肿瘤内科住院病历书写规范ppt课件

手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施。

术前讨论要求另页书写，于术前完成。进行术前讨论 的，不再书写术前小结。
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麻醉记录单说明（一）
（1）麻醉单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、 住院号、日期、血压、心率、呼吸频率、出入液量、 尿量以及麻醉方式、麻醉前用药、患者的特殊情况手 术者、麻醉者和护士的姓名等用圆珠笔和钢笔填写。
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住院病历基本要求（三）
6、实习医务人员： 7、试用期医务人员：
8、进修医务人员：
9 、经治医师：指具有执业医师资格，并注册登
记，在本院具有合法执业权利的，对特定患者
诊断、治疗负有主管责任的医师
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住院病历基本要求（四）
10、根据有关规定，实习医务人员和试用期医务 人员，以及在本院尚未取得处方权的进修医务 人员，只能书写病历的日常病程记录部分，且 需上级医师审阅、修改并签名。 11、上级医师修改病历时，使用蓝黑墨水，如系 错字、错句，双线划在错字、错句上，如系添 加，在保持原记录清晰、可辨认的前提下，在 空白处书写，注明修改时间、修改处数并签名
（ 7 ）手术总时间以手术划刀时间到缝完皮肤的时间计算 为准。
（ 8 ）手术者应填写手术者和第一助手的全名；护主要填 写洗手护士和巡回护士全名。 （ 9 ）麻醉记录单的原件归入病历，复印件可留存在科室。 27
PPT课件
手术记录内容说明（另页）

手术记录由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应有手 术者签名。 手术经过包括：①术前体位、术野的消毒、切口及解剖层次、手 术探查及病变部位所见、病变及与邻近脏器关系；若为肿瘤，应 记录有无转移及区域淋巴结肿大等情况。②术中所施行手术的名 称及方式，手术的具体步骤，必要时绘图说明；有无引流物及其 位置、数量；敷料、器械清点情况、切口缝合方法等。手术经过 的描写要层次分明，条理清楚，描述病理标本肉眼所见。恶性肿 瘤应记录相应淋巴结情况。③术毕时患者情况，术中用药及输血、 输液、麻醉效果。 术中所使用的特殊医用器材记录的名称、型号、产地、期限等说 明贴在手术记录页中，以便备查。

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诊断
共3分 辅助检查1 初步诊断合理、主次分明1 有医师签名并注明日期1
2020/15分 归纳重点突出1 诊断依据、鉴别诊断合理1 诊疗计划具体合理2 8小时内完成1
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上级医师查房
共6分 危重、疑难、抢救病
人及时查房2 主治医师48小时内完
成首次查房1 每周必须有一次副高
以上（或科主任）查 房1 查房意见、分析2
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危重病人查房未注明 时分扣1分
危重病人缺上级医师 查房记录或请示、汇 报记录，超扣10分
上级医师签字如为他 人冒签名，发现一处 扣5分
疑难患者缺上级医师 查房记录、科室讨论 记录超扣10分
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实习、试用期医务人员不得书写的内容：
24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 首次病程录 阶段小结 转科录 出院录 死亡记录
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3
病历书写的时限要求A
1.24小时内入出院记录：患者出院后24小时内
2.24小时内入院死亡记录：患者死亡后24小时内
3.首次病程录：患者入院后8小时内，危重抢救病人 要求及时书写，执业医师书写
内科住院病历书写注 意事项
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医生应有维权意识和自我保护意识
1医生因医疗风险卷入医疗纠纷比率增加 2《医处》扩大了医疗事故内涵，医生责任 增加讼送率索赔额不断提高
3医疗保险配套机制不健全不规范
4社会，病人对医学特点认识不够，要求过 高甚至与消费行为等同
5医疗诉讼改革导致病人投诉率上升
转、未愈或死亡
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急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（第13条）
门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起 不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30 年。
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住院病历书写内容及要求
住院病历 ：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意 书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、 手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死 亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、 会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检 查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。（去除了护理记 录。） 住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录 、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安 全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、 术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血 治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重） 通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医 师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内 容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
三级查房的要求： ������ 入院48小时内有主治医师的查房记录 ������ 每周有2 次主治医师的查房记录 ������ 每周有1 次主任医师的查房记录 ������ 所有病程记录都有主治或以上医师签名
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住院病历－－要求
• 内容要求： 客观 准确 全面 规范 及时 逻辑 精练 一致 • 格式要求： 规范 统一 齐全 • 版面要求： 清晰 规整 不涂改
ห้องสมุดไป่ตู้
如何写住院病历－－主诉
• 要求： 言简意赅 能给出初步诊断 不超过20个字。 • 内容结构： 有症状者：主要症状＋时间 确无症状：体征或检查结果＋时间
写病历的意义
• • • • • • 重要的医疗、教学、科研基础资料。 个人医疗水平、学术水平的体现。 医疗依据，法律证据。 医学理论的复习、提高、强化。 临床思维的整理、改进、完善。 与病人的再次交流，查缺、补漏，保证医疗安全， 提高医疗质量。 • 个人临床技能不断强化提高。 • 工作态度的反映。
如何写住院病历－－现病史
• 内容结构： 分四部分 第一部分：初次发病情况＋诊治情况。 第二部分：病变发展演变过程。 第三部分：本次就诊原因、病情，诊治经过。 第四部分：发病以来一般情况。（固定格式）
如何写住院病历－－现病史
• 内容结构 第一部分：初次发病情况＋诊治情况 要求：详细描述。 初次发病的时间、原因、症状、伴随症状、 鉴别诊断症状、就诊情况（诊断、治疗、 治疗效果）
如何写住院病历－－现病史
• 第二部分：病变发展演变过程。 （要求：如病情没有变化，简洁描述。发生 重要病情变化，详细描述。重复部分，视 情况省略）
如何写住院病历－－现病史
• 主诉：反复咳、痰、喘20余年。 • 现病史：患者20余年前，受凉后出现咳嗽、咳痰， 咳黄色脓痰，伴发热（具体不详）。无胸闷、憋 气，无胸痛。无心悸、心慌。无盗汗、乏力。无 下肢浮肿。到本院就诊，胸片检查，诊断慢性支 气管炎，给予抗生素治疗（具体不详），症状好 转。偶有咳嗽、咳白色粘痰。后每于受凉、或换 季时上述症状发作，经抗炎治疗好转。5年前，冬 季上述症状再次发作，伴有喘息、胸闷、憋气。 尚能平卧，无心悸、心慌。日常活动不受限制。 在本院就诊，诊断“慢性支气管炎、肺气肿”， 收住院，给予抗炎、平喘治疗。……

肿 瘤 NOS 肿瘤, 良性 肿瘤, 良性或恶性未肯定 肿瘤, 恶性 肿瘤, 转移性 瘤细胞, 良性 瘤细胞, 良性或恶性未肯定 瘤细胞, 恶性 恶性肿瘤, 小细胞型 恶性肿瘤, 巨细胞型 恶性肿瘤, 梭形细胞型
行为学编码
/0...
良性
良、恶性未确定
/1...
交界恶性
潜在低恶性
0、1、2、3、6，
由于各种原因导致失访的，可与死因监测数据库比对，将获得的信 息更新到慢病监测系统中
第二天点击名பைடு நூலகம்下面的数字可以 下载数据
将死因登记导出数据整理成这个格式
两个表格数据进行合并，按身份证号排序
筛选出已确认死亡者信息，不确定生存状态的与村医核实， 发现新增的死亡病例登记到死因系统；随访结束后将结局更新到系统随访信息中
肿瘤登记报告
目录
报告病种 报告对象 报告单位 网络直报 肿瘤命名与编码 病例结局随访 质量控制
一、报告病种
• 按国际疾病分类第十版（ICD-10）所规定的全 部恶性肿瘤（C00 - C97）和中枢神经系统良性 肿瘤
（D32.0 - D33.9）和（D42 – D43.9） ,所有 发病和死亡个案均为登记报告对象。
• 左肾明细胞恶性肿瘤 • C64.9 C64.9 8310/3 (透)明细胞（腺）癌 • C64.9 C64.9 8964/3 肾的 (透)明细胞肉瘤
举例2
• 甲状腺弥漫大B细胞淋巴瘤 • C83.3 C73.9 9680/36
• 结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤 • C84.5 C30.0 C9719/38（最常见于鼻腔，完整报告应有具体部位）
• 肿瘤报告负责人负责及时收集本单位门诊和住院医生填报的《肿瘤报告 卡》，并在收到卡片7日内通过山东省慢性病信息监测网络版系统上报。

病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，以 确保字迹清晰、易读。其他颜色的墨水可能 导致字迹不清，从而影响病历的阅读和使用 。
病历书写应当使用高质量的墨水，避 免使用劣质墨水导致字迹模糊或变色 。
病历书写应当使用黑色或深色的墨水。使 用这种颜色的墨水可以确保字迹的清晰度 和可读性，方便其他人阅读和理解。
患者知情同意
在收集患者隐私信息时，医生应当取得患者的知情同意，确保患 者了解信息的收集和使用情况。
信息安全
医生应当遵守信息安全规定，不得在未经授权的情况下泄露患者 的隐私信息。
病历错误或遗漏的修正和补充要求
原记录的尊重和维护
在修改病历时，医生应当尊重和维护 原始记录的内容，不得随意删除、涂 改或添加内容。
病历格式和内容的完整性和规范性要求
首页应当包括患者的基 本信息、入院诊断、病 情状况、护理级别等内
容。
01
病程记录应当记录患者 的病情变化、治疗措施 、护理措施、病情评估
等内容。
03
出院记录应当记录患者 的出院诊断、出院医嘱
等内容。
05
入院记录应当详细记录 患者的病史、体格检查
、诊断依据等内容。
02
修正内容的说明
如果需要对病历进行修正或补充，医 生应当在修改处进行说明并签名。
05
总结
规范病历书写对提高医疗质量的意义
病历作为医疗活动的记录，为医生提供 了患者信息的完整视图。通过规范的病 历书写，医生能够更好地了解患者的病 情和病史，为正确的诊断和治疗决策提
供重要依据。
病历书写有助于医生进行自我评估和改 进。通过对患者病情的详细记录，医生 可以回顾诊疗过程的问题，及时发现不
保障患者权益
规范的病历书写可以保护患者的隐私权和其他合法权益， 避免因病历内容不准确或涂改而引起的医疗纠纷或法律责 任。

一般情况： 发育□：1正常2不良 3超常 营养□： 1良好2中等3不良4恶病质 神志□：1清楚 2嗜睡 3 模糊 4昏睡 5浅昏迷 6中度昏迷 7深昏迷 8谵妄 表情□：1自如 2其他 检查合作□：1是 2否 体型□：1无力型2正力型3 超力型 步态□：1正常2不正常 体位□：1自动体位 2被动体位 3 强迫体位
改正 添加：保持原记录清晰可辨认，在空白处书写
修 改



要签名、注明修改时间、修改次数
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的 字迹
写好病历的基本要求
细则
签 名
实习医务人员书写的病历，应当经过 在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、 修改并手加签名
╱
写好病历的基本要求
细则
2011-02-21 10:00
写好病历的基本要求
细则
术前小结和术前讨论：术前完成
时 术前：前一天应有病程记录 效 （ 3）
术后：连续3天，每天至少一次病程记录 术后3天内应有手术者查看患者的记录
写好病历的基本要求
细则
出院前病程记录：前一天和当天均应有 时 病案首页：出院（或死亡）后24小时内完成 效 出院（死亡）记录：出院后（死亡） 24小 时内完成 （ 4） 死亡病例讨论记录：死亡一周内完成
TAIHE 1965 HOSPITAL
不能复印或者复制的病历资料，包括 组织穿刺活检涂片、手术病理切片、X光 片等，确因疾病诊断需要借阅的，由患者 或其代理人办理借出手续后方可借阅，并 在规定时间内归还。
TAIHE 1965 HOSPITAL
住院病历内容
住院病历
• • • • • • • 入院记录(住院志) 病程记录 特殊记录 知情同意书 辅助检查申请单和报告单 医嘱单 体温单和护理记录等部分构成（略）

肠鸣音活跃:(肠鸣音>10次／分)但音调不 高亢。
肠鸣音亢进:肠鸣音频率增加，响亮、高亢 甚至呈叮当声或金属声，提示机械性肠梗阻。
肠鸣音减少或消失：连续３-５分钟以上才 能听到一次或听不到。
血管杂音
腹部触诊内容
腹壁紧张度 压痛与反跳痛 脏器触诊肝、脾、胆囊、肾 腹部包块 液波震颤 振水音
次指检和前列腺特异性抗原的检查（PSA ）。 对于有前列腺癌家族史的受检者，从45岁 开始上述检年进行1次超声检查， 必要时，进行肝增强CT的检查。高危人 群包括长期大量饮酒者、慢性乙肝患者、 肝硬化患者、长期从事化学药剂等工作的 人群。
肿瘤标志物是肿瘤的发生和增殖过程中， 肿瘤细胞本身产生或机体对肿瘤细胞反应 而产生的反映肿瘤存在和生长的一类物质 。
2020/5/8
五.常见肿瘤筛查建议
乳腺癌
对于20岁~39岁的妇女，建议每1年~3年请 医生做1次物理检查（触诊）。40岁及以上
的妇女，建议在请医生做物理检查的同时， 每年做1次乳腺钼靶照相检查。对于那些有
内镜检查：
内镜检查是肿瘤诊断重要手段，可用于空 腔脏器和体腔检查，可发现粘膜的癌前病 变、原位癌。内镜检查可发现X线、CT不 能发现的肿瘤，并可活检。
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影像诊断：
1.消化道造影、尿路造影。 2.电子计算机X线体层扫描（CT）。 3.核磁共振显像（MRI）。 4.动脉造影等。 5.CT、US （ ultrasound [ɔ ltrəsaʊnd] 超声 ）
腹部内容
腹部外形 呼吸运动 腹壁静脉 胃肠型和蠕动波 腹壁其他情况
（皮疹、瘢痕、疝等）
（一）、全 腹 膨 隆
肥胖
腹水
全腹膨隆
卵巢囊肿