下载文档原格式
心力衰竭的新观点与治疗进展发表时间：2010-08-11T16:10:01.590Z 来源：《中外健康文摘》10年第21期供稿作者：刁兴彬（黑龙江省戒毒康复中心 150030）[导读] 过去认为充血性心力衰竭(CHF)是由于泵衰竭的原因。
心力衰竭的新观点与治疗进展刁兴彬（黑龙江省戒毒康复中心 150030）【中图分类号】R541.6+2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)21-0221-02过去认为充血性心力衰竭(CHF)是由于泵衰竭的原因。
近年来，有关充血性心力衰竭的基础研究和临床治疗均有较大的进展，随着各种检查手段的增多，从既往根据临床表现来诊断CHF飞跃到以各仲指标为准的定量上来，且可发现亚临床型或无症状性的CHF。
不仅可判定是左或右心功能不全，而凡还能判定它是收缩还是舒张功能不全。
现在认为既往对CHF的定义仅考虑到心脏的收缩功能是片面的。
目前已公认的CHF新概念：是指在一定量的静脉回流下，由于心脏收缩和／或舒张功能障碍，使心排血量绝对或相对不足，从而不能满足机体代谢需要所致的以循环障碍为主的综合症，其实质乃是由于能量不足和基因表达异常而引起的一种超负荷心肌病。
1 CHF的代偿机理CHF的发生机理从以往的泵衰竭后而发生的射血减少与充盈不足导致水钠潴留及细胞功能紊乱的观点转移到能量不足与基因表达异常的理论上来，经研究发现与生化调节机制紊乱有关，以神经内分泌及受体的调节最为显著。
可出现交感神经系统(SNS)，肾素-血管紧张-醛固酮系统(RAS)，心钠素(ANP)血管加压素的激活。
1．1 CHF时心排血量的降低反射性引起SNS兴奋，SNS的兴奋使心率增快，心肌收缩力增强，外周血管收缩，可部分代偿CHF血流动力学异常，但这种代偿的过度增加。
可引起β受体密度下调，使β受体介导的腺苷酸环化酶活性降低，可使RAS激活，另一方面由于CHF时肾血流灌注降低，忌盐及利尿剂的应用也可使RAS激活，结果导致血浆肾素-血管紧张素I及醛固酮水平的升高。
急性心力衰竭诊断和治疗指南（2010）全文中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会【前言】急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭则较少见。
急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。
急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。
急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基础上急性加重，大多数表现为收缩性心衰，也可以表现为舒张性心衰；发病前患者多数合并有器质性心血管疾病。
对于在慢性心衰基础上发生的急性心衰，经治疗后病情稳定，不应再称为急性心衰。
急性心衰常危及生命，必须紧急施救和治疗。
近10 余年，尽管对于慢性心衰的基础和临床研究已取得长足进步，但急性心衰的临床工作仍存在以下问题：（1）临床研究，尤其大样本前瞻性随机对照试验很少，临床证据匮乏，使得目前各国指南中关于治疗的推荐多数基于经验或专家意见，缺少充分的证据支持；（2）我国自己的研究严重滞后，缺少临床资料，甚至基本的流行病学材料也不够齐全；急性心衰的处理各地缺少规范，急性心衰的病死率虽有下降但仍是心原性死亡的重要原因，成为我国心血管病急症治疗的一个薄弱环节。
鉴于上述理由，中华医学会心血管病学分会决定编撰我国的“急性心力衰竭的诊断和治疗指南”，以提高对这一心脏病急重症临床处理的水平。
中华医学会心血管病学分会心衰专业组组建了这一工作的撰写组和专家组，并确定了对指南编写的基本原则：（1）要充分汲取这一领域的新近展。
新技术、新方法，借鉴国外主要心血管病学术组织近几年制定和颁布的各种指南；（2）要根据我国的国情和临床处理的传统习惯以及已证实行之有效的方法与经验，包括我国近几年编写的心衰及相关疾病的指南与专家共识，使其负荷我国国情；（3）为基础单位和各级医院临床医师提供能够接受的乐意使用的指导性文件。
探讨抗心衰药物治疗心衰患者的临床观察与体会摘要：心力衰竭（heart failure）是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征。
由于心室收缩功能下降射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血，临床表现主要是呼吸困难，无力而致体力活动受限和水肿。
该病的治疗应包括防止和延缓心衰的发生，缓解临床心衰的症状，改善其长期预后和降低死亡率。
同时，心衰也是心血管系统常见多发疾病，有着很高的致残率和死亡率，是一个严重的全球性公众健康和临床问题。
笔者自2010年以来采用抗心衰药物治疗慢性心衰30例，取得了满意疗效。
关键词：抗心衰药物治疗临床观察体会【中图分类号】r4【文献标识码】b【文章编号】1671-8801（2013）04-0073-01心力衰竭（heart failure）是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征。
由于心室收缩功能下降射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血，临床表现主要是呼吸困难，无力而致体力活动受限和水肿。
该病的治疗应包括防止和延缓心衰的发生，缓解临床心衰的症状，改善其长期预后和降低死亡率。
同时，心衰也是心血管系统常见多发疾病，有着很高的致残率和死亡率，是一个严重的全球性公众健康和临床问题。
笔者自2010年以来采用抗心衰药物治疗慢性心衰30例，取得了满意疗效。
1资料与方法1.1一般资料：30例患者均来自长春中医药大学附属医院心血管疗区，其中男13例，女7例；轻度6例，中度10例，重度14例；年龄40岁以下3例，40岁以上27例，平均年龄52岁；心功能ⅱ级4例、ⅲ级9例、ⅳ级17例。
充血性心力衰竭诊断标准：依据上海医科大学出版社《临床心脏病学》。
1.2主要标准：夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸、劳累时呼吸困难或咳嗽、颈静脉扩张、湿啰音、心脏肥大、急性肺水肿、第三心音奔马律、静脉压升高（>16cmh.2o）（2.1kpa）、胸水。
心力衰竭的某些现代观念进展与启迪（一）【关键词】心力衰竭进展TheProgressivehistoryonModernconceptofHeartfailureLiuyong,ZigongcityN o.threehospital,643020SichuanProv.【Keywords】HeartfailureProgressivehistory对充血性心力衰竭的认识史，可以追溯到古希腊的希波克拉底（hlippocrates）时代，从公元前第五世纪起，长达2500年，只有到了1950 年后才迅速进展，下面是对心衰的认识的8 种现代观念进展及临床启迪。
1 心衰是一种临床综合征的认识历史对心衰的描述可以在古希腊和古罗马的早期教科书中见到，但早期作者只是描述了最常见的局部或全身水肿，呼吸困难等症状。
希波克拉底描述啰音（Rale ）时写道“ whentheearisheldtothechest,andonelistensforsometime,itmaybeheardto seethe（沸腾）insideliketheboilingofvinegar （醋）”后来虽然又发现了胸腔积液，但难以解释为什么液体会在此积聚，最早只能用希波克拉底的粘液学说理解为：“脑产生的粘液下降到心脏和肺的过程中变冷，致使血液温度下降，并聚集粘液在心肺引起强迫性心悸、呼吸困难甚至端坐呼吸。
”在公元前第三世纪期间，埃及医学中心Alexandria 的两位科学家（HerophilusandErasistratuS进行了人体解剖学和生理学试验，尽管他们认识了心脏收缩和半月瓣的功能，但另一个生理学家Alexandrian 坚信动脉中含空气且血液是由右心室流向静脉的，因而他们的研究没有对心衰之谜的解开产生多大影响。
希腊医生盖仑，CE 第二世纪期间观察到心脏是一个热源，读完Alexandrian 的著作后他认识到心室容量在收缩期下降而解释了心脏瓣膜的功能，但仍然没有认识到心脏是一个泵，但他通过对脉搏的扪诊认为脉搏是经动脉壁传导而不是经血管腔内血液流动传导的，他几乎肯定地描述了心房颤动的完全无规律或不整齐现象。
心力衰竭的药物治疗进展心力衰竭（以下简称心衰）是多种原因导致的心脏结构及功能的异常，使心室发生收缩和或舒张障碍，从而引起一系列的临床综合征。
20余年的医学发展逐渐使心衰成为可以防治的疾病，心衰治疗目标是改善临床症状，提高生活质量，预防和逆转心脏重构，降低再住院率和病死率。
心力衰竭的总体治疗原则近10年变化不大，一般治疗主要包括治疗病因及诱因，限盐限水、休息、适度运动、调节心理等，急性心衰改善症状依靠利尿、强心、扩血管，慢性心衰的标准治疗“金三角”为ACEI/ARB,β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂。
但是，10多年来，沙库巴曲缬沙坦、左夕孟旦及重组人脑钠尿肽等药物的相继问世还是为心衰的药物治疗带来的新的活力和希望，并推动了各国指南的更新。
下面将心衰近年的药物进展做一小结。
1、重组人脑利钠肽BNP是心衰的重要生化标志，可用于心衰诊断及鉴别诊断，与心衰程度、疗效、预后相关作为排除性诊断价值最大。
对慢性心衰，该指标可用于排除心衰诊断。
重组人脑利钠肽与心室肌产生的内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸序列，能够与特异性的利钠肽受体（该受体与鸟苷酸环化酶相藕联）相结合，引起了细胞内cGMP的浓度升高和平滑肌细胞的舒张。
作为第二信使，cGMP能扩张动脉和静脉，迅速降低全身动脉压、右房压和肺毛细血管楔压，从而降低心脏的前后负荷，并迅速减轻心衰患者的呼吸困难程度和全身症状。
此外重组人脑利钠肽可降低交感、RAS、醛固酮、内皮素、加压素激活，并抑制心室肌纤维化、肥厚、增生。
多部指南将其作为IIa类B级推荐。
2、双效血管紧张素受体－脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲缬沙坦具有ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用，脑啡肽酶是一种中性内肽酶，可以降解多种内源性血管活性肽，包括利钠肽等，抑制脑啡肽可以升高这些血管活性肽的水平，对抗神经内分泌过度激活导致的钠水潴留、心脏重构及血管收缩。
PARADIGM－HF试验显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦使主要复合终点（心血管死亡和心衰住院）风险降低20％，包括心源性猝死减少20％。
2010心力衰竭的进展与启示2010年是心力衰竭研究方面具有重要意义的一年，《ESC心力衰竭器械治疗指南》发布，我国《急性心力衰竭诊断和治疗指南》面世，出现了许多有临床指导价值的循证医学研究成果，以及一些临床试验的最新发现。
本文将简要回顾一年来的主要进展和对未来的启示。
2010年ESC心力衰竭器械治疗指南欧洲心脏病学会（ESC）在2010年会上公布了最新的《ESC心力衰竭器械治疗指南》（以下称“新指南”）。
此指南是对2007年ESC发布的《心力衰竭心脏再同步治疗指南》和2008年《ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》的更新。
新指南依据2009年2项重大研究（REVERSE和MADIT-CRT试验）修改了CR T推荐。
上述研究均入选心功能Ⅰ-Ⅱ级、窦性节律、QRS波增宽和左室射血分数（LV EF）降低的HF患者，证实CRT可显著改善预后：24个月死亡/住院率降低62%（RE VERSE试验），33个月死亡/住院率降低34%（MADIT-CRT试验），且均较对照组有显著差异。
因此，ESC更新指南强调，器械治疗使轻症HF患者获益。
器械治疗可预防HF进展：理念转变临床流行病学研究表明，有症状心衰（HF）患者（含阶段C和D）预后与常见恶性肿瘤患者相似，而无症状者（含阶段A和B）预后良好。
心功能Ⅱ级患者属于HF阶段C早期，正常活动时无症状，仍能从事一般工作和正常生活。
若能防止其病情进展至出现严重症状（心功能Ⅲ、Ⅳ级），则预后较好。
既往我们仅对此类患者予以药物优化治疗，而ESC新推荐重点关注了此类患者，强调药物与器械治疗相结合，强调器械治疗有助于“预防HF进展”。
这是指南首次提出可用器械治疗预防HF。
HF是一种可自发进展的疾病，即使中止初始心肌损伤，疾病仍可继续，这是因为神经内分泌系统过度兴奋及其因子激活，与心肌重构形成互相促进的恶性循环。
因此，临床难以治疗逆转HF，但可能预防并延缓其进展。
CRT-D是心衰患者最为有效的治疗选择在双心室起搏器（CRT-P）或兼备CRT和埋藏式心律复律除颤器（ICD）功能的CRT-D的选择上，新指南建议左室射血分数（LVEF）减低的心衰患者最为有效的治疗选择是CRT-D。
新指南不再推荐左心室扩大作为CRT治疗的指征。
对于植入CRT-D的患者，要求良好功能状态下预期生存期超过1年。
有明确证据支持合并左束支传导阻滞的心衰患者CRT治疗获益最大。
CARE-HF研究显示，左束支传导阻滞是临床预后改善的预测因子，而PR间期延长和右束支传导阻滞是临床预后改善不佳的预测因子，其中5%的合并右束支传导阻滞的心衰患者不良事件发生率更高。
NYHA Ⅱ级患者：推荐CRT-D治疗与NYHAⅢ～Ⅳ级心衰患者相比，NYHAⅠ～Ⅱ级心衰患者更年轻，合并症更少，预期寿命更长，也支持这一人群应用CRT-D。
在CRT-P/CRT-D器械选择上尚存争议，目前倾向于优先选择CRT-D。
不过，CRT-P/CRT-D逆转左室重构的效果相当，而对于轻度心衰患者的临床获益主要来自于左室逆重构。
这是基于目前大多随机临床研究主要或者全部应用CRT-D而非CRT-P，因此CRT-D循证证据最充分。
但CRT-D发生器械相关并发症的风险高于CRT-P。
传统需要植入起搏的心衰患者：推荐CRT治疗对于存在心室不同步的心衰患者，推荐双室起搏来代替右室起搏。
研究发现，对于需要长期右室起搏伴有严重心室失同步的NYHA Ⅲ心衰患者，不论QRS时限宽窄，升级为双室起搏可以使患者临床获益。
这证实了通过双室起搏来保留或恢复正常心室激动顺序的重要意义。
永久性房颤心衰患者：应考虑CRT治疗这一人群循证医学证据相对有限，而入组这些临床研究的合并房颤的心衰患者QRS波时限较宽，因此新指南修订将QRS波限定在≥130 ms。
我国指南修订尚需时日。
未来，我们应更重视对CRT治疗“无反应者”的研究，要注重临床效果。
目前，仍有约20%-30%接受CRT的患者不能获益，原因有待探究。
另外，应积极开展NYHA心功能Ⅱ级患者CRT或CRT-D的治疗，以及心衰合并房颤患者是采用PVI 还是CRT-P或联合术式的研究，总结经验，积累资料，为我国指南修订建立基础。
CARE HF LTFU研究：心衰再同步化治疗长期随访ESC2010年会上公布了心力衰竭心脏再同步化治疗：长期随访（CARE HF LTFU：Cardiac Resynchronisation in Heart Failure: Long-Term Follow-up ）的结果。
2003年CARE-HF研究入选813名患者，2005年，CARE-HF首次公布结果，证实心脏再同步治疗(CRT)大幅减少收缩不同步心衰患者的死亡，但缺乏CRT长期随访的数据。
2005年CARE-HF-LTFU沿用CARE-HF研究患者，旨在观察心脏再同步治疗(CRT)患者的长期转归。
CARE-HF-LTFU研究入选309名(38%)患者进入长期随访，原161名失去联系或拒绝继续试验，343名已死亡。
分为CRT组：初始CRT组患者；药物治疗组：>90%初始药物治疗组患者。
5年随访结果表明，初始CRT治疗对比初始药物治疗患者死亡风险下降23%（HR=0.768, 95% CI 0.633 — 0.931; P =0.007）。
结论：高于或低于平均年龄66岁的患者均观察到CRT获益，对中重度心衰且有心脏不同步的66岁以下的患者，可增加中位生存率5年至8年以上。
延迟实施CRT植入者降低总生存率。
我国急性心力衰竭诊断和治疗指南（2010）去年3月中国首部《急性心力衰竭诊断和治疗指南》正式发布。
2005年欧洲心脏病学会就颁布了急性心力衰竭的防治指南，2008年和2009年美国心脏病学会/美国心脏协会心衰指南中也包含了急性心衰的诊疗方案。
2007年我国颁布了“慢性心力衰竭诊断和治疗指南”，而急性心衰常危及生命，临床上迫切需要规范的紧急施救和治疗指南。
新指南充分依据循证医学的证据，尽可能反映所涉及领域的最新科研成果，为我国医师提供了急性心力衰竭规范的诊治方案。
《指南》详细介绍了急性心力衰竭诊断和治疗领域的新研究、新理念和新进展，建议对患者均应根据各种检查方法以及病情变化作出临床评估，包括患者的基础心血管疾病病史、症状；急性心衰发生的诱因；各种检查结果，如心电图、超声心动图、胸部X射线检查、动脉血气分析、心肌坏死标志物以及心衰标志物——B型利钠肽及其N末端B型利钠肽原的浓度等；根据病情的严重程度和分级估计预后，以及预期治疗效果。
《指南》还特别推荐了近几年才开始应用于临床的国家I类新药——重组人脑利钠肽。
糖尿病与心力衰竭互相影响近年来，糖尿病与心力衰竭的相互影响越来越受到重视。
糖尿病是心力衰竭的独立危险因素，心力衰竭患者发生糖尿病的风险也增加。
老年糖尿病患者糖化血红蛋白每升高1%，心力衰竭风险升高12%。
Framingham研究显示，合并糖尿病的男性患者发生心力衰竭的风险增加2倍，女性可升高5倍；在较年轻患者（＜65岁），其风险更高，男性升高4倍，女性升高8倍。
心力衰竭患者发生糖尿病的风险也增加。
多项心力衰竭随机研究的亚组分析显示，心力衰竭患者糖尿病（包括1型和2型）发生率明显升高，约为20%-25%。
在一项针对心力衰竭的3年随访中有29%的患者发生糖尿病，而无心力衰竭的对照组仅有18%发生糖尿病。
糖尿病与缺血性心脏病也可以相互作用而使心功能恶化，加速心力衰竭进展，从而影响预后。
在SOLVD研究中，对于无症状缺血性心肌病人群，糖尿病患者发生心力衰竭和因心力衰竭住院风险都增加。
SOLVD研究预防组有15%患糖尿病，治疗组26%患糖尿病。
SOLVD注册研究中6067例左室收缩性心力衰竭患者中23%患有糖尿病。
β受体阻滞剂对于心力衰竭的益处远远超过对糖代谢的不利影响。
因此，心衰患者不论是否有糖尿病，均应合理给药，从小剂量开始至最大耐受剂量。
心力衰竭患者推荐使用比索洛尔、卡维地洛以及琥珀酸美托洛尔，这些药物对糖代谢的影响较小。
SHIFT研究：依伐布雷定进一步降低HF患者事件风险SHIFT研究亚组分析：心衰患者的心率，危险标志还是危险素？（Heart rate in heart failure: risk marker or risk factor?A sub-analysis of the SHIFT trial）是在基础治疗之上，使用伊伐布雷定单纯降低心率，以了解心率与心衰患者心血管风险之间的关系。
伊伐布雷定是新型窦房结抑制剂，可降低心率10－15bpm，作用独立于β－受体阻滞剂之外。
6505例窦性心律、心率≥70bpm 的心衰患者,使用伊伐布雷定7.5mg，每日2次，随访22.6个月,主要复合终点为心血管死亡和因心衰恶化而入院。
结果表明：伊伐布雷定显著降低主要复合终点发生率4.2% (HR＝0.82，95%CI，0.75－0.90，P<0.0001) SHIFT研究提示，对于窦性心律、心率在70次/分以上的慢性收缩性心衰患者，选择性If通道阻滞剂依伐布雷定能进一步降低患者事件风险。
该研究首次从大规模随机临床安慰剂对照的角度进一步证实心率是心衰患者的危险因素，在目前指南推荐治疗的基础上，依伐布雷定能进一步降低患者死亡和因心衰加重住院率。
预计随后更新的指南会给予该药物推荐。
铁缺乏在心力衰竭中的研究进展新的研究表明，铁缺乏可能与慢性心力衰竭症状的严重程度独立相关，包括运动耐量的下降。
缺铁既是预后差的指标，又是需要进行治疗的指征。
最近， Ewa Jankowska（波兰Wroclaw医学院）调查表明， 546名伴或不伴有贫血的慢性心力衰竭患者中，37%的人有缺铁，57%的人有贫血，32%的人没有贫血。
经过2年的随访研究及多因素分析发现，缺铁（而非贫血）是影响预后的决定性因素，与死亡或心脏移植的风险呈正相关（调整后HR 1.58，p<0.01）。
目前只有心力衰竭患者发现存在贫血后才检测铁的水平，因此，建议所有慢性心力衰竭患者进行铁的检测，进一步的研究需要定义心力衰竭患者铁的水平标准，明确补充铁剂的最佳途径和维持时间，以及阐释慢性心力衰竭患者铁缺乏的理论基础及是否与相关炎症损害了肝脏和巨噬细胞中储存铁的释放有关。
HFNEF：应重视心血管事件链的早期干预针对左室射血分数正常心力衰竭(HFNEF)的I-PRESERVE研究并未取得预期的阳性结果，提示我们应重视心血管事件链的早期干预。
心血管代谢危险因素(如高血压、糖耐量受损、肥胖和血脂异常)作为事件链的始动因素，可促进内皮功能不全、心脏和(或)血管重构及纤维化，最终导致肾功能衰竭、心肌梗死、外周血管疾病、心房颤动、卒中和心衰等心血管事件的发生。
特别是高血压作为心血管疾病(CVD)最重要的危险因素之一，在疾病进程中扮演举足轻重的角色。
