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2015年大肠癌一、中医病名：肠僻二、西医病名：结（直）肠癌三、诊断（一）疾病诊断诊断标准：参照中华人民共和国卫生部医政司编《中国常见恶性肿瘤诊治规范·第六分册·结直肠癌》。
1．早期无特殊症状，稍晚可出现如下症状，⑴大便规律改变，如便频、便秘、便血或粘液血便等。
⑵腹胀、腹痛或触及腹块。
⑶有肠梗阻的表现。
⑷贫血、恶液质。
2．腹部包块，近一半的患者确诊时腹部有肿块。
晚期患者可出现腹股沟淋巴结或左锁骨上淋巴结肿大。
3．辅助检查：⑴大便潜血：是大肠癌最早的表现。
⑵影像学检查：气钡双重对比造影，可以发现早期的癌和小的腺癌。
B超、CT及MRI则可以了解肿瘤、淋巴结与周围脏器的关系用于分期和确定术式。
⑶癌胚抗原（CEA）：无特异性诊断价值，用于推测预后、观察疗效及监测复发。
⑷肛门指诊：直肠癌占大肠癌的70%，肛门指诊的阳性率较高。
⑸内窥镜：是最可靠、应用最广的检查法，通过直视检查及取组织活检，90%以上的大肠癌可获确诊。
4．确诊依据：细胞学及病理学检查可确诊。
（二）症候诊断1．湿热蕴结证：腹痛腹胀，大便滞下，里急后重，大便粘液，时伴有脓血，肛门灼热感，口苦口干，溲短赤。
舌质暗红，苔黄腻，脉滑数。
2.瘀毒内阻：腹痛腹胀，痛有定处，腹有肿块，便下脓血粘液，或里急后重，便秘或便溏，大便扁平或变细。
舌质暗红，有瘀斑，苔薄黄，脉弦数。
3.脾肾亏虚：腹痛下坠，腹部肿块增大，大便频数，便下脓血腥臭，口淡乏味，少气纳呆，腰膝酸软，形神俱衰。
舌质暗淡，苔白，脉沉细。
四、治疗方法（一）辩证使用口服中药汤剂1．湿热蕴结证治则：清热利湿，解毒散结。
主方：白头翁汤加减。
药物：白花蛇舌草、败酱草、肿节风、地榆各30g，白头翁、苦参、槐花、金银花各15克，黄连、黄柏、秦皮、木香（后下）各10g。
方中白头翁、秦皮、白花蛇舌草、败酱草、金银花、肿节风清热解毒；槐花、地榆清热凉血止血；黄连、黄柏、苦参清热解毒燥湿，合之共奏清热利湿，解毒散结之功。
2015年第1版，05/04/15 © 2015 NCCN Inc. （美国国家癌症综合网络）版权所有。
未经NCCN 书面授权许可，不可将这些指南和解释部分以任何形式复制。
翻译：丁培荣，姜武，孔令亨，刘国臣，唐京华注：除非特别指出，NCCN 对所有建议均达成2A 类共识。
临床试验：NCCN 认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励患者参加临床试验研究。
前 言相较于已被临床工作者广泛接受的《结肠癌/直肠癌NCCN 临床实践指南》，NCCN 旗下另一本经典刊物《遗传性结直肠癌实践指南》尚未为大家所熟识。
此番，中山大学肿瘤防治中心结直肠科组织一线临床医生，将2015年第1版翻译成册供大家学习研究。
与《结肠癌/直肠癌NCCN 临床实践指南》不同，《遗传性结直肠癌实践指南》除了提供相应的治疗方案，更强调防治结合，注重对遗传性/家族性疾病的筛查发现和监测随访。
可以说，它是我们当下精准医疗时代防治结合的经典读物。
中山大学肿瘤防治中心历来重视遗传性结直肠癌的诊治工作。
从2011年起，医院在国内率先开展了针对所有新发结直肠癌患者的MMR 蛋白免疫组化检测和Lynch 综合征普筛，目前已检测病例近3000例，筛查出疑似Lynch 综合征200多例，使患者及其家族成员获得及时精准的治疗。
2014年，中心成为卫计委公布的肿瘤领域第二代基因测序20家试点单位之一，也是华南地区唯一获得试点资格的医院实验室；其推出的“遗传性肿瘤、肿瘤个体化治疗基因检测”检测项目，特别是“遗传性结直肠癌14基因突变检测”为遗传性结直肠癌的进一步筛查提供了坚实的技术保障。
在结直肠科主任潘志忠教授的倡导下，科室于2014年成立了遗传性结直肠癌工作小组，由结直肠科、病理科、分子诊断科和内镜科的相关医务人员组成，定期开展学术讲座、科普宣传和疑难病例讨论。
2015年，以工作小组成员为主要班底的遗传性结直肠癌咨询门诊正式设立，依托中山大学肿瘤医院强大的检测平台和丰富的临床诊治经验，为患者及其家属带来专业的遗传咨询和诊治建议。
《中国癌症杂志》2015年第25卷第11期 CHINA ONCOLOGY 2015 Vol.25 No.11841通信作者：张苏展 E-mail ：zhangscy@中国人遗传性大肠癌 综合征的特征及诊疗规范李晓芬1，袁 瑛1，张苏展21.浙江大学医学院附属第二医院肿瘤内科，浙江 杭州310009；2.浙江大学医学院附属第二医院肿瘤外科，浙江 杭州310009 ［摘要］ 大肠癌在我国的发病率和死亡率均呈逐年上升趋势，其中5%~6%为遗传性大肠癌。
遗传性大肠癌综合征是指一系列可引起遗传性大肠癌的疾病，患者患大肠癌的风险显著高于普通人群，早期筛查及干预可降低患者患癌风险。
总结了中国人遗传性大肠癌综合征(如Lynch综合征、家族性腺瘤性息肉病和Peutz-Jeghers综合征等)的临床及遗传学特征，并概述了国内外遗传性大肠癌综合征的诊疗、监测规范，以期加深人们对这些疾病的认识，帮助医务人员早期、准确诊断，及时采取干预及筛查措施。
［关键词］ 遗传性大肠癌综合征；研究进展；中国 DOI: 10.3969/j.issn.1007-3969.2015.11.001 中图分类号：R735.3+4 文献标识码：A 文章编号：1007-3639(2015)11-0841-08Characteristics and clinical management of Chinese hereditary colorectal cancer syndromes LI Xiaofen 1, YUAN Ying 1, ZHANG Suzhan 2 (1.Department of Medical Oncology, the Second Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou 310009, Zhejiang, China; 2.Department of Surgical Oncology, the Second Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou 310009, Zhejiang, China)Correspondence to: ZHANG Suzhan E-mail: zhangscy@张苏展，主任医师，教授，博士生导师，现任浙江大学肿瘤研究所所长，中国抗癌协会常务理事、全国大肠癌专业委员会前任主任委员，《实用肿瘤杂志》主编，《中华实验外科杂志》、《中国医学高等教育杂志》、《实用癌症杂志》等杂志编委。
遗传性大肠癌之林奇综合征林奇，名字听起来挺酷的，但是加上“综合征”这三个字的时候，就一点都不酷了，甚至让人恐惧。
林奇综合征，啥玩意？居然让人感到恐惧！林奇综合征（Lynch Syndrome, LS），过去称之为遗传性非息肉病性结直肠癌（Hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC），是一种常染色体显性遗传性疾病，致病基因是错配修复基因（mismatch repair gene, MMR）家族的成员。
致病基因MMR种系突变可导致微卫星不稳定性（microsatellite instability, MSI），从而使相应的MMR蛋白丢失，影响DNA的错配修复功能，增加细胞恶变的风险。
目前，国际上检测的林奇综合征致病基因主要包括：MLH1，MSH2，MSH6，PMS2，以及EPCAM/TACSTD1（非MMR基因，突变时可使MSH2沉默）。
林奇综合征患者的临床特征比较独特，具体表现为：（1）发病年龄较早，中位年龄约为44岁；（2）肿瘤大多位于近端结肠；（3）多原发结直肠癌明显增多；（4）肠外恶性肿瘤如胃癌、子宫内膜癌、胰腺癌等发病率较高；（5）低分化腺癌、粘液腺癌常见，且伴有淋巴细胞浸润或淋巴样细胞聚集；（6）肿瘤大多呈膨胀性生长，而非浸润性生长；（7）预后好于散发性大肠癌。
林奇综合征根据临床表现可分为两大类，一般结直肠癌是唯一的恶性肿瘤时属于林奇综合征I型；而除了结直肠癌外，合并有HNPCC相关肠外恶性肿瘤如胃、子宫内膜癌等，则属于林奇综合征II型。
林奇综合征的诊断与筛查经过了多次的修订，目前主要的标准为：（1）阿姆斯特丹标准I：至少3 个亲属患有结直肠癌；并满足下列所有标准：1)其中1 人应为其他2 人的一级亲属；2)至少连续2 代受累；3)至少1 人发病年龄小于50 岁；4)除外家族性腺瘤性息肉病（FAP）；5)肿瘤需经病理学证实。
（2）阿姆斯特丹标准II：至少 3 个亲属患有LS 相关肿瘤（结直肠癌、子宫内膜癌、小肠癌、输尿管癌或肾盂癌）；并满足下列所有标准：1)其中1 人应为其他2 人的一级亲属；2)至少连续2 代受累；3)至少1 人发病年龄小于50 岁；4)除外家族性腺瘤性息肉病（FAP）；5)肿瘤需经病理学证实。
《2015年NCCN遗传性/家族性高危评估指南：乳腺癌/卵巢癌》
建议以下人群进行遗传性乳腺癌/卵巢癌综合征检测（符合下面任何一项标准）：
1.家族成员存在已知的BRCA1或BRCA2基因致病性突变
2.乳腺癌史
至少符合下面一项条件：
A.确诊年龄≤45岁
B.确诊年龄≤50岁
a.两次原发性乳腺癌
b.≥1位乳腺癌的血缘关系近亲，其确诊年龄不限
c.≥1位胰腺癌的近亲
d.≥1位（Gleason分值≥7）前列腺癌的近亲
e.有限或未知家族史
C.确诊年龄≤60岁的三阴性乳腺癌
D.确诊年龄不限
a.≥1位确诊年龄≤50岁乳腺癌的血缘关系近亲
b.≥2位确诊年龄不限的乳腺癌的血缘关系近亲
c.≥1位浸润性卵巢癌的血缘关系近亲
d.≥2位年龄不限胰腺癌和/或（Gleason分值≥7）前列腺癌的血缘关系
近亲
e.男性乳腺癌的血缘关系近亲
f.无需家族史的高频突变种族（如德系犹太人）人群
3.浸润性卵巢癌病史
4.男性乳腺癌病史
5.前列腺癌病史
Gleason分值≥7且有≥1位确诊年龄≤50岁乳腺癌的血缘关系近亲和/或浸润性卵巢癌和/或胰腺癌或（Gleason分值≥7）前列腺癌。
6.胰腺癌病史：
确诊年龄不限且有≥1位确诊年龄≤50岁乳腺癌的血缘关系近亲和/或浸润性卵巢癌和/或胰腺癌；德系犹太人。
7.具有家族史：
A.一级或二级亲属符合上面6条中的任何一条。
B.三级亲属患有乳腺癌和/或浸润性卵巢癌且≥2位乳腺癌血缘关系近亲
（其中至少一位确诊年龄≤50岁）和/或浸润性卵巢癌。
《中国癌症杂志》2015年第25卷第11期 CHINA ONCOLOGY 2015 Vol.25 No.11841通信作者：张苏展 E-mail ：zhangscy@中国人遗传性大肠癌 综合征的特征及诊疗规范李晓芬1，袁 瑛1，张苏展21.浙江大学医学院附属第二医院肿瘤内科，浙江 杭州310009；2.浙江大学医学院附属第二医院肿瘤外科，浙江 杭州310009［摘要］ 大肠癌在我国的发病率和死亡率均呈逐年上升趋势，其中5%~6%为遗传性大肠癌。
遗传性大肠癌综合征是指一系列可引起遗传性大肠癌的疾病，患者患大肠癌的风险显著高于普通人群，早期筛查及干预可降低患者患癌风险。
总结了中国人遗传性大肠癌综合征(如Lynch综合征、家族性腺瘤性息肉病和Peutz-Jeghers综合征等)的临床及遗传学特征，并概述了国内外遗传性大肠癌综合征的诊疗、监测规范，以期加深人们对这些疾病的认识，帮助医务人员早期、准确诊断，及时采取干预及筛查措施。
［关键词］ 遗传性大肠癌综合征；研究进展；中国 DOI: 10.3969/j.issn.1007-3969.2015.11.001中图分类号：R735.3+4 文献标识码：A 文章编号：1007-3639(2015)11-0841-08Characteristics and clinical management of Chinese hereditary colorectal cancer syndromes LI Xiaofen 1, YUAN Ying 1, ZHANG Suzhan 2 (1.Department of Medical Oncology, the Second Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou 310009, Zhejiang, China; 2.Department of Surgical Oncology, the Second Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou 310009, Zhejiang, China)Correspondence to: ZHANG Suzhan E-mail: zhangscy@张苏展，主任医师，教授，博士生导师，现任浙江大学肿瘤研究所所长，中国抗癌协会常务理事、全国大肠癌专业委员会前任主任委员，《实用肿瘤杂志》主编，《中华实验外科杂志》、《中国医学高等教育杂志》、《实用癌症杂志》等杂志编委。
曾赴德国基尔大学做博士后交流学者；美国宾夕伐尼亚大学医学院做高级访问学者，从事局部化疗药代动力学研究；美国麻省医学中心东佛吉尼亚医学院高级访问学者，从事宾夕伐尼医学院临床技能评估项目；美国休斯敦MD Anderson肿瘤中心进修肿瘤化疗导师研讨班。
由于他对我国肿瘤防治事业所作的出色工作，曾获1993年度赛克勒中国医生年度奖，是获该项殊荣的第一位中青年肿瘤医生。
荣获“2005—2006年度卫生部有突出贡献中青年专家”称号。
擅长各种肿瘤的诊治，对多发性、转移性肿瘤的诊治有独到之处，是我国最早应用改良根治手术治疗乳腺的专家之一。
对乳癌的流行病学诊断、发现手段、高危人群监视都有很深研究。
曾参与“六五”、“七五”、“八五”、“九五”国家大肠癌攻关课题，主持2项“863”课题及2项国家自然科学基金课题、1项省级重点课题及多项省部级课题。
发表论文120余篇，曾获国家科技进步二等奖，省科技进步一、二等奖各 1项。
842李晓芬，等. 中国人遗传性大肠癌综合征的特征及诊疗规范大肠癌是一种遗传背景很强的恶性肿瘤，5%~6%的大肠癌与基因种系突变有关［1］，此种突变可按孟德尔遗传规律遗传给后代，称为遗传性大肠癌。
遗传性大肠癌综合征是指一系列可引起遗传性大肠癌的疾病，患者患大肠癌的风险显著高于普通人群，按临床及遗传学特点可分为Lynch综合征、家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis ，FAP)及其他罕见遗传病［如MUTYH 相关性息肉(MUTYH -associated polyposis ，MAP )、Peutz-Jeghers 综合征和幼年性息肉病等］。
遗传性大肠癌综合征的早期、准确诊断可帮助医务人员及时采取干预及筛查措施，降低患者及其亲属患大肠癌的风险。
本文旨在总结中国人群遗传性大肠癌综合征的临床和遗传学特点，以期为中国人遗传性大肠癌的诊治和监测提供参考。
1 Lynch综合征遗传性非息肉病性结直肠癌(hereditary nonpolyposis colorectal cancer ，HNPCC)，现统称为Lynch综合征，为最常见的遗传性大肠癌综合征，由此发展而来的大肠癌约占所有大肠癌的2%~3%［2］。
1.1 临床特征Lynch综合征患者有其独特的临床病理特征，具体表现为：① 发病年龄较早，中位年龄约为44岁；② 肿瘤多位于近端结肠；③ 多原发大肠癌明显增多；④ 肠外恶性肿瘤如胃癌、子宫内膜癌和胰腺癌等发病率高；⑤ 低分化腺癌和黏液腺癌常见，且伴有淋巴细胞浸润或淋巴样细胞聚集；⑥ 肿瘤多呈膨胀性生长，而非浸润性生长；⑦ 预后好于散发性大肠癌［1-3］。
我国多个医疗单位的研究表明，中国人Lynch 综合征临床病理特点与欧美人相似［4-6］。
［Abstract ］ Both the incidence and mortality of colorectal cancer in China are increasing year by year. Hereditary colorectal cancer accounts for about 5%-6% of all the colorectal cancer cases, which is caused by hereditary colorectal cancer syndromes. The risk of colorectal cancer in hereditary colorectal cancer syndrome patients is significantly higher than that in general population. Fortunately, early screening and management can largely reduce cancer risk in these patients. Here, we summarize clinical and genetic features of Chinese hereditary colorectal cancer syndromes including Lynch syndrome, familial adenomatous polyposis, and Peutz-Jeghers syndrome, and review the guidelines for diagnosis and treatment in China and abroad. This paper may help people better understand hereditary colorectal cancer syndromes and facilitate accurate diagnosis and early treatment. ［Key words ］ Hereditary colorectal cancer syndromes; Research progress; China根据临床表现的不同，Lynch 综合征可分为Lynch 综合征Ⅰ和Lynch 综合征Ⅱ。
Lynch 综合征Ⅰ，又称遗传性部位特异性结直肠癌，此类家系中患者只发生大肠癌；Lynch 综合征Ⅱ，又称癌症家族综合征，此类家系中的成员除患大肠癌外，还可发生Lynch 综合征相关性肠外恶性肿瘤，如胃、子宫内膜、胰腺和胆道等部位的腺癌，以及泌尿系统移行细胞癌和血液系统恶性肿瘤，偶见皮肤癌和喉癌。
1.2 遗传学特征Lynch综合征是常染色体显性遗传性疾病，致病基因属于错配修复基因家族(mismatch repair gene ，MMR )。
MMR 基因种系突变导致微卫星不稳定(microsatellite instability ，MSI)，从而引起相应的MMR蛋白缺失，影响DNA错配修复功能，增加细胞恶变风险。
据统计，MMR 基因突变携带者一生中患大肠癌的风险为30%~70%［7-9］，女性携带者患子宫内膜癌的风险为30%~60%［2］，其他恶性肿瘤如胃癌、胰腺癌及泌尿系统肿瘤的发生风险均显著高于普通人群［10-11］。
目前，国际上报道的Lynch综合征的致病基因主要有MLH 1、MSH 2、MSH 6、PMS 2及EPCAM/TACSTD 1(非MMR 基因，突变时可使MSH 2沉 默)。
其中MLH 1和MSH 2种系突变占所有Lynch 综合征基因突变的90%。
我国各单位检测及报道的致病基因主要为MLH 1、MSH 2和MSH 6，13%~55%的符合Lynch 综合征筛检标准的家系可在现有条件下检测到这3种基因种系突变 (表1)。
目前我国报道的主要的Lynch综合征基因突变研究见表1［12-24］，共12个研究(除去同一单位前后多次报道的研究，以最近的报道为准)，包含244个家系，检出MMR 种系突变141个，其中MLH 1种系突变75个(53.2%)，MSH 2种系突变《中国癌症杂志》2015年第25卷第11期843表 1 中国Lynch综合征家系基因突变研究汇总表Tab. 1 Studies of genetic mutations in Chinese Lynch syndrome familiesF i r s t a u t h o r(publishing year)Source Families Screening standardGene mutation site Mutationrate MLH1MSH2MSH6Wang［12］(2002)Beijing24Amsterdam (15)*,Japanese standard (9)*g.265G>Tg.610 G>T,g.2211-2A>C NA3/24(12.5%)Zhao［13］(2006)Beijing31Amsterdam (15)*,Japanese standard (16)*g.265G>T,g.545+3A>G,g.655G>A,g.677 G>A,g.790+1G>Ag.610 G>T,g.2211-2A>C,g.1661+12A>GNA8/31(25.8%)Fu［14］(2007)Beijing76Amsterdam Ⅱ(27)*,Japanese standard (28)*,BethesdaⅢ (21)*g.107T>A,g.208-1G>A(2)*,g.453+1G>T,g.488delG,g.497T>A,g.498A>C(2)*,g.572G>T,g.910T>A,g.949C>A,g.1246A>G(2)*,g.1731G>C,g.1823C>A,g.1988A>C(2)*,g.2038T>C,g.2101C>A,g.2251insAAg.23C>T(2)*,g.942+3A>T,g.1571G>T,g.1917T>A,g.1955C>A,g.2047G>ANA25/76(32.9%)Luo［15］(2004)Zhejiang5Amsterdam (6)*,Japanese standard (6)*g.1588-1590delTTC,g.1731+1G>A g.2228C>A NA3/5(60%)Wang［17］(2006)Zhejiang31Chinese Standardg.1151T>A,g.199G>A,g.637G>T,g.1668-20A>G,g.649C>G,g.2250C>G,g.1591delGTg.54C>G,g.1276+47T>A,g.1886A>G,g.2516A>G,g.1661+12G>A,g.211+9C>Gg.1221C>G,g.2006-6T>C,g.23C>T,g.211+9C>G(2)*,g.23C>G,g.1664delA,g.1662-2A>G,g.2292G>A,g.795T>CNA17/31(54.8%)Jin［18］(2007)Jiangsu10Revise Bethesda standard g.2209+1T g.1225C>A,g.1886A>G(2)*g.2176, 2177TT>AG, g.440T>A, g.3200C>A, g.3246T>A(3)*,Cai［19］(2001)Shanghai4Amsterdam E11c.305del24bp E13c.680C>T,E1c.5C>A,E3c.206insANA4/4(100%)Cai［20］(2003)Shanghai58Amsterdam (24)*,Japanese standard (15)*,Bethesda(19)*g.194G>A,g.137G>T,g.888ins12bp,g.914del24bp,g.1151T>A,g.1588delTTC,g.1559-2C>A,g.1731G>A(2)*,g.1731+1G>A,g.1846delAAGg.14C>A,g.425C>G,g.617insA,g.2038C>T,g.2228C>A,g.2792A>C,NA16/58(27.6%)Cui［21］(2004)Shanghai12Amsterdam,Japanese standard g.2081insT,g.934insA,g.1198C>G,g.1261 C>G,g.1364insC,g.1372insCg.2469insC,g.2471insG,g.1760insT,g.1688A>C,g.2091T>A,NA6/12(50%)Wang［22］(2006)Shanghai12Amsterdam Ⅱg.649T>C,g.1742T>C,g.1151T>A(2)NA NA4/12(33.3%)Liu［23］(2014)Shanghai116Amsterdam (32)*,Fudan standard (28)*,revise Bethesda standard (56)*16 mutations (NA)16 mutations (NA)NA32/116(27.6%)Li［24］(2007)Hunan1Amsterdam Ⅰg.1215-1218dupCCGA--- g: Genome DNA; *: The number in parenthesis indicates the family numbers; NA: Not available844李晓芬，等.中国人遗传性大肠癌综合征的特征及诊疗规范60个(42.6%)，MSH6种系突变6个(4.2%)。
