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胆囊与胆道【检讨办法】（一）.患者预备1.患者须禁食8h以上,凌晨空肚检讨较为合适.2.须要时饮水300-500ml有利于肝外胆管显示.3.胃肠道气体干扰明显者,可灌肠排便后检讨.4.急诊患者不受以上前提限制,可在亲密不雅察下及时进行检讨.5.一般胆囊检讨须在X线胃肠造影三天后,胆系造影二天落后行.（二）.仪器前提：及时超声诊断仪都可以用于胆道体系检讨,仪器的调节与肝脏检讨类似,以能清楚显示不雅察部位的胆系构造为原则,探头选择凸阵.线阵.扇扫探头,凸阵探头后果更好,探头频率一般选用3～5MHz,小儿可选用5～7MHz.不雅察胆囊血流旌旗灯号时须要随时调节聚焦区.黑色显示规模.敏锐度.滤波频率等,并设法清除伪像.（三）.扫查办法1.应用肝脏显示充盈的胆囊及肝外胆管,在患者深吸气屏气状况下,用探头加压推及气体可进步胆管显示率.2.右上腹直肌外缘纵断切面,探头稍向左竖直,显示胆囊纵轴断面.3.患者深吸气后屏气,探头从肋缘下向隔肌斜面切面扫查,显示胆囊位于右肾前方,向左上移动可见胆囊颈管部及肝外胆管截面位于下腔静脉横断面的前外侧,并可见门脉阁下支及其腹侧伴行的阁下肝胆管.4.患者取右前斜位45°,探头置右上腹正中肋缘下纵切面下段稍侧向右外侧扫查显示肝外胆管.5.胸膝卧位可能使积累于胆道四周的肠气移开,更清楚的显示胆囊颈部和肝外胆管病变.【检讨内容】（一）.胆囊的形态.大小.胆壁的厚度及是否滑腻.（二）.胆囊内有无胆泥.结石.隆起性病变或肿瘤.（三）.疑有胆囊炎或胆囊颈部梗阻者,用脂餐实验不雅察胆囊压缩功效.（四）.肝内.外胆管管径;胆管有无扩大,扩大程度.规模.部位.（五）.胆管有无结石.肿瘤.局部管壁增厚或囊状扩大.【正常胆囊及参考值】（一）.胆囊纵切面多呈梨形或长茄形,横断面呈卵形.胆囊壁滑腻,胆囊内胆汁为无反响,透声性好.（二）.胆囊纵轴指向肝门,颈部地位较深,临近门脉右支.体部前壁贴于肝脏的胆囊床,床部游离于肝下缘临近腹前壁.（三）.超声测量1.正常胆囊的长径一般不超出8.5cm,前后径数不超出3.5 cm;前后径对胆囊张力的反应较长径更有价值.2.正常胆囊壁厚度空肚状况下不超出2.5mm,测量时探头必须垂直于胆囊壁,不然会产生胆囊壁增厚的假象.【正常胆道及参考值】（一）.肝内胆管,左.肝管在门脉阁下支的前方,内径在2mm以下;正常肝内胆管二级以上分支超声难以清楚显示.（二）.肝外胆管,声像图上肝外胆管大致分为高低两段;上段紧贴于门静脉腹侧与之伴行,下段与下腔静脉伴行,前方为胃十二指肠,胆管下段延长进入胰头背外侧.下段胆管因为胃肠道气体的干扰,不轻易清楚显示.正常人肝外胆管上段内径不超出5.0mm,下段内径不超出8mm,高龄者有增宽趋向.【留意事项】（一）.胆囊壁增厚呈双层,不是急性胆囊炎特有的表示,肝硬化归并低蛋白血症和腹水.急性重症肝炎时都可消失.（二）.初期单纯性胆囊炎超声表示不典范.胆囊稍增大,囊壁轻度增厚.（三）.化脓性胆管炎归并胆囊炎时,胆囊不大,仅显示囊壁增厚.隐约,内有沉积物.胆囊壁外肝组织有低反响带可能为轻微胆囊炎的炎性渗出.（四）.胆囊结石易误诊的罕有于以下：1.胆囊内炎性沉积物或陈旧的浓缩胆汁等易误诊为泥沙样结石.2.当结石不大或嵌顿于胆囊颈管时轻易漏诊.3.位于近肝门部的肝外胆管结石误以为胆囊结石.4.胆囊颈管部结石.粘连瘢痕组织.癌肿.胆囊颈部淋凑趣钙化灶等易误诊为胆管结石.5.肝胆管积气及后方多重反射易误诊为结石声影,应留意辨别.6.胆总管末尾的癌肿.蛔虫尸首碎块和黏稠胆汁.脓性胆汁.胆管乳头部溃疡炎症等也有同结石类似的超声表示.（五）.胆囊气性坏疽,胆囊增大,囊壁明显增厚,囊内含有气体,后方显示不清.（六）.或胃切除术后,罕有胆囊增大伴沉积物反响,但囊壁不增厚无压痛,有助于辨别.（七）.轻度慢性胆囊炎声像图无特异性,慢性胆囊炎胆囊萎缩常显示不清.超声诊断艰苦.（八）.胆囊炎增殖型需与胆囊癌的厚壁型.胆囊腺肌样增生症辨别.（九）.结石的胆囊轮廓不清楚,仅见胆囊前壁的弧形高反响,伴广大声影,看不到结石轮廓,呈典范的“WES”征.（wall echo shadow,囊壁反响的正影）超声检讨中易误诊为“WES”征有下列情形：1.钙胆汁或钙化胆囊声像图显示为高反响带,厥后伴随清楚的声影,胆囊内腔不克不及显示,辨别艰苦.2.胆囊过小或先天缺如,肝门临近含气的胃肠道易误诊为胆囊充满结石.3.胆囊切除术后瘢痕组织或胆囊窝纤维化,应联合病史诊断.（十）.胆囊结石归并胆囊癌的发病率高,较多结石高反响团及声影掩饰肿瘤是漏诊的重要原因.实块性胆囊癌有时与肝癌不轻易差别.1.突到胆囊腔,肿物似与门静脉右支接近;2.内有结石强反响;3.来自胆囊动脉,应高度提醒胆囊癌.（十一）.肝表里胆管扩大程度不克不及作为辨别良恶性梗阻的根据.（十二）.肝外胆管扩大是超声检讨梗阻性黄疸的敏锐指标.胆管的扩大先于临床黄疸消失.（十三）.梗阻程度断定1.总管扩大是下端梗阻的靠得住根据.2.外胆管正常或不显示而肝内胆管或阁下肝管仅一侧扩大提醒上段肝门部壅塞.3.多半情形下胆囊与胆总管的张力状况是一致的,即胆囊增大提醒下段壅塞,胆囊不大相符上段壅塞.4.有时胆囊与胆总管处于抵触的张力状况,提醒胆囊颈部壅塞或胆囊本身消失病变.胆囊是否增大不克不及作为断定梗阻程度的标记.。
胆道系统一、胆囊结石1、病理与临床胆囊结石有胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石，在我国胆囊结石患者中以胆固醇结石最多见。
胆囊结石可合并胆囊炎，且两者互为因果，部分患者最终导致胆囊缩小，胆壁增厚，腔内可充满结石。
胆囊结石患者可有右上腹不适、厌油腻等症状。
结石嵌顿于胆囊管内时，可导致右上腹绞痛、发热等症状。
胆绞痛是胆囊结石的典型症状，可突然发作又突然消失,疼痛开始于右上腹，发射至后背和右肩胛下角，每次发作可持续数分钟或数小时。
部分患者疼痛发作伴高热和轻度黄疸。
疼痛间歇期厌油食、腹胀、消化不良、上腹部烧灼感、呕吐等症状。
查体可见右上腹部有压痛，有时可见右上腹部有压痛，有时可扪到充满结石的胆囊。
胆囊结石超声显示率90%以上，诊断价值较大，是首选的检查方法。
2、声像图表现胆囊内可见一个或多个团块状强回声，后方伴有声影，可随体位变化而移动。
当结石较大时，常只能显示结石表面形成的弧形强回声，内部结构难以显示。
多个结石紧密堆积时，有时不能明确显示结石数量及每个结石的具体大小。
特殊类型的胆囊结石：（1）泥沙样结石：可见多个小强回声堆积，形成沉积于胆囊后壁的带状强回声,后方伴有声影，随体位改变而移动。
（2）充满型结石：胆囊内呈弧形强回声带，后伴声影，无回声囊腔不相识，强回声带前方有时可显示胆囊壁，后方结构则完全被声影所掩盖。
3、鉴别诊断典型的胆囊结石超声诊断一般不困难。
对于胆囊颈部的结石，由于缺少胆汁的衬托，使其结石回声不明显，仅表现为胆囊肿大或颈部声影，超声必须认真仔细地检查，变换体位，如坐立位、胸膝位等，才能发现结石，并进行正确诊断。
（1）泥沙样结石与浓缩淤积的胆汁或炎性沉积物相鉴别：泥沙样结石回声，声影明显，随体位移动速度较快。
（2）充满型结石需与常腔内积气相鉴别：结石后方为明显声影而非气体后方的彗星尾征，且肠腔内气体形态随时间而变化。
二、胆囊隆起性病变1、病理与临床胆囊隆起性病变不是一个独立的疾病，是一组不同病理类型的疾病，分为非肿瘤性息肉和肿瘤性息肉，非肿瘤性息肉中以胆固醇性息肉占大多数，其次是炎性息肉和腺肌瘤；肿瘤性息肉包括腺瘤和腺癌，其中以腺瘤为主。
胆囊与胆道超声检杳规范【检查内容】1、胆囊的形态、大小、胆囊壁的厚度、囊壁是否光滑。
2、胆囊内有无胆泥、结石、占位性病变。
3、脂餐试验观察胆囊收缩功能。
4、肝内、外胆管管径；胆管有无扩张，扩张程度、范围、部位。
5、胆管有无结石、肿瘤、局部管壁增厚或囊状扩张。
【检查方法】1、病人体位(1)仰卧位：为常规探测体位，检查方便，病人舒适，但胃肠气体干扰多。
右前斜位：患者向左转体450是常用的体位。
此体位可使肝和胆囊向左下移位，扩大肝胆作为超声窗的利用，减少胃肠气体的干扰，从而提高胆囊颈部及肝外胆管的显示率。
(2)坐位或站立位：可使肝、胆囊轻度下移，有利于观察胆囊结石移动和胆囊底部病变，同时可提高总胆管下段的显示率。
2、探测方法(1)右上腹腹直肌外缘纵切：可显示胆囊纵断面，长轴多向左倾斜，沿该轴附近纵断与横断，能显示胆囊与肝脏和肝门的影像解剖。
(2)右肋缘下斜切：探头向右移动可显示右肝门静脉右支、右肝管和胆囊；向左移动，可见左肝、门静脉左支及其腹侧伴行的左肝管。
(3)右肋间斜切：一般于第6〜第9肋问可获得右肝、胆囊以及门脉右支伴行的右肝管直到肝总管的纵断图像。
(4)右上腹正中旁斜切：为获肝外胆管的纵断图像，往往上段向右斜，下段与脊柱平行或向右曲折，需追踪至胰头。
(5)上腹部横切：可显示胰头背外侧胆总管的横断图像，同时可观察胰头和胰管有无异常，此切面对发现胆总管下端病变是十分重要的切面。
【注意事项】1、探查胆囊颈部结石时应注意采用右前斜位的方法，有利于结石移动至体部。
由于囊壁和结石紧密相接触，其强光团变得不明显，而仅表现为胆囊肿大或颈部有声影。
因此，借助脂餐试验，可了解颈部是否阻塞。
2、改善肝外胆管超声显像的方法：(1)检查时饮水500-700m1,然后右侧卧位或坐位，使胃十二指肠充盈，并在此部位用力向两侧移动探头，把气体推开以显示下段胆管及胰头，并做总胆管的横切扫查，可较快发现病变。
(2)膝胸卧式：用探头反复挤压胆管部位腹壁，可使胆管下段的结石上移而容易显示，也有利于对无声影和弱声影的结石或肿瘤鉴别诊断。
