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医疗质量、安全管理连续改良督导检查、反应表科室临床科室日期督导人员科主任署名督导检查内容检查中发现的问题整顿建议落实各项医疗质量管理制度，要点是中心制度的状况依据医院现行临床诊断指南、疾病诊要点环节（如紧急重患者管理、疗技术惯例，规范诊断行为，临床路输血与药物管理、有创诊断操作径和单病种管理的执行状况的检查。
等）的检查状况疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊断检查的状况医嘱制度的执行状况及口头医嘱执行状况合格率的检查状况对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实行检查及伦理审察。
严格依据手术分级管理权限手术医手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。
对实行手术、麻醉、介入等高疗风险技术操作的卫生技术人员的检查状况。
质执行留观、住院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等状况检量查控内科十六种疾病、外科 9 类手术监测制依据患者病情，选择适合的临床检查，并将检查结果记录、剖析在病例中。
三级医师负责制度、查房制度的落实状况院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊建议的落实。
依据临床诊断、病情评估的结果与术前议论，制定手术治疗计划或方案。
术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并拟订医疗计划。
住院患者有适合的诊断计划，由高级职称医师负责评论与批准输血管理 :输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记录输血原由及输血后评论肿瘤化疗方案实行分级管理（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）对住院时间超出30 天的患者的病情讨论。
对患者的出院指导与随访记录的检查状况住院病历记录实时性、完好性、前后内容保持一致性。
医务人员手卫生监测患者合法权益保护制度、医患交流制度、医患知情同建议告制度的落真相况。
医患见告状况：医疗风险、病情现状及演变、特别检查、药品的应用、医供给多种诊断方案及愈后状况。
敌手术、麻醉、高危诊断操作、特别患诊断或输血、名贵药品、耗材等执行书面知情赞同。
手术管理与持续改进督查表（最新）督查科室：患者姓名：考核项目手术医师分级授权患者病情评估与术前讨论为每位手术患者制订手术治疗计划或方案术前管理患者术前履行知情同意督查人：检查时间：住院号：主管医师：手术名称：考核内容手术医师授权等级与手术等级相符符合□不符合□1、有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。
有□无□2、有术前讨论制度。
根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围；有□无□（2）手术风险评估；有□ 无□ （3）术前准备；完成□未完成□（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊；有□无□ （5）明确是否需要分次完成手术等。
有□无□3、术前讨论在术前一天完成并记录在病历中，记录规范、完整。
完成□未完成□1、为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。
有□ 无□2、手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。
有□ 无□3、根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。
有□ 无□4、手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。
有□ 无□1．有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。
（ 1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中；（2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书；（ 3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。
根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书；（ 4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择方法等。
有□ 无□2、针对患者采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。
患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。
择期手术于术前一天履行知情同意手续并记录，急诊手术根据实际情况决定。
