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急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南(2006)中华医学会重症医学分会推荐意见1：积极控制原发病是遏制ALI/ARDS发展的必要措施（推荐级别：E级）推荐意见2：氧疗是纠正ALI/ARDS患者低氧血症的基本手段（推荐级别：E级）推荐意见3：预计病情能够短期缓解的早期ALI/ARDS患者可考虑应用无创机械通气推荐意见4：合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者早期可首先试用无创机械通气（推荐级别：C级）推荐意见5：应用无创机械通气治疗ALI/ARDS应严密监测患者的生命体征及治疗反应。
神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ALI/ARDS患者不宜应用无创机械通气（推给级别：C级）推荐意见6：ARDS患者应积极进行机械通气治疗（推给级别：E级）推荐意见7：对ARDS患者实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过30-35cmH2O（推荐级别：B级）推荐意见8：可采用肺复张手法促进ARDS患者塌陷肺泡复张，改善氧合（推荐级别：E级）推荐意见9：应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情况下，应根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP（推荐级别：C级）推荐意见10：ARDS患者机械通气时应尽量保留自主呼吸（推荐级别：C 级）推荐意见11：若无禁忌证，机械通气的ARDS患者应采用30-45度半卧位（推荐级别：B级）推荐意见12：常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气（推荐级别：D级）推荐意见13：对机械通气的ARDS患者，应制定镇静方案（镇静目标和评估）（推荐级别：B级）推荐意见14：对机械通气的ARDS患者，不推荐常规使用肌松剂（推荐级别：E级）推荐意见15：在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺损伤（推荐级别：B级）推荐意见16：存在低蛋白血症的ARDS患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合（推荐级别：C级）推荐意见17：不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗ARDS（推荐级别：B 级）推荐意见18：不推荐吸入NO作为ARDS的常规治疗(推荐级别：A级）推荐意见19：补充EPA和γ-亚油酸，有助于改善ALI/ARDS患者氧合，缩短机械通气时间（推荐级别：C级）。
急性肺损伤和ARDS引言急性肺损伤（Acute Lung Injury，ALI）和急性呼吸窘迫综合征（Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS）是临床上常见的危重疾病之一。
它们的特点是急性起病、进行性呼吸衰竭和肺损伤。
本文将介绍急性肺损伤和ARDS的定义、流行病学特征、发病机制、临床表现、诊断和治疗方案等内容。
1. 定义ALI和ARDS是一种临床诊断标准所定义的肺功能障碍综合征。
根据世界卫生组织（WHO）关于ARDS的定义，ARDS的诊断标准包括（1）急性起病；（2）氧合指数（PaO2/FiO2）<300mmHg，以及其他原因明显肺损伤所致的肺内渗出性病变；（3）排除心源性肺水肿的可能性。
根据这些标准，ALI可被诊断为ARDS。
2. 流行病学特征据统计，ALI和ARDS的发病率随着年龄的增加而增加，并且男性的发病率略高于女性。
ALI的主要危险因素包括感染（如肺炎、脓毒症）、创伤、烧伤、胃内容物误吸、药物过敏等。
对于ARDS的预测因子包括炎症反应、感染和创伤等。
3. 发病机制ALI和ARDS的发病机制相似，都是由于肺内炎症反应导致的肺损伤。
当机体遭受感染、创伤或其他刺激时，炎症细胞释放多种细胞因子（如IL-8、TNF-α等），引发肺内炎症反应。
炎症反应导致肺血管通透性增加，肺泡壁损伤，导致液体和蛋白质渗出到肺泡腔内，最终导致ARDS。
4. 临床表现ALI和ARDS的临床表现主要包括持续的低氧血症和进行性呼吸困难。
患者常表现为呼吸急促、气促、咳嗽等症状。
体格检查可发现呼吸音减弱、啰音、皮肤发绀等征象。
严重病例还可出现多器官功能衰竭的征象。
5. 诊断根据世界卫生组织（WHO）的诊断标准，ARDS的诊断依赖于临床表现和影像学检查。
影像学检查通常包括X线胸片和CT。
此外，还需进行各项实验室检查，如动脉血气分析、血常规、炎症指标等。
6. 治疗方案治疗ALI和ARDS的核心是支持性治疗。
急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)Guidelines for the diagnosis and treatment of acute lung injury / acute respiratory distress syndrome中华医学会重症医学分会前言急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种常见危重症，病死率极高，严重威胁重症患者的生命并影响其生存质量。
尽管我国重症医学已有了长足发展，但对ALI/ARDS的认识和治疗状况尚不容乐观。
中华医学会重症医学分会以循证医学证据为基础，采用国际通用的方法，经广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于成人ALI/ARDS诊断和治疗方面的共识，以期对成人ALI/ARDS诊断和治疗进行规范。
中华医学会重症医学分会以后还将根据循证医学证据的发展及新的共识对ALI/ARDS诊断和治疗指南进行更新。
指南中的推荐意见依据2001年国际感染论坛(ISF)提出的Delphi分级标准(表1)[1]。
将指南中涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别分为A E 级，其中A级为最高。
但需要说明的是推荐等级并不代表特别建议，而只是文献的支持程度。
表1 推荐级别与研究文献的分级推荐级别A 至少有2项I级研究结果支持B 仅有1项I级研究结果支持C 仅有II级研究结果支持D 至少有1项III级研究结果支持E 仅有IV级或V级研究结果支持研究文献的分级I 大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低II 小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高III 非随机，同期对照研究IV 非随机，历史对照研究和专家意见V 系列病例报道，非对照研究和专家意见一、ALI/ARDS的概念与流行病学ALI/ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。
![急性肺损伤_急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南_2006_[1]](https://img.taocdn.com/s1/m/29568411866fb84ae45c8d2c.png)
・标准与指南・急性肺损伤 急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)中华医学会重症医学分会Guideli nes for manage m en t of acute lung i n jury acute resp iratory distress syndro m e:an ev idence-based update by the Ch i nese Soc iety of Cr itical Care M edic i ne(2006)Ch i nese S ociety of C ritical Care M ed icine, Ch inese M ed ical A ssociationCorresp ond ing au thors:Q IU H ai2bo(D ep art m ent of C ritical Care M ed icine,N anj ing Z hong d a H osp ital, S ou th2E ast U niversity,N anj ing210009,J iang su,Ch ina.Em ail:haiboq2000@y ahoo.co )and L IU D a2w ei(D ep art m ent of C ritical Care M ed icine,P ek ing U nion M ed ical Colleg e H osp ital,Ch inese M ed ical S cience A cad e m y,B eij ing100730,Ch ina.Em ail:dw liu@m edm ail.co or dw liu@p um )【Abstract】 Objective In2006,Ch inese critical care experts drafted m anagem ent guidelines fo r diagno sis and therapy of acute lung injury(AL I) acute resp irato ry distress syndrom e(A RD S),that w ould be of p ractical use fo r the clinician,and th is effo rt m ay serve to increase nati onw ide aw areness and to i m p rove the treatm ent result of AL I A RD S.M ethods T he p rocess included a modified D elph i m ethod,a consensus conference,several subsequent s m aller m eetings of subgroup s and key individuals,teleconferences,and electronic based discussi on among subgroup s and among the entire comm ittee.T he modified D elph i m ethodo logy used fo r grading recomm endati ons w as derived from a2001publicati on sponso red by the Internati onal Sep sis Fo rum.A system atic review of the literature w as undertook,and the repo rted results w ere graded into five levels to create recomm endati on grading from A to E,w ith a being the h ighest grade. Results It is essential to contro l the p ri m ary disease in AL I A RD S.Ro le of noninvasive po sitive2p ressure ventilati on in AL I A RD S is undefined.N oninvasive po sitive2p ressure ventilati on can no t be considered in patients w ith com a,shock and dam age of air w ay clearance.L i m itati on of end2insp irato ry p lateau p ressure is i m po rtant in the m anagem ent of A RD S and m ay be facilitated by per m issive hypercapnia.R ecruitm ent m aneuver should be considered to open co llap sed lung and i m p rove oxygenati on.A m ini m um amount of po sitive end2exp irato ry p ressure(PEEP)should be set to p revent atelectasis at end exp irati on in A RD S.If it is po ssible,setting the level of PEEP m ay be guided by m easurem ent of static pul monary p ressure2vo lum e curve.U nless contraindicated,patients w ith A RD S should be m aintained sem i2recum bent.P rone po siti oning should be considered in the patients w ith severest A RD S.Sedati on p ro toco ls should be used.Paralysis is no t recomm ended.T he li m ited fluid m anagem ent strategy is beneficial fo r A RD S.Co rtico stero id is no t recomm ended fo r A RD S.T he ro le of o ther drugs is uncertain in A RD S.Conclusion Evidence2based recomm endati ons can be m ade regarding m any aspects of the acute m anagem ent of AL I A RD S that w ill hopefully translate into i m p roved outcom es fo r the critically ill patient.T he guidelines w ill be updated w hen som e i m po rtant new know ledge becom es available. 急性肺损伤(AL I) 急性呼吸窘迫综合征(A RD S)是一种常见危重症,病死率极高,严重威胁重症患者的生命并影响其生存质量。
急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊疗指南前言急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种常见危重症，病死率极高，严重威胁重症患者的生命并影响其生存质量。
尽管我国重症医学已有了长足发展，但对ALI/ARDS的认识和治疗状况尚不容乐观。
中华医学会重症医学分会以循证医学证据为基础，采用国际通用的方法，经广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于成人ALI/ARDS 诊断和治疗方面的共识，以期对成人ALI/ARDS诊断和治疗进行规范。
中华医学会重症医学分会以后还将根据循证医学证据的发展及新的共识对ALI/ARDS诊断和治疗指南进行更新。
指南中的推荐意见依据2001年国际感染论坛(ISF)提出的Delphi分级标准(表1)。
将指南中涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别分为A~E级，其中A级为最高。
但需要说明的是推荐等级并不代表特别建议，而只是文献的支持程度。
表1推荐级别与研究文献的分级推荐级别A至少有2项I级研究结果支持B仅有1项I级研究结果支持C仅有II级研究结果支持D至少有1项III级研究结果支持E仅有IV级或V级研究结果支持研究文献的分级I大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低II小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高III非随机，同期对照研究IV非随机，历史对照研究和专家意见V系列病例报道，非对照研究和专家意见一、ALI/ARDS的概念与流行病学ALI/ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。
以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。
流行病学调查显示ALI/ARDS是临床常见危重症。
根据1994年欧美联席会议提出的ALI/ARDS诊断标准，ALI发病率为每年18/10万，ARDS为每年13～23/10万。
万方数据
万方数据
急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断与治疗指南(2006)(三)
作者：中华医学会重症医学分会
作者单位：
刊名：
中华医学信息导报
英文刊名：CHINA MEDICAL NEWS
年，卷(期)：2007,22(15)
被引用次数：1次
1.中华医学会重症医学分会急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断与治疗指南(2006)(一)[期刊论文]-中华医学信息导报2007,22(13)
2.中华医掌会重症医学分会急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断与治疗指南(2006)(二)[期刊论文]-中华医学信息导报2007,22(14)
3.刘长文ARDS的液体管理[会议论文]-2007
1.董化江.罗悦晨.高富合.李国强.刘阳.曹文理.张晶晶.李强.魏路清急性呼吸窘迫综合症患者的液体管理[期刊论文]-武警医学院学报 2011(7)
本文链接：/Periodical_zhyxxxdb200715011.aspx。
急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征临床诊断（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【摘要】急性肺损伤(acutelunginjury，ALI)和急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)是指由心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。
目的讨论急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征临床诊断。
方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断。
结论我国1999年ARDS研讨会确定的诊断标准为：①有发病的高危因素；②急发起病，呼吸频数和/或呼吸窘迫；③低氧血症：PaO2/FiO2≤300mmHg为ALI，PaO2/FiO2≤200mmHg为ARDS；④胸部X线检查示两肺浸润阴影；⑤肺毛细血管楔压(PCWP)≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿。
凡符合以上五项可诊断ALI或ARDS。
【关键词】急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征临床诊断急性肺损伤(acutelunginjury，ALI)和急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)是指由心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。
Ashbough于1967年报道ARDS时，他所指的ARDS的“A”字意指Adult，即成人之意，其时ARDS应是成人呼吸窘迫综合征(adultrespiratorydistresssyndrome)。
1990年代初期，全球有关研讨急性呼吸窘迫综合征的会议认为，依据患者缺氧状态的不同，非心源性导致的急性、进展性呼吸衰竭可以分为急性肺损伤(acutelunginjury，ALI)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)两类，它们的病理生理改变相同，其基础是由于中性粒细胞、肺泡上皮细胞、血管内皮细胞、巨噬细胞和淋巴细胞等介导造成肺局部炎症反应失控并形成肺毛细血管膜损伤、肺泡渗出增多、透明膜出现并可有肺间质纤维化所致。
急性肺损伤ö急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)中华医学会重症医学分会Guidel ines for managemen t of acute lung in juryöa cute respiratory distress syndrome: an ev idence- basedupdate by the Chinese Soc iety of Cr itical CareMedic ine (2006) Chinese S ociety of C ritical CareM ed icine,Ch ineseM ed ical A ssociationCorresp ond ing au thors: Q IU H ai2bo (D ep artm ent of C ritical Care M ed icine, N anj ing Z hong d a H osp ital,S ou th2E ast U niversity , N anj ing 210009, J iang su, Ch ina. Em ail: haiboq2000@y ahoo. com. cn ) and L IUD a2w ei (D ep artm ent of C ritical Care M ed icine, P ek ing U nion M ed ical Colleg e H osp ital, Ch inese M ed icalS cience A cad emy , B eij ing 100730, Ch ina. Em ail: dw liu@m edm ail. com. cn or dw liu@p um ch. cn)【Abstract】Objective In 2006, Ch inese crit ical care experts drafted management guidelines fo rdiagno sis and therapy of acute lung injury (AL I) öa cute resp irato ry dist ress syndrome (ARDS) , that wouldbe of p ract ical use fo r the clinician, and th is effo rtmay serve to increase nat ionw ide aw areness and to imp rovethe t reatment result of AL IöA RDS. Methods The p rocess included a modified Delph imethod, a consensusconference, several subsequent smaller meet ings of subgroup s and key individuals, teleconferences, andelect ronic based discussion among subgroup s and among the ent ire comm it tee. The modified Delph imethodo logy used fo r grading recommendat ions w as derived from a 2001 publicat ion sponso red by theInternat ional Sep sis Fo rum. A systemat ic review of the literature w as undertook, and the repo rted resultsw ere graded into five levels to create recommendat ion grading from A to E, w ith a being the h ighest grade.Results It is essent ial to cont ro l the p rimary disease in AL IöA RDS. Ro le of noninvasive po sit ive2p ressurevent ilat ion in AL IöA RDS is undefined. Noninvasive po sit ive2p ressure vent ilat ion can no t be considered inpat ientsw ith coma, shock and damage of airw ay clearance. L im itat ion of end2insp irato ry p lateau p ressure isimpo rtant in the management of ARDS and may be facilitated by perm issive hypercapnia. Recruitmentmaneuver should be considered to open co llap sed lung and imp roveoxygenat ion. A m inimum amount ofpo sit ive end2exp irato ry p ressure (PEEP) should be set to p revent atelectasis at end exp irat ion in ARDS. If itis po ssible, set t ing the level of PEEP may be guided by measurement of stat ic pulmonary p ressure2vo lumecurve. U nless cont raindicated, pat ientsw ith ARDS should be maintained sem i2recumbent. P rone po sit ioningshould be considered in the pat ientsw ith severest ARDS. Sedat ion p ro toco ls should be used. Paralysis is no trecommended. The lim ited fluid management st rategy is beneficial fo r ARDS. Co rt ico stero id is no trecommended fo r ARDS. The ro le of o ther drugs is uncertain in ARDS. Conclus ion Evidence2basedrecommendat ions can be made regarding many aspects of the acute management of AL IöA RDS that w illhopefully t ranslate into imp roved outcomes fo r the crit ically ill pat ient. The guidelinesw ill be updated w hensome impo rtant new know ledge becomes available.急性肺损伤(AL I)ö急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 是一种常见危重症, 病死率极高, 严重威胁重症患者的生命并影响其生存质量。
急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)Guidelines for the diagnosis and treatment of acute lung injury /acute respiratory distress syndrome中华医学会重症医学分会前言急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种常见危重症，病死率极高，严重威胁重症患者的生命并影响其生存质量。
尽管我国重症医学已有了长足发展，但对ALI/ARDS的认识和治疗状况尚不容乐观。
中华医学会重症医学分会以循证医学证据为基础，采用国际通用的方法，经广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于成人ALI/ARDS诊断和治疗方面的共识，以期对成人ALI/ARDS 诊断和治疗进行规范。
中华医学会重症医学分会以后还将根据循证医学证据的发展及新的共识对ALI/ARDS诊断和治疗指南进行更新。
指南中的推荐意见依据2001年国际感染论坛(ISF)提出的Delphi分级标准(表1)[1]。
将指南中涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别分为A E级，其中A级为最高。
但需要说明的是推荐等级并不代表特别建议，而只是文献的支持程度。
表1 推荐级别与研究文献的分级推荐级别A至少有2项I级研究结果支持B仅有1项I级研究结果支持C仅有II级研究结果支持D至少有1项III级研究结果支持E仅有IV级或V级研究结果支持研究文献的分级I大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低II小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高III非随机，同期对照研究IV非随机，历史对照研究和专家意见V系列病例报道，非对照研究和专家意见一、ALI/ARDS的概念与流行病学ALI/ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。
以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变[2]。
流行病学调查显示ALI/ARDS是临床常见危重症。
根据1994年欧美联席会议提出的ALI/ARDS诊断标准[1]，ALI发病率为每年18/10万，ARDS为每年13～23/10万。
2005年的研究显示，ALI/ARDS发病率分别在每年79/10万和59/10万[3]。
提示ALI/ARDS发病率显著增高，明显增加了社会和经济负担，这甚至可与胸部肿瘤、AIDS、哮喘或心肌梗死等相提并论[4]。
多种危险因素可诱发ALI/ARDS，主要包括①直接肺损伤因素：严重肺部感染，胃内容物吸入，肺挫伤，吸入有毒气体，淹溺、氧中毒等；②间接肺损伤因素：严重感染，严重的非胸部创伤，急性重症胰腺炎，大量输血，体外循环，弥漫性血管内凝血等[2]。
病因不同，ARDS患病率也明显不同。
严重感染时ALI/ARDS患病率可高达25%～50%[5]，大量输血可达40%，多发性创伤达到11%～25%，而严重误吸时，ARDS患病率也可达9%～26%[6,7]。
同时存在两个或三个危险因素时，ALI/ARDS患病率进一步升高。
另外，危险因素持续作用时间越长，ALI/ARDS 的患病率越高，危险因素持续24、48及72h时，ARDS患病率分别为76%、85%和93%[8]。
虽然不同研究对ARDS病死率的报道差异较大，总体来说，目前ARDS的病死率仍较高。
对1967～1994年国际正式发表的ARDS临床研究进行荟萃分析，3264例ARDS患者的病死率在50％左右[9]。
中国上海市15家成人ICU 2001年3月至2002年3月ARDS病死率也高达68.5%[10]。
不同研究中ARDS的病因构成、疾病状态和治疗条件的不同可能是导致ARDS病死率不同的主要原因。
二、ALI/ARDS病理生理与发病机制ALI/ARDS的基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。
由于肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调，特别是肺内分流明显增加，从而产生严重的低氧血症。
肺血管痉挛和肺微小血栓形成引发肺动脉高压。
ARDS早期的特征性表现为肺毛细血管内皮细胞与肺泡上皮细胞屏障的通透性增高，肺泡与肺间质内积聚大量的水肿液[11]，其中富含蛋白及以中性粒细胞为主的多种炎症细胞。
中性粒细胞黏附在受损的血管内皮细胞表面，进一步向间质和肺泡腔移行，释放大量促炎介质，如炎症性细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，参与中性粒细胞介导的肺损伤[1]。
除炎症细胞外，肺泡上皮细胞以及成纤维细胞也能产生多种细胞因子，从而加剧炎症反应过程。
凝血和纤溶紊乱也参与ARDS的病程，ARDS早期促凝机制增强，而纤溶过程受到抑制，引起广泛血栓形成和纤维蛋白的大量沉积[12,13]，导致血管堵塞以及微循环结构受损。
ARDS早期在病理学上可见弥漫性肺损伤，透明膜形成及I型肺泡上皮或内皮细胞坏死、水肿，II型肺泡上皮细胞增生和间质纤维化等表现[13,14]。
少数ALI/ARDS患者在发病第1周内可缓解，但多数患者在发病的5-7d后病情仍然进展，进入亚急性期。
在ALI/ARDS的亚急性期，病理上可见肺间质和肺泡纤维化，II型肺泡上皮细胞增生，部分微血管破坏并出现大量新生血管[15]。
部分患者呼吸衰竭持续超过14d，病理上常表现为严重的肺纤维化，肺泡结构破坏和重建。
三、ALI/ARDS的临床特征与诊断一般认为，ALI/ARDS具有以下临床特征：①急性起病，在直接或间接肺损伤后12-48h内发病；②常规吸氧后低氧血症难以纠正；③肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音，或呼吸音减低；④早期病变以间质性为主，胸部X线片常无明显改变。
病情进展后，可出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状密度增高阴影，即弥漫性肺浸润影；⑤无心功能不全证据。
目前ALI/ARDS诊断仍广泛沿用1994年欧美联席会议提出的诊断标准：①急性起病；②氧合指数(PaO2/FiO2)≤200mmHg[不管呼气末正压(PEEP)水平]；③正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影；④肺动脉嵌顿压≤18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。
如PaO2/FiO2≤300mmHg且满足上述其它标准，则诊断为ALI[2]。
四、ALI/ARDS的治疗(一)原发病治疗全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等是导致ALI/ARDS的常见病因。
严重感染患者有25%~50%发生ALI/ARDS，而且在感染、创伤等导致的多器官功能障碍(MODS)中，肺往往也是最早发生衰竭的器官。
目前认为，感染、创伤后的全身炎症反应是导致ARDS的根本原因[16]。
控制原发病，遏制其诱导的全身失控性炎症反应，是预防和治疗ALI/ARDS的必要措施。
推荐意见1：积极控制原发病是遏制ALI/ARDS发展的必要措施(推荐级别：E级)(二)呼吸支持治疗1.氧疗ALI/ARDS患者吸氧治疗的目的是改善低氧血症，使动脉血氧分压(PaO2)达到60~80mmHg[17]。
可根据低氧血症改善的程度和治疗反应调整氧疗方式，首先使用鼻导管，当需要较高的吸氧浓度时，可采用可调节吸氧浓度的文丘里面罩或带贮氧袋的非重吸式氧气面罩。
ARDS患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊断明确，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段[18]。
推荐意见2：氧疗是纠正ALI/ARDS患者低氧血症的基本手段(推荐级别：E级)2.无创机械通气无创机械通气(NIV)可以避免气管插管和气管切开引起的并发症，近年来得到了广泛的推广应用。
尽管随机对照试验(RCT)证实NIV治疗慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水肿导致的急性呼吸衰竭的疗效肯定，但是NIV在急性低氧性呼吸衰竭中的应用却存在很多争议。
迄今为止，尚无足够的资料显示NIV可以作为ALI/ARDS导致的急性低氧性呼吸衰竭的常规治疗方法。
不同研究中NIV对急性低氧性呼吸衰竭的治疗效果差异较大，可能与导致低氧性呼吸衰竭的病因不同有关。
2004年一项荟萃分析显示，在不包括慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水肿的急性低氧性呼吸衰竭患者中，与标准氧疗相比，NIV可明显降低气管插管率，并有降低ICU住院时间及住院病死率的趋势。
但分层分析显示NIV对ALI/ARDS的疗效并不明确[19]。
最近NIV治疗54例ALI/ARDS患者的临床研究显示，70%患者应用NIV治疗无效。
逐步回归分析显示，休克、严重低氧血症和代谢性酸中毒是ARDS患者NIV治疗失败的预测指标[20]。
一项RCT研究显示，与标准氧疗比较，NIV虽然在应用第一小时明显改善ALI/ARDS患者的氧合，但不能降低气管插管率，也不改善患者预后[21]。
可见，ALI/ARDS患者应慎用NIV。
当ARDS患者神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测和随时可行气管插管时，可以尝试NIV治疗。
Sevransky等建议，在治疗全身性感染引起的ALI/ARDS时，如果预计患者的病情能够在48~72h内缓解，可以考虑应用NIV[22]。
应用NIV可使部分合并免疫抑制的ALI/ARDS患者避免有创机械通气，从而避免呼吸机相关肺炎(VAP)的发生，并可能改善预后。
目前两个小样本RCT研究和一个回顾性研究结果均提示，因免疫抑制导致的急性低氧性呼吸衰竭患者可以从NIV中获益。
对40名实体器官移植的急性低氧性呼吸衰竭患者的RCT 研究显示，与标准氧疗相比，NIV组气管插管率、严重并发症的发生率、入住ICU 时间和ICU病死率明显降低，但住院病死率无差别[23]。
而对52名免疫抑制合并急性低氧性呼吸衰竭患者(主要是血液系统肿瘤)的RCT研究也显示，与常规治疗方案比较，NIV联合常规治疗方案可明显降低气管插管率，而且ICU病死率和住院病死率也明显减低[24]。
对237例机械通气的恶性肿瘤患者进行回顾性分析显示，NIV可以改善预后[25]。
因此，免疫功能低下的患者发生ALI/ARDS，早期可首先试用NIV。
一般认为，ALI/ARDS患者在以下情况时不适宜应用NIV[26,27]：①神志不清；②血流动力学不稳定；③气道分泌物明显增加而且气道自洁能力不足；④因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩；⑤上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术；⑥危及生命的低氧血症。
应用NIV治疗ALI/ARDS时应严密监测患者的生命体征及治疗反应。
如NIV治疗1～2h后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应用NIV。
若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示NIV治疗失败，应及时改为有创通气。
