如何书写中医护理记录

中医护理病情描述书写规范
中医护理是一种综合性的医疗护理方法，旨在通过细致入微的
观察和准确的描述，帮助中医医师了解和判断患者的病情。

为了能
够提供准确、清晰的病情描述，以下是中医护理病情描述的规范：
1. 描述要详细
要对病情进行全面描述，包括患者的主诉、病史、症状表现等。

描述时要注意事实的准确性和客观性，避免主观臆断和夸大描述。

2. 使用客观的词汇
在描述病情时，应使用客观的词汇和专业术语，不使用模糊的
形容词和感性的词语。

例如，使用“头痛”代替“巨大的痛苦”，使用“发热”代替“非常烫”。

3. 描述顺序要有条理
描述病情时要按照时间顺序进行，先描述主诉和既往病史，再
描述当前的症状表现和体征，最后描述治疗情况和效果。

4. 描述要具体细致
尽量描述患者症状的具体表现，包括疼痛的程度、颜色的变化、出现的部位等。

例如，描述头痛时可以描述为“持续性跳痛，局限
于额部，伴有恶心”。

5. 使用量化指标
在描述病情时，可以使用一些量化指标来帮助医师了解病情的
变化。

例如，体温、脉搏、呼吸等指标的具体数值。

6. 避免主观评价
在描述病情时，应避免主观评价和臆断。

只描述病情的事实和
观察到的现象，并尽量不进行推测和解释。

中医护理的病情描述是中医医师进行诊断和治疗的重要依据，帮助医师准确了解患者的病情。

遵循上述规范，能够提供清晰、准确的病情描述，为医生提供更好的参考和指导。

中医护理文件书写规范1.护理文件书写要求1.1一般要求护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管.1.1.1护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整，保持动态连续性。

文字简明扼要，使用医学术语。

时间记录到分钟.1.1.2因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间.1.1.3护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确.1.1.4表格眉栏及其他项目栏应逐项填写，无漏项，署名要签全名，盖章无效。

未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师（注册护士）/学生姓名。

1.1.5度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位.1.1.6书写过程中若需要修改时，应在需修改的原记录上用双线标识并签名，以保证原记录清晰可辨，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹.1.2体温单书写要求及内容1.2.1体温单为表格式.1.2.2体温单内容包括姓名、科室、床号、住院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、住院周数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、特殊治疗等项.1.2.3眉栏、表格栏均用蓝黑钢笔或碳素笔填写.1.2.4“日期”栏第一项第一日应填写年、月、日，从第二页注明月、日.1.2.5手术当日用红笔在相应时间内填写“手术”，手术次日为手术后第一日，连续记录14天。

如在第一次手术后14天内实施第二次手术，则第二次手术的日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写，连续记录至末次手术后的第14天.1.2.6在40℃以上的相应时间格内用红钢笔纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、急诊手术、请假、分娩、呼吸心跳停止等项目，要求一字一格，竖破折号占用两个小格，除手术、请假不写时间，其他项均应写出相应时间，要求具体到分钟.1.2.7体温用蓝铅笔绘制。

中医护理病历患者信息：姓名：李某性别：男年龄：45岁主诉：头痛、失眠、乏力现病史：患者李某，男性，45岁，主诉头痛、失眠和乏力已有两周。

患者称头痛为双侧太阳穴区胀痛，伴随眼睛干涩和视力模糊。

失眠表现为入睡困难，多梦易醒，睡眠质量差。

乏力主要表现为身体无力、精神疲惫，工作效率下降。

既往史：患者无特殊过敏史，无心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病病史。

曾有过一次感冒，但未就医治疗。

个人史：患者平时作息规律，饮食清淡，不吸烟，饮酒仅偶尔。

家族史：患者父亲患有高血压，母亲健康。

体格检查：神经系统：头部无明显异常，颅内压正常。

眼部：双眼结膜无充血，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射正常。

心血管系统：心率、心律正常，无心脏杂音。

呼吸系统：肺呼吸音清晰，无干湿罗音。

消化系统：腹部软，无压痛，肝脾未触及。

中医诊断：根据患者的症状和体格检查结果，结合中医理论，初步诊断为“肝阳上亢、肝肾阴虚”。

头痛、眼干、视力模糊是肝阳上亢的表现，失眠、多梦、乏力则是肝肾阴虚的症状。

治疗方案：针对患者的中医诊断，制定以下治疗方案：1. 中药调理：以滋养肝肾为主要方向，方剂包括桂枝汤加减、六味地黄丸等。

2. 食疗调理：建议患者多食用具有滋阴降火功效的食物，如山药、百合、枸杞等。

3. 调整作息：建议患者保持良好的作息习惯，避免熬夜，确保充足的睡眠时间。

4. 心理疏导：因患者症状可能与精神压力过大有关，建议进行心理疏导，改善情绪。

随访计划：患者将每周进行一次随访，观察症状的变化情况，并根据需要对治疗方案进行调整。

同时建议患者遵医嘱用药，定期复诊。

以上为李某的中医护理病历，希望通过中医的调理和治疗，能够改善他的症状，恢复健康。

中医护理会诊记录范文示例尊敬的王女士：您好！感谢您对我们医院的信任和支持，我们为能够为您提供中医护理会诊服务而感到无比荣幸。

根据您的要求，我们特为您提供一份中医护理会诊记录范文示例，希望能够帮助到您。

患者姓名：王女士年龄：45岁性别：女主要症状：乏力、失眠、胃口差、体重下降治疗过程：1.初步会诊王女士于20xx年xx月xx日来诊于本院，自述乏力、失眠、胃口差以及体重下降等症状已持续一月，情绪低落，精神不振。

体格检查发现王女士面色萎黄，舌苔薄白，脉细弱。

结合病史和症状，初步判断为脾胃虚弱所致的亚健康状态。

2.中医诊断通过综合分析王女士的症状和体征，我们得出了以下中医诊断：脾虚肾亏，气血不足，心神失调。

3.治疗方案基于中医诊断，我们制定了如下的治疗方案：（1）中药疗法：以补益脾胃为主，调养肾气为辅，用药方包括黄芪、党参、白术、熟地等。

（2）针灸疗法：主要采用调理脾胃的穴位，如足三里、关元等。

（3）中医按摩：通过按摩腹部和关元穴，刺激脾胃功能，促进消化吸收。

4.治疗过程及效果观察（1）中药疗法：王女士按时服用中药处方，每日三次，每次1剂，连续服用2周。

在治疗期间，患者症状有所改善，乏力减轻，胃口改善，精神状态逐渐回升。

（2）针灸疗法：王女士接受了8次针灸治疗，每周两次。

治疗期间除了感到轻微的酸胀感外，无明显不适。

治疗后，患者表示睡眠有所好转，精神状况稳定。

（3）中医按摩：患者每日坚持进行腹部按摩和关元穴按摩，按摩时间约为15分钟。

治疗后，患者腹部胀气症状明显减轻，消化吸收功能得到改善。

5.结果及建议根据治疗过程及效果观察，王女士的症状得到了明显改善。

乏力减轻，失眠状况有所缓解，胃口改善，体重逐渐恢复正常。

现处于治疗后的调理期，我们建议王女士继续坚持中药疗法，适当维持针灸和按摩疗法，注意调整饮食结构，避免过度疲劳，保持乐观心态。

中医护理记录辩证施护的书写中医护理记录辩证施护是中医护理工作中的重要组成部分，对于提高患者的康复效果和健康管理起着关键的作用。

下面将以一位患者的实际案例进行阐述，来展示中医护理记录辩证施护的书写方法。

患者信息：男性，50岁，主诉腹痛、反酸、嗳气。

辩证分析：1. 脾胃虚弱：患者多年来饮食不规律，长期暴饮暴食、寒凉食物过多，导致脾胃功能衰弱，出现腹痛、反酸等症状。

2. 阳虚：患者年龄逐渐增长，阳气逐渐衰退，导致肾阳虚弱，出现嗳气等症状。

护理计划及实施：1. 药膳调理：为患者制定糯米红枣粥、山药薏仁粥等温补脾胃、健脾化湿的药膳，提高脾胃功能。

指导患者每日三餐规律，少食多餐，避免寒凉食物，增加对脾胃的保护。

2. 针灸疗法：采用足三里、关元、中脘等穴位进行温阳补肾的针灸，增强肾阳功能，改善嗳气症状。

每周进行一次针灸治疗，持续一月。

3. 草药汤剂：开具加味附子汤、参苓白术散等中药处方，强壮脾胃、温补肾阳。

每日一剂，连续服用两周。

4. 饮食调控：指导患者忌烟酒刺激，减少辛辣、油腻食物的摄入，多吃易消化、温热食物，如姜、葱、银耳等，促进脾胃消化功能恢复。

5. 心理疏导：针对患者焦虑、紧张的情绪，进行心理疏导，减轻其心理负担，增强对疾病的信心。

6. 运动锻炼：推荐适量的运动锻炼，如太极拳、散步等，增强体质，促进气血流通，提高阳气。

7. 定期随访：每周进行一次电话随访，了解患者症状的变化、药物服用情况等，及时调整护理计划。

通过以上的护理措施的实施，报道患者逐渐好转的情况，腹痛、反酸、嗳气症状减轻，精神状态改善。

并在随访中及时调整针对不同阶段病情的护理计划，使疾病得到有效的控制和管理。

通过此次案例，我们可以看到中医护理记录辩证施护的书写对于护理人员来说是非常重要的。

只有全面详细地记载病人的辩证分析和护理措施的实施情况，才能为患者提供更加有效的中医护理服务。

同时，护理记录也对下一次护理提供了有价值的参考，为其他类似疾病的患者提供了借鉴和指导。

中医整体护理病历书写规范中医整体护理病历的特点和要求中医整体护理病历是在现代护理观及辨证观的指导下，采用中西医结合的护理方法，对患者实行辨证施护全过程的完整记录。

护理病历以蓝钢笔书写，字迹清楚，页面整洁，各项填写齐全，不任意用符号代替文字，符合护理文件书写的一般规则。

一、入院评估表（一）眉栏：1．职业：如“医师”，不能写“医务”；工人应写“煤炭工人”、“纺织工人”等。

2·婚否：按患者实际情况填写，如“未”，“离异”等。

3．发病节气：在节气发病或节气前后3天发病者可填某节气，如“冬至”，“立春”等，也可填发病季节，如“春季”、“夏季”等。

4．入院诊断：中西医诊断可选填各主要诊断1~2个。

(二）主诉及简要病情：l．主诉：为首行，简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的痛苦及持续时间。

如：①上腹部疼痛1月余，加重3天。

②发热，咳嗽，头身痛1天。

③右下腹疼痛伴呕吐发热十二小时等。

2．简要病情：另起一行。

①本次发病的原因（诱因）：如感受风寒，饮食不节。

②主要症状：如精神萎靡，面色少华，腹痛，腰痛，纳呆等。

（三）既往史。

包括诊断十时间十是否治愈。

（四）过敏史：包括药物和食物，如对青霉素过敏。

（五）四诊检查：在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者整体情况，重点要了解与主证有关的情况，以利辨证分析和提出护理诊断。

各项内容，可选择打勾，若无合适的选择，请在其它栏内描述清楚。

体温、脉搏、呼吸、血压、体重应填写人院时数据，因病重体重不能测量者，可填“卧床”或“免测”。

（六）辨证：通过简要病史、四诊观察及检查，确定其病因、病位、病性（可在所列项目内选择打勾）。

二、住院评估表为了掌握患者在住院期间的病情，必须及时正确地进行评估。

以利提出新的护理问题，及时采取相应的护理措施。

具体要求如下：（一）记录时间：对于危重患者, ICU、CCU的患者必须每班进行评估，但有特护记录单的请注明，不需重复记录此表。

新患者及术后患者连续评估记录3天。

中医护理记录单范文日期：___________________患者姓名：___________________性别：___________________年龄：___________________主治医生：___________________诊断：___________________护理人员：___________________一、病情观察：1.患者精神状态：___________________（如：精力充沛/乏力/疲倦等）2.患者体温：___________________（单位：摄氏度）3.患者呼吸情况：___________________（如：正常/异常/深浅等）4.患者脉搏情况：___________________（如：正常/快/慢等）5.患者血压情况：___________________（如：正常/高/低等）6.患者舌苔颜色：___________________（如：淡白/黄腻/厚薄等）7.患者舌质颜色：___________________（如：淡红/绛紫/青黑等）8.患者尿量：___________________（如：正常/多/少等）9.患者大便情况：___________________（如：正常/干燥/稀溏等）10.其他特殊情况：___________________二、护理内容：1.穴位按摩：按摩患者特定穴位___________________，按摩时间______________。

2.灸疗：进行灸疗，灸疗穴位___________________，疗程______________。

3.推拿：进行推拿手法，操作部位和方式___________________，推拿时间______________。

4.中药煎服：将中药煎煮，服药剂量和频次___________________。

5.中药外敷：将中药外敷，外敷部位和方式___________________，外敷时间______________。

中医护理文书书写要求及格式第一节体温单书写格式体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

住院请见体温排列在病历最前面。

一、体温单的书写要求（一）眉栏1、体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑或碳素墨水笔填写。

各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰、整齐、不漏项、均使用正楷字体书写。

数字出特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

2、年龄：要填写具体岁数，不足1岁者写月数。

3、日期：体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。

如在本页当日中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。

4、住院天数：自入院当日开始计数为第1日，连续写至出院。

5、手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。

例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2）,1/2，2/3，3/4……14/15，连续写至末次手术的第14天。

体温单已填写“手术”，却因故暂停手术者，可在“手术”下画一竖线（占两格）下面用红笔填“停”即可。

（二）在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。

除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。

转入时间由转入科室写。

死亡时间应当以“死亡与×时×分的方式表达”。

“手术”应填写在患者去手术室的时间格内。

（三）体温单34℃以下各栏目，用黑色或蓝黑色笔填写。

（四）页数：用黑色或蓝黑色笔填写阿拉伯数字。

（五）患者因做特殊检查或因其他原因而为测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填写体温但相应栏内。

患者如特殊情况必须外出者，须经医生批准书写医嘱并记录在交班报告上（或护理记录单上），其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏、与外出前不相连。