中医院护理记录单
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中医护理病历书写
2、 出院指导 患者出院前的养生指导是实施整体护理的一项内容，通过健
康教育，教会患者自我调养及自我保健的方法。指导时必须遵 循中医“三因制宜”的原则，针对每个患者病情的不同特点， 从生活起居、情志调节、饮食调理、日常生活、用药指导、特 殊指导等六个方面提出简明扼要的指导内容，便于记录并积累 资料，为护理科研和教学提供素材。
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2019/5/13
护理记录的内容
1）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观 分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患 者的情况，操作者签名。
2）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等
例：临时医嘱8:00硝本地平片10mg含服；应记录：8:00测血压180/100,遵医嘱给予硝本 地平片10mg含服，09:00测血压160/90
指导患者复诊或就诊时间。
6、要求： （1）新进院的3年内护士每两月写一份；三年以上护
士每季度一份。 （2）选定病例开始书写的同时填写“辨证施护病历书
写登记本”，一般情况下不能更改以选定病例，不能 两人同时选一个病人，如确因特殊而更改时，要注明 原因。 （3）科室护士长应对病历评阅并签名。
出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不
适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班
的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理
记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。
7）手术患者前每班至少记录1次，病情变化随时记录， 前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等，向病 人交代术前的注意事项，术前禁食，禁水，保持充足 睡眠，保持心情平稳；备皮，灌肠、等术前医嘱，均 需记录。另用一张记录单写明交代事项，年、月、日 并让患者签名；术后患者返回病房，应记录患者的术 后伤口情况，有无引流管、应询问患者是否有不适， 准确测量生命体征并记录。观察伤口是否有渗血，患 肢的末循感觉，伤口引流、导尿等引流是否通畅、输 液是否通畅，向患者家属交代术后注意事项并记录。 并在术前注意事项记录单下面接着交代术后注意事项， 患者或其家属签名。
糖尿病护理记录单
□正确 鞋、袜穿着
□不正确
吸烟
□无 □有
□苍白
□截肢史
□疼痛
□瘙痒
□胼胝
□水泡
□溃疡
□增厚 □灰甲
□未能触及
□消失
□1.告知患者及家属有发生糖尿病足的风险.应高度重视 □2.指导穿尺码合适的鞋子及袜子 □3.向患者及家属讲解防糖尿病足相关注意事项 护理健康指导 □4.指导正确修剪指甲，正确保暖方式
□5.告知患者戒烟
□6.教会患者每日自检足部
分值
0 3
0 5 0 3 0 2 5 0 2 3 0 1 0 2 0 3 0 4 0 3 总得分 评估人 指导 措施 质控人 评价
评估日期
护理措施 依据
1.及时与病人及家属沟通，加强巡视.严格交接班
2.提供个性化健康指导
3.查看患者对健康指导内容掌握情况，并及时给予帮助
有上述表现中的任何一项，并且足部皮肤完整，无开放性病灶的糖尿病足为0级状态。患者住院期 间一般只记录两次，住院期间发现患者足部有异常问题或者有主述有异常随时记录。
依据：该表总分37分. 危险分轻度.中度.高度.得分越高风险越大
轻度：1-5分. 中度：6-10分. 高度：11-37分或年龄≥70岁.评估1次/周
成都市新都区中医医院
糖尿病足护理评估表
床号：
姓名：
性别： 年龄： 住院号：
入院：
评估项目
评估内容
足部颜色
□正常 □暗紫
既往史
□无
（近3个月） □溃疡史
足部感觉
□正常 □麻木
□正常
足部外观 □畸形□皲裂Fra bibliotek□正常
趾甲情况 □趾甲过长
□嵌甲
□正常 胫后动脉博动
一般护理记录单-肛 周 脓 肿
南京市江宁区中医院
一般护理记录单
姓名：科别:男病区：床号：住院号：日期时间病情
2014-8-5 8:00 1P: 疼痛与肛周脓肿及手术有关
1I(1): 体位：指导病人采取舒适体位，避免局部受压加重疼痛。
1I(2):
温水坐浴：指导病人每日早晚及便后用强力碘坐浴，温度39-41℃，
自己感觉舒适即可，每次20-30分钟。
1I(3): 遵医嘱给予口服止痛药，或静脉泵入地佐辛（注意泵入速度）
1O: 患者疼痛减轻或消失。
2014-8-7 8:00 2P: 便秘与疼痛惧怕排便有关
2I(1):
饮食：多饮水，以清淡并含有较多纤维素的食品为宜，如菠菜、芹
菜、冬瓜等。
水果类如西瓜、苹果、香蕉、梨等；可选绿茶、菊花
茶、金银花茶、绿豆汤等饮料。
忌食辛辣、饮酒、坚硬不消化食物。
2I(2): 遵医嘱予以缓泻剂，如麻仁丸等。
2O: 患者便秘症状解除，不适感消失
2014-8-1 1 10:00
3P: 体位升高与全身感染有关
3I(1): 遵医嘱应用抗菌素，控制感染
3I(2): 切口的护理：保持肛周清洁，定时换药。
3I(3): 对症处理：高热病人给予物理降温。
3O: 患者感染部位局限。
2014-8-1
2 8:00
4P: 潜在并发症：尿储留，肛门失禁
4I(1):
由于术中麻醉，术后伤口疼痛，老年人前列腺增生肥大等原因，易
致小便困难或尿意频繁、淋沥不尽，指导病人轻柔小腹部或热敷膀
胱区
4I(2): 指导病人做提肛运动，可增强括约肌功能，促进局部血液循环
4O: 患者不发生尿储留，肛门失禁。
如何书写中医护理记录答案
YIZHENGSHIZHONGYIYUAN
如何书写中医护理记录
仪征市中医院 2015年12月11日
原则
• 1.在中医理论指导下，对护理对象及相关因素 进行全面、细致的评估。 • 2.对收集到的临床资料、症状、体征应进行最 基本的辨证分析，确立其病因、病性、病位的 前提下才能提出更有针对性的护理措施。 • 3.在制定护理措施及健康教育计划时，应充分 发挥中医护理的优势，开展辨证施护，应用中 医传统技术。才能使护理对象获得真正具有中 医特色的优质护理。
常用中医术语--面容表情
• • • • • • • • • • • 形容消瘦：体貌肌肉消减瘦弱。 阴虚面红：指阴虚火旺，面部升火而见面红。 唇焦口燥：唇干燥星焦色，口中干燥。 目睛斜视：指眼珠偏斜，视一为二的眼病。 面赤潮热：面红发热如潮水般有定时，有虚实之别。 身重蜷卧：指肢体沉重，活动不便，蜷缩而卧。 倦怠乏力：精神疲倦，浑身无力，少气懒言。 表情呆滞：表情呆板呆滞。 表情淡漠：表情迟钝，少言懒语，星无欲貌。 面色苍白：面色淡而带青，失去红活荣润之感。 面色晦黯：面色晦黯而失去光泽，表现为容貌憔悴。
对策
• 1.加强对护士责任心的教育，教育护士多与病人进行交 流、沟通，建立相互信任的护患关系，使病人在住院期 间心情舒畅，对护士信赖，配合治疗护理，顺利完成护 理记录。 • 2.解决护理记录质量问题的关键是提高护理人员的整体 素质。一份高质量的护理记录需要护理人员具备一定的 医学、护理学、健康教育学以及心理学等相关科学的知 识才能完成。必须加强对护理人员业务素质的培养，请 中医方面的护理专家和有经验的高年资护士讲课，在实 践中不断总结、摸索经验，从而提高整体护理及中医护 理记录书写水平。
常用中医术语---意识状态
• • • • • 精神萎靡：精神萎软，疲乏无力，懒于言行。 喜笑不休：指癫狂患者精神失常的一种表现。 手撒尿遗：指中风脱证患者四肢撒开，小便自遗。 口吐涎沫：口中吐出白色黏涎与泡沫。 ． 辗转不安：患者卧床翻来覆去，烦躁不安的一种状 态。 • 谵妄：意识模糊、胡言乱语、有错觉幻觉、情绪失 常，或有兴奋激动等症状。 • 神不守舍：指思想分散、注意力不能集中或神志失 常及精神错乱。表现为无神、失眠、惊悸、不安， 甚至谵妄。
如何书写中医护理记录
仪征市中医院 2015年12月11日
原则
• 1.在中医理论指导下，对护理对象及相关因素 进行全面、细致的评估。 • 2.对收集到的临床资料、症状、体征应进行最 基本的辨证分析，确立其病因、病性、病位的 前提下才能提出更有针对性的护理措施。 • 3.在制定护理措施及健康教育计划时，应充分 发挥中医护理的优势，开展辨证施护，应用中 医传统技术。才能使护理对象获得真正具有中 医特色的优质护理。
常用中医术语--面容表情
• • • • • • • • • • • 形容消瘦：体貌肌肉消减瘦弱。 阴虚面红：指阴虚火旺，面部升火而见面红。 唇焦口燥：唇干燥星焦色，口中干燥。 目睛斜视：指眼珠偏斜，视一为二的眼病。 面赤潮热：面红发热如潮水般有定时，有虚实之别。 身重蜷卧：指肢体沉重，活动不便，蜷缩而卧。 倦怠乏力：精神疲倦，浑身无力，少气懒言。 表情呆滞：表情呆板呆滞。 表情淡漠：表情迟钝，少言懒语，星无欲貌。 面色苍白：面色淡而带青，失去红活荣润之感。 面色晦黯：面色晦黯而失去光泽，表现为容貌憔悴。
对策
• 1.加强对护士责任心的教育，教育护士多与病人进行交 流、沟通，建立相互信任的护患关系，使病人在住院期 间心情舒畅，对护士信赖，配合治疗护理，顺利完成护 理记录。 • 2.解决护理记录质量问题的关键是提高护理人员的整体 素质。一份高质量的护理记录需要护理人员具备一定的 医学、护理学、健康教育学以及心理学等相关科学的知 识才能完成。必须加强对护理人员业务素质的培养，请 中医方面的护理专家和有经验的高年资护士讲课，在实 践中不断总结、摸索经验，从而提高整体护理及中医护 理记录书写水平。
常用中医术语---意识状态
• • • • • 精神萎靡：精神萎软，疲乏无力，懒于言行。 喜笑不休：指癫狂患者精神失常的一种表现。 手撒尿遗：指中风脱证患者四肢撒开，小便自遗。 口吐涎沫：口中吐出白色黏涎与泡沫。 ． 辗转不安：患者卧床翻来覆去，烦躁不安的一种状 态。 • 谵妄：意识模糊、胡言乱语、有错觉幻觉、情绪失 常，或有兴奋激动等症状。 • 神不守舍：指思想分散、注意力不能集中或神志失 常及精神错乱。表现为无神、失眠、惊悸、不安， 甚至谵妄。
护理教学查房记录(中医特色)
护理教学查房示例查房前的准备：1、病例准备：根据病情需要选择有待解决的护理问题。
2、患者准备：进行查房前，向患者解释说明查房目的，做好沟通，取得配合。
3、责任护士准备：熟悉患者的病情，做相关提问的准备。
4、物品准备：治疗车、病历、查体所需物品（如：血压计、听诊器、体温计、压舌板、中医操作盘等）。
病房责任护士推治疗车，进入病房。
责任护士站于患者的患侧，护士长、高年资护士、低年资护士依次站在患者健侧。
责任护士：02床，王银菊阿姨，您好！今天我们要在您的床边进行一次护理查房，大概需要20分钟左右，您现在需要去卫生间吗?在查房的过程，您如有什么需要或要求，请及时告诉我，好吗？１、七步洗手法，中医四诊①望诊：包括望神、面色、形态、情志、皮肤、呼吸、咳嗽、舌苔等。
②闻诊：包括听声音、嗅气味等。
③问诊：包括感知、睡眠、饮食、大小便等。
④切诊：包括切脉、脘腹等。
目前术后存在的护理问题：此处应体现语言生活化，增加彼此的亲切感，拉近护患距离。
责任护士：阿姨，现在因为您刚做完手术，会感觉到一定程度疼痛，医生给您开了一些口服的止痛药，已经发给您啦，有波舒达、迈之灵，您现在伤肢有些肿胀，给您口服的有咱们医院的桃红四物汤，这些药记得都是每天的饭后吃，中药要温服，您是不是按照我交待您那样吃的啊？（患者：……）晚会儿，医生还让给您做一个中医耳穴埋豆（常取神门，交感，皮质下，膝等穴），也可以缓解您的疼痛，效果还是不错的。
另外，您现在还需要卧床休息，所以要注意勤翻身，多按摩受压的皮肤，这可以预防皮肤的损伤。
阿姨，这几天因为卧床，肠蠕动会减慢，您昨天有些便秘、腹胀的情况，医生让我给您做的穴位贴敷（选中脘、天枢穴位），今天感觉怎么样？解出来大便没有？（患者：……）另外，您也可以每天顺时针按摩腹部，每日2-3次，每次10分钟，饮食清淡些，比如多吃点韭菜、芹菜这些新鲜蔬菜，可以刺激肠蠕动，利于解大便。
发给您的气球，还要继续练习吹气球，每天3-5次，每次吹20次，这样可以锻炼您的肺活量，有痰的时候，一定要及时咳出来。
首次护理记录单及填写说明
填写说明
年龄填写应为实足年龄。若是7岁以内的患儿年龄要填写到实际年、月，如几 岁几月记录。
也可以用代分数的形式表示
填写说明
发病节气：应根据农历24节气如实填写。 太阳从黄经零度起，沿黄经每运行15度所经历的时日称为“一个节气”。每
年运行360度，共经历24个节气，每月2个。其中，每月第一个节气为“节 气”，即：立春、惊蛰、清明、立夏、芒种、小暑、立秋、白露、寒露、立 冬、大雪和小寒等12个节气；每月的第二个节气为“中气”，即：雨水、春 分、谷雨、小满、夏至、大暑、处暑、秋分、霜降、小雪、冬至和大寒等12 个节气。“节气” 和“中气”交替出现，各历时15天，现在人们已经把“节 气”和“中气”统称为“节气”。
不能测量者，可填“免测”。 “免测’与三测单上填写的体重是互补的关系。
填写说明
（一）望诊 望神、面色、形态、形体、情志、皮肤、呼吸、咳嗽、咳痰、舌苔、舌质 等 （二）闻诊 声音、气味等 （三）问诊 寒热、汗、感知、口渴、听力、视力、睡眠、饮食、大便、小便、经产等 （四）切诊 脉、脘腹等
医学pptwwwthemegallerycom填写要求医学ppt反映医院的护理服务质量和技术水平护理文件书写的重要性为患者的诊断治疗提供依据法律的可靠证据医疗费用的凭证护理工作总结及护理科研的依据医学ppt住院病人首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录应在患者入院后4小时内完成
填写说明
中、西医门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院 证上填写的中、西医门(急)诊诊断。
若门诊无中医诊断，则根据入院后管床医师的诊断填写。
填写说明
过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如： 青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。
护理记录单书写模板2016年
药物过敏试验为“阳”性的, 应将药物 过敏试验为“阳”性的结果，在体温单相 应空格内填写，并在病人床头卡、白板上、 住院一览表、病例夹作医院统一标记。
• 如出现药物过敏迟发反应，就按照药物过 敏反应处理，在护理记录有描述。
• 破伤风皮试如果（+），及时告知医生进行 脱敏疗法，如果医生不进行脱敏治疗，那 护理就在护理记录描述即可，不用标示其 它地方。
护理记录ห้องสมุดไป่ตู้书写模板
松桃中医院护理部 2016年7月27日
一、首次入院护理记录：
书写规范：1、主诉、2、入院时间(24小时制如16:00）、3、
入 院方式（步入、抬入、平车、轮椅推入病房）、4、神志(神 志清楚、意识模糊、烦躁不安、嗜睡、昏睡、深昏迷、浅昏迷、 谵妄等），5、专科内容或面容（急性痛苦面容、慢性面容、贫 血面容、肝病面容、肾病面容、苦笑面容、满月脸、二尖瓣面 容、甲亢面容等，儿科特殊疾病的面容需描述、特殊科室另描 述），6、按*科常规护理，一级护理，7、护理要点（Q4h测生 命征、持续心电监护，保持呼吸道通畅，持续上氧（上氧需记 录氧流量）， Q2h翻身，雾化Qd等）、8、医嘱要求观察内容， 9、 健康宣教已作。10、中医内容。
护理记录
• 根据患者情况决定记录频次 • 新入院病人、转入病人当天应每班书写病情小结。 • 急诊病人应连续记录2天。 • 手术前一天每班要有术前准备及病情变化，手术
当天每班要有术后护理情况的记录，术后3天每天 至少记一次（如外科手术病人书写到排气；妇产 科写到排便为止）。 • 一般病人每周记录1次。 • 病情变化时随时记录。
简写规范：生命体征（T、P、R、BP），
液体（5%GS、5%GNS、0.9%NS、等)可写代号, 其余一律用中文书写。
• 如出现药物过敏迟发反应，就按照药物过 敏反应处理，在护理记录有描述。
• 破伤风皮试如果（+），及时告知医生进行 脱敏疗法，如果医生不进行脱敏治疗，那 护理就在护理记录描述即可，不用标示其 它地方。
护理记录ห้องสมุดไป่ตู้书写模板
松桃中医院护理部 2016年7月27日
一、首次入院护理记录：
书写规范：1、主诉、2、入院时间(24小时制如16:00）、3、
入 院方式（步入、抬入、平车、轮椅推入病房）、4、神志(神 志清楚、意识模糊、烦躁不安、嗜睡、昏睡、深昏迷、浅昏迷、 谵妄等），5、专科内容或面容（急性痛苦面容、慢性面容、贫 血面容、肝病面容、肾病面容、苦笑面容、满月脸、二尖瓣面 容、甲亢面容等，儿科特殊疾病的面容需描述、特殊科室另描 述），6、按*科常规护理，一级护理，7、护理要点（Q4h测生 命征、持续心电监护，保持呼吸道通畅，持续上氧（上氧需记 录氧流量）， Q2h翻身，雾化Qd等）、8、医嘱要求观察内容， 9、 健康宣教已作。10、中医内容。
护理记录
• 根据患者情况决定记录频次 • 新入院病人、转入病人当天应每班书写病情小结。 • 急诊病人应连续记录2天。 • 手术前一天每班要有术前准备及病情变化，手术
当天每班要有术后护理情况的记录，术后3天每天 至少记一次（如外科手术病人书写到排气；妇产 科写到排便为止）。 • 一般病人每周记录1次。 • 病情变化时随时记录。
简写规范：生命体征（T、P、R、BP），
液体（5%GS、5%GNS、0.9%NS、等)可写代号, 其余一律用中文书写。
糖尿病护理记录单
评估项目评估内容评估日期足部颜色正常溃疡史截肢史麻木疼痛瘙痒足部外观正常畸形胼胝皲裂水泡溃疡趾甲情况正常胫后动脉博动正常减弱未能触及温度觉异常正常感觉正常缺失消失分值既往史近3个月正常鞋袜穿着正确护理健康指导总得分评估人指导措施质控人评价护理措施依据1
成都市新都区中医医院
糖尿病足护理评估表
床号：
姓名：
依据：该表总分37分. 危险分轻度.中度.高度.得分越高风险越大
轻度：1-5分. 中度：6-10分. 高度：11-37分或年龄≥70岁.评估1次/周
□疼痛
□瘙痒
□胼胝
□水泡
□溃疡
□增厚 □灰甲
□未能触及
□消失
□1.告知患者及家属有发生糖尿病足的风险.应高度重视 □2.指导穿尺码合适的鞋子及袜子 □3.向患者及家属讲解防糖尿病足相关注意事项 护理健康指导 □4.指导正确修剪指甲，正确保暖方式
□5.告知患者戒烟
□6.教会患者每日自检足部
分值
0 3
0 5 0 3 0 2 5 0 2 3 0 1 0 2 0 3 0 4 0 3 总得分 评估人 指导 措施 质控人 评价
评估日期
护理措施 依据
1.及时与病人及家属沟通，加强巡视.严格交接班
2.提供个性化健康指导
3.查看患者对健康指导内容掌握情况，并及时给予帮助
有上述表现中的任何一项，并且足部皮肤完整，无开放性病灶的糖尿病足为0级状态。患者住院期 间一般只记录两次，住院期间发现患者足部有异常问题或者有主述有异常随时记录。
性别： 年龄： 住院号：
入院：
评估项目
评估内容
足部颜色
□正常 □暗紫
既往史
□无（近3个月） □溃疡史源自足部感觉□正常 □麻木
成都市新都区中医医院
糖尿病足护理评估表
床号：
姓名：
依据：该表总分37分. 危险分轻度.中度.高度.得分越高风险越大
轻度：1-5分. 中度：6-10分. 高度：11-37分或年龄≥70岁.评估1次/周
□疼痛
□瘙痒
□胼胝
□水泡
□溃疡
□增厚 □灰甲
□未能触及
□消失
□1.告知患者及家属有发生糖尿病足的风险.应高度重视 □2.指导穿尺码合适的鞋子及袜子 □3.向患者及家属讲解防糖尿病足相关注意事项 护理健康指导 □4.指导正确修剪指甲，正确保暖方式
□5.告知患者戒烟
□6.教会患者每日自检足部
分值
0 3
0 5 0 3 0 2 5 0 2 3 0 1 0 2 0 3 0 4 0 3 总得分 评估人 指导 措施 质控人 评价
评估日期
护理措施 依据
1.及时与病人及家属沟通，加强巡视.严格交接班
2.提供个性化健康指导
3.查看患者对健康指导内容掌握情况，并及时给予帮助
有上述表现中的任何一项，并且足部皮肤完整，无开放性病灶的糖尿病足为0级状态。患者住院期 间一般只记录两次，住院期间发现患者足部有异常问题或者有主述有异常随时记录。
性别： 年龄： 住院号：
入院：
评估项目
评估内容
足部颜色
□正常 □暗紫
既往史
□无（近3个月） □溃疡史源自足部感觉□正常 □麻木
护理巡视记录单(2016)
会昌中医院护理巡视记录单（一）科室：病室：2016年护理部制订当时情况，必要时注明“见护理记录单”，病人不在病房的以“×”表示。
2、对需要翻身的病人做好翻身记录：如“左△、右△、平、半”。
护理巡视记录单使用说明1、每间病房每日使用一张护理巡视记录单，一级护理患者每1小时巡视记录一次，二级护理患者每2小时巡视记录1次，三级护理患者每3小时巡视记录一次，时间具体到分钟。
2、凡同一病房有一个一级护理患者时，护士进入病房后要顺便巡视所有患者，并在巡视记录单上记录。
无异常以“√”表示，有异常时在相应床号栏内注明“见护理记录单”并在护理记录单中如实记录当时情况，病人不在病房的以“×”表示。
巡视者签全名。
3、护理巡视内容包括病情观察、输液情况、病房管理、患者安全等情况。
4、护理巡视记录单每日由主班护士负责将前一天的巡视单全部收回，并更换新的巡视记录单。
护士长每天检查有无漏记或补记现象，并访谈患者了解护理巡视是否及时到位。
5、使用后的护理巡视记录单由护士长保存一个月。
会昌中医院护理巡视记录单（二）科室：病室：2016年护理部制订当时情况，必要时注明“见护理记录单”，病人不在病房的以“×”表示。
2、对需要翻身的病人做好翻身记录：如“左△、右△、平、半”。
护理巡视记录单使用说明1、每间病房每日使用一张护理巡视记录单，一级护理患者每1小时巡视记录一次，二级护理患者每2小时巡视记录1次，三级护理患者每3小时巡视记录一次，时间具体到分钟。
2、凡同一病房有一个一级护理患者时，护士进入病房后要顺便巡视所有患者，并在巡视记录单上记录。
无异常以“√”表示，有异常时在相应床号栏内注明“见护理记录单”并在护理记录单中如实记录当时情况，病人不在病房的以“×”表示。
巡视者签全名。
3、护理巡视内容包括病情观察、输液情况、病房管理、患者安全等情况。
4、护理巡视记录单每日由主班护士负责将前一天的巡视单全部收回，并更换新的巡视记录单。
如何书写中医护理记录资料
• • • • • 食已即吐：进食后片刻即呕吐。 胃纳呆滞：胃口不好，常有饱滞之感。 呃逆：喉间呃呃有声、声短而频令人不能自制的症状。 朝食暮吐：指早晨吃的东西，黄昏时吐出。 食后昏困：又称饭醉。进食后困倦，神昏欲睡。因脾气虚 弱不胜食气所致。 • 消谷善饥：食欲过于旺盛，食后不久即感饥饿，进食量多 。 • 饥不欲食：患者虽有饥饿感，但不欲食或进食不多。 • 渴不欲饮：口渴却不想饮水 。
常用中医术语---二便
• 五更泄：每于清晨天未亮之前肠鸣腹泻。多由 肾阳虚、脾阳不振所致。 • 小便清长：小便色清而量多。 • 小便短赤：小便短少，色偏深，或色红。 • 尿频尿急：小便次数多，而且一有尿意，即急 迫想解。 • 癃闭：指排尿困难，甚至小便不通。 • 遗溺：指小便不能随意控制而排出。
常用中医术语---饮食
常用中医术语---寒热
• • • • • • • 发热恶寒：发热怕冷。 寒热往来：发热与发冷交替。 形寒肢冷：畏寒，手脚发冷。 四肢厥冷：四肢冰冷。 手足心热：指手心、足心热，多为阴虚生内热。 手足不温：手足扪之较凉。 恶寒潮热：发热、怕冷，如潮水般有定时。
常用中医术语---寒热
• 寒战鼓栗：冷得发抖。 • 烦热：发热的同时又有心烦，或烦躁而有闷热 的感觉。 • 壮热：指实证出现的高热，一般属温病在气分 的热型。 • 身热不扬：体表初扪之不觉很热，但扪之稍久 则觉灼手。 • 但热不寒：只发热不怕冷。 • 热重寒轻：发热较发冷重。
常用中医术语---舌脉
• 黄苔：舌苔由于热邪熏灼，所以苔现黄色。一般主里证 、热证。淡黄热轻，深黄热重，焦黄为热结。 ‘ • 灰苔：灰苔即浅黑色，常由白苔转化而来，也可与黄苔 同时并见。主里证，常见于里热证，也见于寒湿证。 • 黑苔：黑苔较灰苔色深，多由灰苔或焦黄苔发展而来， 常见于疫病严重阶段。主里证，或为热极，或为寒盛。 。 • 腐苔：苔质颗粒疏松，粗大而厚，形如豆腐渣堆积舌面 ，揩之可去，腐苔多因阳热有余，蒸腾胃中腐浊邪气上 升而成，多见于食积痰浊为患，也见于内痈和湿热口糜 。
常用中医术语---二便
• 五更泄：每于清晨天未亮之前肠鸣腹泻。多由 肾阳虚、脾阳不振所致。 • 小便清长：小便色清而量多。 • 小便短赤：小便短少，色偏深，或色红。 • 尿频尿急：小便次数多，而且一有尿意，即急 迫想解。 • 癃闭：指排尿困难，甚至小便不通。 • 遗溺：指小便不能随意控制而排出。
常用中医术语---饮食
常用中医术语---寒热
• • • • • • • 发热恶寒：发热怕冷。 寒热往来：发热与发冷交替。 形寒肢冷：畏寒，手脚发冷。 四肢厥冷：四肢冰冷。 手足心热：指手心、足心热，多为阴虚生内热。 手足不温：手足扪之较凉。 恶寒潮热：发热、怕冷，如潮水般有定时。
常用中医术语---寒热
• 寒战鼓栗：冷得发抖。 • 烦热：发热的同时又有心烦，或烦躁而有闷热 的感觉。 • 壮热：指实证出现的高热，一般属温病在气分 的热型。 • 身热不扬：体表初扪之不觉很热，但扪之稍久 则觉灼手。 • 但热不寒：只发热不怕冷。 • 热重寒轻：发热较发冷重。
常用中医术语---舌脉
• 黄苔：舌苔由于热邪熏灼，所以苔现黄色。一般主里证 、热证。淡黄热轻，深黄热重，焦黄为热结。 ‘ • 灰苔：灰苔即浅黑色，常由白苔转化而来，也可与黄苔 同时并见。主里证，常见于里热证，也见于寒湿证。 • 黑苔：黑苔较灰苔色深，多由灰苔或焦黄苔发展而来， 常见于疫病严重阶段。主里证，或为热极，或为寒盛。 。 • 腐苔：苔质颗粒疏松，粗大而厚，形如豆腐渣堆积舌面 ，揩之可去，腐苔多因阳热有余，蒸腾胃中腐浊邪气上 升而成，多见于食积痰浊为患，也见于内痈和湿热口糜 。
护理记录单填写规2016.1.1
护理记录
• 根据患者情况决定记录频次 • 新入院病人、转入病人当天应每班书写病情小结。 • 急诊病人应连续记录2天。 • 手术前一天每班要有术前准备及病情变化，手术
当天每班要有术后护理情况的记录，术后3天每天 至少记一次（如外科手术病人书写到排气；妇产 科写到排便为止）。 • 一般病人每周记录1次。 • 病情变化时随时记录。
Q4h测生命征、持续心电监护，保持呼吸道通畅，持续上氧， Q2h翻
身，雾化Qd等），8、医嘱要求观察内容，9、 术后宣教已作。
四、 转出记录
书写规范：“转**科治疗”。
五、转入记录
书写规范：“1、经会诊后以**（诊断）转入 我科治疗，2、神志，3、按内科常规护理， 一级护理，4、护理要点5、医嘱要求观察内 容，6、 健康宣教已作。7、中医内容。（转
入记录要另新增一页，便于诊断的书写）
六、外出记录
书写规范：“未经同意患者自行离开病 房”。
七、返回记录
书写规范：“返回病房，未诉何不适。 （有病情变化应记录）”。
八、输血记录
1、（开始输入时记录）“遵医嘱输注*型 （血型）血**（血液名称），量**ml，每分钟15滴， 血液输上无不良反应，宣教已作。
专科护理记录
• 当根据相应专科的护理特点书写； • 病情栏内应客观记录患者24小时内病情观
察情况、治疗、护理措施和效果。 • 出入量、血压、用药、氧疗、针灸等应注
明单位、浓度、方法、剂量、颜色、性质 等。 • 每班应有交班小结； • 病情需要的每班小结出入量，大夜班护士 每24小时总结一次（7Am），并记录在体温 单的相应栏内。
• 非本院正式护士、尚未取得执业证护士的记录， 必须经本院合法执业护理人员审核后签名。
护理巡视记录单(2016)
会昌中医院护理巡视记录单（一）
科室：病室：2016年护理部制订
注明“见护理记录单”，病人不在病房的以“×”表示。
2、对需要翻身的病人做好翻身记录：如“左△、右△、平、半”。
护理巡视记录单使用说明
1、每间病房每日使用一张护理巡视记录单，一级护理患者每1小时巡视记录一次，二级护理患者每2小时巡视记录1次，三级护理患者每3小时巡视记录一次，时间具体到分钟。
2、凡同一病房有一个一级护理患者时，护士进入病房后要顺便巡视所有患者，并在
记录单”并在护理记录单中如实记录当时情况，病人不在病房的以“×”表示。
巡视者签全名。
3、护理巡视内容包括病情观察、输液情况、病房管理、患者安全等情况。
4、护理巡视记录单每日由主班护士负责将前一天的巡视单全部收回，并更换新的巡视记录单。
护士长每天检查有无漏记或补记现象，并访谈患者了解护理巡视是否及
时到位。
5、使用后的护理巡视记录单由护士长保存一个月。
中医护理出院评估单
定期复查，如有不是立即就诊。
记录日期：年月日责任护士：
□
指导病人合理安排用药时间，注意药物间的相互作用，观察用药后的效果。
□
顺应四时调整阴阳，春夏养阳，秋冬养阴。
□
起居有常，适劳逸，适户外活动，以增强体质。
□
环境适宜避外邪，随时增减衣物，预防外感。
□
饮食有节，加强营养，提高机体抵抗力。
□
保持情绪乐观，心境平和，避免七情过极。
□
提高保健意识，做好未病先防。
海伦市中医院
专科护理记录单（出院护理）
姓名：病案号：_____________
科室：床号：出院时间：年月日
疾病转归
出院评估
对疾病的认识程度：
心理状态：
自理能力：
对护理措施的理解程度：
对健康宣教的理解程度：
并发症：
养生指导
□
指导病人遵医嘱用药，详细交代用药方法，注意事项。
□
指导病人特殊用药不可自行停药或增减药量。
记录日期：年月日责任护士：
□
指导病人合理安排用药时间，注意药物间的相互作用，观察用药后的效果。
□
顺应四时调整阴阳，春夏养阳，秋冬养阴。
□
起居有常，适劳逸，适户外活动，以增强体质。
□
环境适宜避外邪，随时增减衣物，预防外感。
□
饮食有节，加强营养，提高机体抵抗力。
□
保持情绪乐观，心境平和，避免七情过极。
□
提高保健意识，做好未病先防。
海伦市中医院
专科护理记录单（出院护理）
姓名：病案号：_____________
科室：床号：出院时间：年月日
疾病转归
出院评估
对疾病的认识程度：
心理状态：
自理能力：
对护理措施的理解程度：
对健康宣教的理解程度：
并发症：
养生指导
□
指导病人遵医嘱用药，详细交代用药方法，注意事项。
□
指导病人特殊用药不可自行停药或增减药量。
中医专科护理记录单 喘病(慢性阻塞性肺疾病急性发作期)
海伦市中医院专科护理记录单喘病（慢性阻塞性肺疾病急性发作期）姓名：第1页病案号：___________________科室：姓名: 开始日期停止日期评价床号：病案号：保持病室空气新鲜、温湿度适宜，温度保持在18~22℃，湿 50%~60%。
减少环境的不良刺激，避免寒冷或干燥空度控制在□ 气、烟尘、花粉及刺激性气体等。
使患者保持舒适体位，咳嗽胸闷者取半卧位或半坐卧位，持□ 续性咳嗽时，可频饮温开水，以减轻咽喉部的刺激。
咳每日清洁口腔2次，保持口腔卫生，有助于预防口腔感染、□ 增进食欲。
密切观察咳嗽的性质、程度、持续时间、规律以及咳痰的颜□ 嗽色、性状、量及气味，有无喘促、发绀等伴随症状。
加强气道湿化，痰液粘稠时多饮水，在心肾功能正常的情况□ 临下，每天饮水1500ml以上，必要时遵医嘱行雾化吸入，痰液粘稠无力咳出者可行机械吸痰。
咳协助翻身拍背，指导患者掌握有效咳嗽、咳痰、深呼吸的方□ 法。
指导患者正确留取痰标本，及时送检。
□ 痰遵医嘱给予止咳、祛痰药物，用药期间注意观察药物疗效及不良反应。
证：遵医嘱耳穴贴压（耳穴埋豆），根据耳穴贴压（耳穴埋豆）□ 病情需要，可选择肺、气管、神门、皮质下等穴位。
穴位贴敷：遵医嘱穴位贴敷，三伏天时根据病情需要，可选□ 择肺俞、膏盲、定喘、天突等穴位。
拔火罐：遵医嘱拔罐疗法，根据病情需要，可选择肺俞、膏□ 护盲、定喘、脾俞、肾俞等穴位。
饮食宜清淡、易消化，少食多餐，避免油腻、辛辣刺激及海□ 腥发物。
可适当食用化痰止咳的食疗方，如杏仁、梨、陈皮粥等。
保持病室安静、整洁、空气流通、温湿度适宜，避免灰尘、□ 刺激性气味。
密切观察生命体征变化，遵医嘱给予吸氧，一般给予鼻导管、喘理低流量、低浓度持续给氧，1~2L/分钟，可根据血气分析结果□ 调整吸氧的方式和浓度，以免引起二氧化碳潴留，氧疗时间每息天不少于15小时。
取适宜体位，如高枕卧位、根据喘息气短的程度及伴随症状，□ 半卧位或端坐位，必要时安置床上桌，以利患者休息；鼓励患气者缓慢深呼吸，以减缓呼吸困难。
中医护理病历书写
中Hale Waihona Puke 护理病历的书写存在的问题 5、出院指导不具体，内容简单，千篇一律。
没有交待复查的具体时间，锻炼的方法，以 及饮食的宜忌等。
中医护理病历的书写存在的问题
6.中医术语欠准确，
不能熟练运用中医术语 书写护理病历，常常出现用医学诊断代替护 理问题。
中医护理病历的书写存在的问题
7.护理病历完成不及时，不少护理病历存在
中医护理病历的书写存在的问题分析
3.护理人员编制不足，严重制约了护理工作
的开展.这也是影响护理病历书写质量的原因 之一。
中医护理病历的书写存在的问题分析
4.随着当前市场经济的冲击，医院也在进一
步深化改革，实行经济责任制，科室要完成 医院的经济指标，如果增加人员，就给科室 增加支出，而中医护理病历的书写又不能收 费， 不能给科室带来明显的经济效益，这也 是影响中医护理病历书写质量的一个重要因 素。
中医护理病历的书写规范
五、出院记录
指导时必须遵循中医“三因制宜”的原则， 针对每个患者的不同特点，从生活起居，情 志调节，饮食调理，用药指导，特殊指导等 方面提出简明扼要的指导内容。
中医护理病历的书写存在的问题
1、部分护土收集病史不认真，不深入病房询
问病史，有的护士照抄医生病历或凭想象 书 写，主观臆断，所以内容记录不够真实。
中医护理病历的书写规范
二、护理记录单 （一）记录频次 1、对于危重患者、ICU、CCU的患者必须每班进 行评估；新患者及术后患者连续评估记录3天； 2、一级护理患者每周评估2－3次； 3、二级护理患者每周评估1次； 已建立危重病护理记录的，不需重复记录，复印危 重病护理记录单即可。
中医护理病历的书写规范