinoma ，HCC ）、肝内胆管癌（intrahepatic cholan-giocarcinoma ，ICC ）和HCC －ICC 混合型3种不同病理类型，三者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中肝细胞癌占到85% 90%以上，因此本规范中的“肝癌”指肝细胞癌。

2筛查和诊断2．1高危人群的监测筛查对肝癌高危人群的筛查，有助于早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。

在我国，肝癌的高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（hepatitis B virus ，HBV ）和（或）丙型肝炎病毒（hepatitis C virus ，HCV ）感染、长期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黄曲霉毒素污染食物、各种原因引起的肝硬化，以及有肝癌家族史等的人群，尤其是年龄40岁以上的男性风险更大。

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③对于其他IIb期、IIIa期肝癌患者，如下情况也可考虑手术切除：肿瘤数目＞3枚，但局限于同一段或同侧半肝脏，或可同时行术中射频消融处理切除范围外的病灶；合并门静脉主干或分支癌栓者，若肿瘤局限于半肝，预期术中癌栓可完整切除或取净，可考虑手术切除并经门静脉祛栓，术后结合TACE、门静脉化疗或其他全身治疗；如合并胆管癌栓且伴梗阻性黄疸，肝内病灶亦可切除的患者；伴肝门部淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后外放射治疗；周围脏器受侵犯，可一并切除者。
2.2乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，随访发现：
①肝内直径≤2cm结节，若上述四种影像学检查中无或只有一项检查有典型的肝癌特征，可进行肝穿刺活检，或每2-3个月密切的影像学随访以确立诊断；
②肝内直径＞2cm结节，上述四种影像学检查无典型的肝癌特征，则需肝穿刺活检以明确诊断。
2.3乙型肝炎或丙型肝炎，或任何原因引起肝硬化者，如AFP升高，尤其持续升高，应行上述四种影像学检查以确立肝癌的诊断。→如未发现肝内结节，在排除妊娠、活动性肝病、生殖胚胎源性肿瘤以上消化道癌的前提下，应密切随访AFP水平及每隔2-3个月一次的影像学复查。
4.1.3根治性切除标准
①术中：略；
②术后：术后2个月行超声、CT、MRI（必须上述两项）检查未发现肿瘤病灶；术前AFP升高，术后2个月AFP定量测定，其水平在正常范围（极个别患者降至正常的时间超过2个月。）
4.1.4术前辅助手段
切除范围较大导致余肝体积过少或顾忌余肝之功能，是阻碍根治性切除的主要原因。方法：
路径：经皮、腹腔镜或开腹。肝包膜下的肝癌，特别是突出肝包膜外的肝癌，经皮穿刺风险较大，或影像学引导困难的肝癌，考虑开腹或经腹腔镜消融。
4.3.1适应症：①单个肿瘤直径≤5cm；②肿瘤结节不超过3个、最大肿瘤直径≤3cm；③无血管、胆管及邻近器官侵犯及远处转移；④肝功能分级Child-Pugh A/B级的肝癌患者，可获得根治性的效果。⑤不能手术的直径3-7cm的单发肿瘤或多发肿瘤，可联合TACE。
目前主张综合TACE治疗，即TACE联合其他治疗方法。
4.5放疗
4.5.1外放射治疗
伴有门静脉/下腔静脉癌栓或感外转移的IIIa期、IIIb期肝癌患者，多属于姑息性放疗，部分患者肿瘤缩小或降期，可获得手术切除机会。对肝外转移的患者，外放疗可减轻疼痛、梗阻或出血等症状，使肿瘤发展减缓，延长生存期。中央型肝癌切缘距肿瘤≤1cm的窄切缘术后可辅助放疗。
4.4.4术后常见不良反应
①发热、疼痛：肝动脉栓塞后引起局部组织缺血、坏死；
②恶心、呕吐：化疗药物相关；
不良反应持续约5-7天，对症处理后绝大多数患者可完全恢复。
4.4.5随访
建议第1次TACE治疗后3-6周复查CT和/或MRI、肿瘤标志物、生化血Rt等。
若影像学检查显示肝脏的瘤灶内碘油沉积浓密、瘤组织坏死并无增大、无新病灶，暂时不做TACE治疗。后续TACE视随访随访结果及患者身体状况决定，随访时间每1-3个月或更长时间。
4.3.2要求：①肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管的距离至少为5mm；②不推荐对＞5cm的病灶单纯施行消融治疗。③多个病灶或更大的肿瘤，根据患者肝功能情况，采取前TACE+消融联合治疗为宜。④消融范围力求包括5mm的癌旁组织，以获得安全边缘。复杂情况下建议适当扩大消融范围。
4.3.3直径≤5cm的肝癌：首选手术切除。对于2-3个癌灶位于不同区域，或位居肝脏深部或中央型≤5cm的肝癌，局部消融可达到手术之效果，获得微创下根治性消融。
3分期
3.1 performance status，PS
分级
体力状况
0
1
2
3
4
5
正常活动；
症状轻，生活自理，可从事轻体力活动；
能耐受肿瘤的症状，生活自理，白天卧床不超过50%；
肿瘤症状严重，白天卧床＞50%，可起床站立，部分生活自理；
病重，卧床不起；
死亡。
3.2 Child-Pugh status
临床项目
原发性肝癌诊疗规范2017
原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）及HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者发病机制、生物学行为、组织学形态及therapy、预后等方面差异较大。肝细胞癌占到85-90%，本规范中的肝癌指肝细胞癌。
4.4.2禁忌症
①肝功能严重障碍（Child-Pugh C级），包括黄疸、肝性脑病、难治性腹水或肝肾综合征；②凝血功能严重减退，且无法纠正；③门静脉主干被癌栓完全栓塞，侧支血管形成少；④合并活动性肝炎或严重感染且不能同时治疗者；⑤肿瘤远处广泛转移，估计生存时间＜3mon；⑥恶液质或多器官功能衰竭者；⑦肿瘤占全肝比例≥70%癌灶（肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞）；⑧外周血白细胞/PLT显著减少，WBC＜3.0*109/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进患者与化疗性白细胞减少有所不同），血小板＜50*109/L；⑨肾功能障碍，肌酐清除率＜30ml/min或肌酐＞2mg/dl。
1分
2分
3分
肝性脑病
腹水
总胆红素
白蛋白
凝血酶原时间延长
无
无
＜34
35
＜4
1-2
轻度
34-51
28-35
4-6
3-4
中重度
＞51
＜28
＞6
A：5-6分；B：7-9分；C：≥10分
4 Therapy
4.1手术
外科手术是肝癌的首选治疗方法，但肝癌患者多合并有肝硬化，确诊时多已达中晚期，获得手术机会的仅20-30%。
4.5.2内放射治疗
略。
4.6全身治疗
没有禁忌症的晚期患者，全身治疗可减轻肿瘤负荷，改善肿瘤相关症状，提高生活质量，延长生存时间。
4.6.1抗肿瘤治疗
4.6.1.1分子靶向药物
索拉菲尼仍是唯一获得批准的治疗晚期肝癌的分子靶向药物，常规推荐400mg po bid。可用于Child-Pugh A/B级的患者，A级较B级获益更大。
4.1.5术前治疗
对于不可切除肝癌：肝动脉结扎插管、TACE、外放射等可致肿瘤降期而获得手术机会，降期后切除的肝癌患者可获得较好的长期生存效果；
对于可切除肝癌，术前TACE并不能改善患者生存。
4.1.6术后治疗（转移复发的防治）
肝癌术后5年肿瘤复发、转移率高达40-70%，与术前可能存在微小播散灶或多中心发生相关。故需密切随访。
④DSA：侵入性创伤性操作，多用于肝癌局部治疗或急性肝癌破裂出血治疗等。
⑤正电子发射计算机断层成像（PET/CT）：优势在于：1、对肿瘤分期，可全面评价淋巴结转移及远处器官的转移；2、再分期：可准确显示解剖结构发生变化后或解剖结构复杂部位的复发转移灶；3、疗效评价：更敏感、准确；4、指导放疗生物靶区的勾画、穿刺活检部位；5、评价肿瘤的恶性程度及预后。
4.1.2肝癌切除的适应症
①肝脏功能储备好的Ia期、Ib期、IIa期肝癌是手术切除的首选适应症。直径≤3cm肝癌，切除较之射频消融，其远期疗效更好。
②部分IIb期、IIIa期肝癌患者，谨慎术前评估后手术治疗可获得更好疗效。肿瘤数目≤3枚的多发肝癌患者可能从手术获益；肿瘤数目＞3枚，即使已手术切除，多数情况下其疗效并不优于TACE等非手术治疗。
4.3.4消融术后评估＆随访
局部疗效评估之规范：术后1个月复查肝脏动态增强CT或MRI，或超声造影。消融效果分为：①完全消融：动态增强CT或MRI扫描，肿瘤所在区域低密度，动脉期未见强化。→每隔2-3月复查肿瘤标志物、彩超MRI或CT。②不完全消融：肿瘤病灶内局部动脉期强化；可再次消融治疗；2次消融后仍有肿瘤残留，视为消融治疗失败，应放弃消融，改用其他方法。
4.4 TACE
肝癌非手术治疗的最常用方法之一。
经4-5次TACE治疗后肿瘤仍继续进展，考虑换用或联合其他治疗方法。
4.4.1适应症
①IIb期、IIIa期、IIIb期的部分病人，肝功能Child-Pugh A/B级，ECOG（ZPS评分，约同PS）评分0-2；②可手术切除，由于其他原因（高龄、严重肝硬化）不能/不愿接受手术治疗的Ib、IIa期病人；③多发结节型肝癌；④门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成；⑤肝肿瘤破裂出血或肝动脉-门静脉分流造成门静脉高压出血；⑥控制局部疼痛、出血及栓堵动静脉瘘；⑦肝癌切除术后，DSA造影早期发现残癌或复发灶，同时予介入治疗。
1筛查
1.1辅检
①超声检查：略；
②CT：常规使用CT平扫+增强，检出及诊断小肝癌能力总体略逊于MRI。更多用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别是经肝动脉化疗栓塞（TACE）后碘油沉积观察有优势。
③MRI：常规采用平扫+增强扫描，系临床肝癌检出、诊断、疗效评价的常用影像技术。
（“快进快出”是肝癌CT/MRI扫描的诊断特点。）
⑥肝穿刺活检：1、具有典型肝癌影像学特征的占位性病变、符合肝癌临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的的肝穿刺活检。2、缺乏典型肝癌影像学特征的占位性病变，肝穿刺活检可获得病理诊断，意义重要。
1.2肝癌的血清学分子标记物
AFP是当前诊断肝癌常用而重要的方法。诊断标准：AFP≥400ug/L，排除慢性/活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤及怀孕等。
4.4.3操作分类
①肝动脉灌注化疗；
②肝动脉栓塞：单纯栓塞肝肿瘤的供血动脉；
③肝动脉化疗栓塞：化疗药物与栓塞剂混合，经肿瘤的供血动脉支注入。
TACE治疗最常用的栓塞剂为碘油乳剂、标准化明胶海绵颗粒、药物洗脱微球。操作时，先灌注一部分化疗药物（关注时间应＞20min），后将另一部分化疗药物与碘油混合成乳剂进行栓塞（碘油用量5-20ml，不超过30ml）。透视监视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密、瘤周是否出现门静脉小分支为界限。碘油乳剂栓塞后加用颗粒栓塞剂。