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新疆医科大学第一临床医学院外科学教案学期: 2010-2011学年第二学期班级: 教师:新疆医科大学教案首页编号：______课程名称专业班级主讲教师计划时数专业层次专业技术职称编写时间章节名称第四十三章胆道疾病第一节解剖生理概要第二节特殊检查第四节胆石病第五节胆道感染第七节胆道蛔虫病第八节胆道疾病常见并发症第十节胆道肿瘤使用时间教学目的与要求1、了解胆道的解剖生理,胆道蛔虫的临床表现。
2、掌握胆石症（胆囊内、肝外胆管、肝内胆管结石）的诊断、鉴别诊断、治疗原则。
胆道感染的诊断和治疗方法。
重症胆管炎的抢救和治疗原则。
3、熟悉胆道疾病检查方法（B超、CT、MRI、ERCP、PTC、核素检查、术中和术后胆道镜）。
胆管癌的临床表现。
重点与难点重点：胆道疾病的检查方法，胆囊结石和急性胆囊炎的临床表现，急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现和治疗原则。
难点：胆道疾病的检查方法，急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现和治疗原则。
教学内容更新情况教学方法与组织安排方法：多媒体课堂讲授。
组织安排：胆道系统的解剖生理、胆道疾病的检查方法20分钟，胆石症、急慢性胆囊炎、胆管炎60分钟，胆囊癌和胆管癌20分钟。
教学手段自制电子讲义，以多媒体方式讲解基本教材和参考书全国高等学校教材《外科学》第2版8年制及7年制临床医学等专业用；集体备课集体备课并完成本章节教案的撰写。
教研室同意备课内容。
教研室主任签字：审查意见胆道疾病一、教学目的与要求目的1、了解胆道的解剖生理,胆道蛔虫的临床表现。
2、掌握胆石症（胆囊内、肝外胆管、肝内胆管结石）的诊断、鉴别诊断、治疗原则。
胆道感染的诊断和治疗方法。
重症胆管炎的抢救和治疗原则。
3、熟悉胆道疾病检查方法（B超、CT、MRI、ERCP、PTC、核素检查、术中和术后胆道镜）。
胆管癌的临床表现。
要求1.梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现和治疗原则2.胆石症（胆囊内、肝外胆管、肝内胆管结石）的诊断、鉴别诊断、治疗原则3.急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现和治疗原则二、教学内容（一）胆道系统的应用解剖胆道系统包括肝内和肝外胆道两部分。
胆道疾病病人的护理我国胆道系统疾病患病率较高，胆道系统疾病的发病与胆道的解剖生理有关，并与饮食结构有关。
通常女性多见，随着科学发展，胆道疾病的检测手段越来越先进，目前除传统的OC和IVC造影检查外，B超、CT、及PTC等在胆道疾病的诊断中最常用。
胆道疾病病人的护理包括胆石病、胆道感染、胆道蛔虫、胆道肿瘤的病人的护理。
临床上胆石病、胆道感染、胆道蛔虫可单独存在，也可同时存在，互为影响。
胆道肿瘤多出现进行性黄疸。
胆道疾病直接影响消化功能和肝脏功能，导致病人营养不良，抵抗力下降，甚至全身感染病等严重并发症，故应引起医护人员高度重视。
第一节解剖生理概要【胆道系统的解剖】胆道系统包括肝内和肝外胆管、胆囊及Oddi括约肌。
胆道可分为肝内和肝外两大系统。
(一)肝内胆管起始于肝内毛细胆管，汇集成小叶间胆管、肝段、肝叶胆管和肝内左右肝管。
其行经与肝内门静脉和肝动脉分支基本一致，三者由同一结缔组织鞘(Glisson鞘)所包裹。
(二)肝外胆管包括肝外左右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。
1．左右肝管和肝总管肝内左右肝管出肝后形成肝外左右肝管，左肝管长约2.5～4 cm，右肝管长约1～3cm，直径均o.3cm。
两者在肝门下方汇合成肝总管。
肝总管长约2～4cm，直径为0.4～0.6cm，沿十二指肠韧带右前缘下行，与胆囊管汇合形成胆总管。
2．胆总管长约7～9cm，直径0.6～0.8cm。
根据胆总管的走行和与邻近脏器的关系，可分为十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、十二指肠壁内段。
约80％～85％个体的胆总管下端与主胰管在十二指肠壁内汇合成一共同通道，并膨大形成壶腹，称为乏特(Vater)壶腹。
其周围有Oddi括约肌围绕，具有调节和控制胆汁和胰液的排放，防止十二指肠液返流的作用。
3．胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内，外观呈梨形，长8～12cm，宽3～5cm；容积40～60ml。
分为底、体、颈三部分。
底部圆钝，为盲端；体部向上弯曲形成胆囊颈，颈上部呈囊性膨大，称Hartmann 袋，是胆囊结石易嵌顿的部位。
教学过程、内容及时间分配教学方法与手段讲授第一节解剖生理概要(一)胆道系统解剖胆道系统包括肝内和肝外胆道两部分。
1. 肝内胆道解剖(结合图片)：毛细胆管一小叶间胆管一肝段胆管一肝叶胆管一肝内左、右胆管。
2. 肝外胆道解剖(结合图片)：(1)左、右肝管和肝总管：肝总管由左、右肝管在肝门横沟深处汇合而成。
长2—4cm直径0.4—0.6cm,位于肝十一指肠韧带内的右前方，其下方与胆囊管汇合而成胆总管。
(2)胆囊：呈梨形，为囊性器官，壁薄，位于肝脏面的胆囊窝内，标致着肝正中裂的位置，既左右半肝的分界线。
长8—12cm,直径3—5cm,容积40—60ml,分胆囊底，胆囊体和胆囊颈三部分。
颈部与胆囊管处呈囊性扩大，称Hartmann袋。
此处易结石嵌顿引起梗阻和急性胆囊炎。
(3)胆囊管：由胆囊颈部延伸而成，长约2—3cm,直径0.3cm,粘膜成螺旋状皱襞,称为Heister瓣。
胆囊三角(Calot三角)由胆囊管、肝总管和肝下缘所构成，内有胆囊动脉、肝右动脉和副右肝管通过，手术易损伤。
(4)胆总管：由胆囊管和肝总管汇合而成，长约7—9cm,直径0.6 —0.8cm。
分四段：①十二指肠上段②十二指肠后段③胰腺段④十二指肠壁内段(5)胆道血供：胆囊动脉正常时源自肝右动脉(约占85%，也存在多种变异。
胆管有丰富的血液供应，主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉，这些动脉的分支在胆总管相互吻合成丛状。
(6)胆道淋巴胆囊的淋巴引流入胆囊淋巴结和肝淋巴结，并与肝组织内的淋巴管有吻合。
肝外胆管的淋巴引流入位于肝总管和胆总管后方的淋巴结。
(7)胆道神经胆道系统的神经纤维主要来自由腹腔丛发出的迷走神经和交感神经。
术中过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹，可诱发胆心反射，严重者可产生胆心综合征，甚至发生心跳骤停，需高度重视。
(3)胆汁的主要生理功能：①乳化脂肪②胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用③刺激肠蠕动(4)胆汁分泌受神经内分泌的调节。
胆道疾病教案范文一、基本信息教学内容：胆道疾病适用对象：医学生教学目标：1.了解胆道疾病的定义和分类；2.掌握胆道疾病的常见病理生理变化；3.了解胆道疾病的临床表现和诊断方法；4.熟悉胆道疾病的治疗原则和常用药物；5.掌握胆道疾病的预防措施。
二、教学内容1.胆道疾病的定义和分类1.1胆道疾病的定义1.2胆道疾病的分类2.胆道疾病的病理生理变化2.1胆道梗阻的病理生理变化2.2胆结石的病理生理变化2.3胆管炎的病理生理变化3.胆道疾病的临床表现和诊断方法3.1胆道梗阻的临床表现和诊断方法3.2胆结石的临床表现和诊断方法3.3胆管炎的临床表现和诊断方法4.胆道疾病的治疗原则和常用药物4.1胆道梗阻的治疗原则和常用药物4.2胆结石的治疗原则和常用药物4.3胆管炎的治疗原则和常用药物5.胆道疾病的预防措施5.1饮食预防5.2生活习惯预防5.3免疫接种预防三、教学方法与教学过程1.教学方法1.1讲授法：对相关知识点进行系统性讲解。
1.2案例分析：根据实际案例，帮助学生理解病例的分析和处理方法。
1.3讨论法：引导学生积极参与讨论，增强学生的思考和分析能力。
2.教学过程2.1绪论部分：介绍胆道疾病的定义和分类，引发学生对胆道疾病的兴趣。
2.2知识讲解部分：对每个知识点进行详细的介绍，包括病理生理变化、临床表现、诊断方法、治疗原则和预防措施。
2.3案例分析部分：根据典型病例进行分析和讨论，加深对胆道疾病的理解。
2.4总结回顾部分：对本节课的知识点进行总结和回顾，强化学生的学习效果。
四、教学评价方法1.口头提问：在教学过程中随机提问学生，检查学生对教学内容的理解和掌握情况。
2.小组讨论：组织学生进行小组讨论，收集不同观点和意见，培养学生的合作与沟通能力。
3.情景模拟：设置胆道疾病的模拟情景，要求学生进行角色扮演，灵活运用所学知识完成模拟操作。
4.书面测试：布置相关题目，检测学生对胆道疾病的掌握情况。
五、教学资源1.教材：医学教材中关于胆道疾病的相关章节。
新疆医科大学第一临床医学院外科学教案学期: 2010-2011学年第二学期班级: 教师:新疆医科大学教案首页编号：______胆道疾病一、教学目的与要求目的1、了解胆道的解剖生理,胆道蛔虫的临床表现。
2、掌握胆石症（胆囊内、肝外胆管、肝内胆管结石）的诊断、鉴别诊断、治疗原则。
胆道感染的诊断和治疗方法。
重症胆管炎的抢救和治疗原则。
3、熟悉胆道疾病检查方法（B超、CT、MRI、ERCP、PTC、核素检查、术中和术后胆道镜）。
胆管癌的临床表现。
要求1.梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现和治疗原则2.胆石症（胆囊内、肝外胆管、肝内胆管结石）的诊断、鉴别诊断、治疗原则3.急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现和治疗原则二、教学内容（一）胆道系统的应用解剖胆道系统包括肝内和肝外胆道两部分。
1.肝内胆道解剖：毛细胆管→小叶间胆管→肝段胆管→肝叶胆管→肝内左、右胆管。
2.肝外胆道解剖：（1）左、右肝管和肝总管：肝总管由左、右肝管在肝门横沟深处汇合而成。
长2—4cm，直径0.4—0.6cm，位于肝十二指肠韧带内的右前方，其下方与胆囊管汇合而成胆总管。
（2）胆囊：呈梨形，为囊性器官，壁薄，位于肝脏面的胆囊窝内，标致着肝正中裂的位置，既左右半肝的分界线。
长8—12cm,直径3—5cm,容积40—60ml,分胆囊底，胆囊体和胆囊颈三部分。
颈部与胆囊管处呈囊性扩大，称Hartmann袋。
此处易结石嵌顿引起梗阻和急性胆囊炎。
（3）胆囊管：由胆囊颈部延伸而成，长约2—3cm,直径0.3cm,粘膜成螺旋状皱襞,称为Heister瓣。
胆囊三角（Calot三角）由胆囊管、肝总管和肝下缘所构成，内有胆囊动脉、肝右动脉和副右肝管通过，手术易损伤。
（4）胆总管：由胆囊管和肝总管汇合而成，长约7——9cm,直径0.6—0.8cm。
分四段：①十二指肠上段②十二指肠后段③胰腺段④十二指肠壁内段（二）胆道系统的生理功能1.胆汁的生成、分泌和代谢（1）胆汁的分泌、成分和功能：600-800ml/d；97%为水，有机成分为胆汁酸与胆盐、胆固醇、卵磷脂等；主要生理功能：①中和部分胃酸；②乳化脂肪；③抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成；④刺激肠蠕动。
（2）胆汁分泌的调节：受神经内分泌调节。
（3）胆汁的代谢：主要成分是胆固醇、胆汁酸（盐）、胆色素、磷脂酰胆碱。
胆汁的代谢及其含量的变化对胆石的形成有重要意义。
胆固醇是溶解在胆汁酸和卵磷脂的微胶粒，用等边三角形来表示三种的最高溶解度，在ABC曲线内为溶解状态，在ABC曲线以外时则呈过饱和状态而析出结晶——致石性胆汁。
2.胆管的生理功能3.胆囊的生理功能:（1）浓缩和储备胆汁：将600—800ml浓缩5—10倍。
（2）排出胆汁：迷走神经兴奋可引起胆囊平滑肌收缩和Oddi扩约肌松弛，胆汁进入十二指肠。
交感神经和体液因素也参与调节。
（3）分泌功能：每天分泌20ml黏液物质。
（一）超声检查B超是一种无创、快速、简便、经济而准确的检查方法，为胆道疾病首选方法。
2mm以上胆囊结石诊断准确率达95%以上，肝外胆管结石诊断准确率达80% 。
对梗阻性黄疸定位和定性准确率在90%以上。
（二）放射学检查1.腹部平片：可发现15%阳性胆囊结石。
2.口服胆囊造影:可通过观察胆囊浓缩和收缩情况观察胆囊的功能。
3.静脉胆道造影：近年被B超、ERCP、MRCP所取代。
4. PTC、PTCD：为有创的胆道造影术和兼顾胆道引流的方法。
5.ERCP：可兼顾检查和治疗。
6.CT、MRI：为无创性诊断方法，可对肝、胆、胰等占位病变作出较准确的诊断。
7.MRCP：可清晰显示胰胆管的形态，准确判断梗阻性黄疸的病变部位和范围，优于PTC、ERCP。
8.术中及术后胆道造影（三）核素扫描检查（四）胆道镜检查：1.术中胆道镜检查2.术后胆道镜检查（五）十二指肠引流：镜下观察胆红素钙结晶、胆固醇结晶、虫卵等，现已很少采用。
胆石病胆石病:指胆道系统(胆囊和胆管内)发生结石。
是胆道系统的常见病，发病率有逐年增高趋势，随年龄增长发病率逐年增高。
胆囊结石发病率较胆管结石高，比例由20年前的1.5：1上升至7.36：1；胆固醇结石发病率高于胆色素结石。
（一）胆石的分类1.胆固醇结石：主要成分是胆固醇结晶（>80％），80%在胆囊内，70％以上的胆囊结石是胆固醇结石。
X线多不显影。
2.胆色素结石：主要成分是胆红素，75%在胆管内。
X线不显影。
3.混合性结石：成分为胆红素、胆固醇和钙盐，60%为胆囊内，40%在胆管内。
X 线多可显影。
（二）胆石的分布1.胆囊结石:多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石,占全部结石的50%。
2.肝外胆管结石:多为胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石，一部分是自胆囊降至胆管内的胆固醇结石。
占全部结石的20％－30％。
3.肝内胆管结石：多为胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石，占全部结石的20％－30％。
一、胆囊结石(一)发病情况40—50岁高发，多见女性，男女之比1：2-3，肥胖者及妊娠者多发（四F）。
高胆固醇饮食地区高发。
（二）病因不明，多种综合因素作用所致，与脂类代谢、胆汁成核时间、胆囊收缩功能和细菌感染等有关。
（三）临床表现约30%终身无症状，为体检时发现。
1.胃肠道症状：右上腹或上腹部不适、饱胀、嗳气、呃逆等“胃炎症状”。
2.胆绞痛：进食油腻食物后出现右上腹或上腹剑下绞痛,呈阵发性加剧,并向右肩背部放射,伴恶心、呕吐。
有时为夜间发作。
3.Mirizzi综合征：胆囊管或胆囊颈部较大的结石，因持续嵌钝和压迫导致肝总管狭窄、胆囊胆管瘘、反复发作胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。
4.Murphy征：为急性胆囊炎特殊体征。
5.其它：继发胆管结石、胆源性胰腺炎、胆石性肠梗阻、胆囊癌、胆囊积液“白胆汁”。
（四）诊断典型的临床表现+B超(无创、快速、简便而准确，确诊率95%以上）、CT、MRI 可提供帮助。
（五）鉴别诊断1.慢性胃炎2.消化性溃疡3.胃下垂4.慢性胰腺炎5.胆囊癌(六) 治疗1.胆石可引起胆囊炎症甚至癌变，结石嵌顿可继发感染，首选的方法治疗是胆囊切除术。
2.最好在症状急性发作过后缓解期进行手术。
3.对一般情况极差而病情危急，不能耐受较长时间手术，或术中局部粘连严重，解剖关系不清时，可先行胆囊造瘘术。
4.有症状和（或）并发症的胆囊结石应及时行胆囊切除。
5.无症状的胆囊结石（静止性）应随诊观察，暂不需立即手术。
出现以下情况时，应考虑手术治疗：①口服胆囊造影不显影。
②胆囊颈部嵌钝结石。
③以往曾行胆囊造瘘术。
④结石直径超过2cm。
⑤B超显示胆囊壁局限性增厚。
⑥病程5年以上，年龄大于50岁的女性。
⑦胆囊萎缩或瓷样改变。
胆总管探查术指征：①既往有梗阻性黄疸病史。
②有典型的胆绞痛，并寒战和高热病史。
③术前B超、CT、MRCP等检查发现胆总管扩张或有结石。
④术中发现胆总管扩张，直径大于1.5cm，管壁增厚。
⑤术中扪及胆总管内有结石、蛔虫和肿块。
⑥术中造影提示胆总管有结石。
⑦术中胆总管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆汁或胆汁内有泥沙样胆色素结石。
⑧有胰腺炎病史或术中发现胰腺呈慢性炎症改变而不能除外胆管病变者。
腹腔镜胆囊切除术（LC）：适应征：与开腹但囊切除术基本相同。
禁忌征：①老年、病程长、胆囊壁明显增厚，不能除外胆囊癌边者。
②合并原发性胆管结石及胆管狭窄者。
③腹腔内严重感染者。
④既往有腹部手术史，疑有腹腔广泛粘连者。
⑤合并妊娠。
⑥有出血倾向或凝血功能障碍者。
⑦腔镜术中发现粘连严重，胆囊三角解剖关系不清，应及时中转手术。
二、胆管结石−原发性：在胆管内形成的结石。
大多数是胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石。
−继发性：原发于胆囊内的结石下降到胆管。
大多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石。
−肝外胆管结石：肝管分叉以下的胆管结石。
在肝外胆管形成或原发于肝内胆管的结石下降所致。
−肝内胆管结石：肝管分叉以上的胆管结石。
可广泛分布，或局限于某叶、段胆管，以左外叶和右后叶多见。
肝外胆管结石（一）病因和发病机制1.胆道感染：肠道细菌（需氧菌和厌氧菌）上行感染[β葡萄糖醛酸酶水解结合性胆红素[非结合胆红素聚结与钙离子结合[胆色素钙结石。
2.胆管异物：肝管内蛔虫、中华睾吸虫死亡虫体，胆道手术的线结，肠道返流的食物残渣成为胆石核心。
3.胆道梗阻：胆汁滞留[细菌作用[胆色素分解为非结合胆红素[胆色素结石。
4.代谢因素：低蛋白、低脂肪、高碳水化合物。
5.继发性胆管结石：胆囊结石或肝内胆管结石下降。
（二）病理胆管梗阻[继发感染[急性梗阻性化脓性胆管炎、脓毒血症[胆管壁坏疽、穿孔[胆汁性腹膜炎、胆管肠管瘘或胆管肝动脉瘘、胆管门静脉瘘[胆道大出血。
胆管梗阻和感染[肝细胞损害、甚至肝细胞坏死、胆源性肝脓肿。
胆管炎反复发作[胆汁性肝硬化、门静脉高压。
胆总管壶腹部嵌顿结石[急性和（或）慢性胆源性胰腺炎。
（三）临床表现−胆管炎症状：继发感染时常见，典型表现为反复发作腹痛、寒战高热、黄疸—Charcot三联征。
1.腹痛：右上腹或剑突下绞痛或闷痛，呈持续性阵发性加剧，向右肩背部放射，伴恶心、呕吐。
2.寒战高热：2/3胆绞痛后出现。
3.黄疸：发生在胆总管完全梗阻24小时后，尿色加深、巩膜皮肤黄染、皮肤瘙痒、陶土色粪便。
间歇性发作黄疸—特有表现。
−体征：皮肤巩膜黄染，剑突下或右上腹深压痛，腹膜炎，肝区叩痛，胆总管下端梗阻可触及肿大胆囊。
−实验室检查：白细胞和中性粒细胞 ，血清总胆红素 （直接胆红素升高明显），碱性磷酸酶 ，尿胆红素 ，尿和粪中尿胆原 或消失。
−影像学检查：B超：胆管扩张、结石。
PTC和ERCP：了解结石部位、数量、大小等。
CTMRCP（四）诊断和鉴别诊断−诊断：病史＋临床表现（Charcot三联征）＋辅助检查−鉴别诊断：1.肾绞痛2.肠绞痛3.壶腹周围癌（五）治疗以手术治疗为主。
−手术原则：取尽结石；去处病灶；解除狭窄和梗阻；通畅引流。
−手术方法：1.胆总管切开取石、T形管引流2.胆肠吻合术3.Oddi括约肌成形术4.经十二指肠镜Oddi括约肌切开及取石术肝内胆管结石（一）病因与胆管先天性异常、胆道感染、胆管梗阻、胆管寄生虫病、代谢因素有关。
（二）病理基本病理改变：胆管狭窄或扩张，肝纤维组织增生、肝硬化、萎缩，癌变等。
（三）临床表现大部分与肝外胆管结石相似，常表现为急性胆管炎（Charcot三联征），不入肝外胆管结石典型和严重。
合并感染时可致急性梗阻性化脓性胆管炎、肝脓肿。
病史长可出现胆汁性肝硬化、门静脉高压症、肝功能障碍。
（四）诊断病史＋体查＋影像学检查B超：首选方法。
PTC：确定诊断、指导治疗有重要意义。
CT：有重要诊断价值（五）治疗以手术为主的综合治疗。
1.手术治疗：原则：解除梗阻，去处病灶，通畅引流。
去除结石、解除狭窄造成的梗阻是手术治疗的核心和关键，去除病灶是解除梗阻的重要手段，通畅引流的胆肠内引流术必须以解除梗阻和去除病灶为前提。
