儿童股骨干骨折最新版本

股骨干骨折的康复方法一、概述股骨干是指股骨小转子下2~5cm到股骨髁上2~4cm之间的部分。

股骨是人体最长最粗的管状骨。

股骨的强度大，可承受较大的应力，对负重、行走、跑跳等下肢活动起重要的传导和支撑作用。

股骨干骨折的发生率略低于粗隆部骨折和股骨颈骨折，约占全身骨折的3%左右，但其伤情严重，其好发年龄为20~40岁的青壮年，10岁以下的儿童及老年人也时有发生。

由于股骨被丰富的大腿肌肉包绕，健康成人股骨骨折通常由高强度的直接暴力所致，如机动车辆的直接碾压或撞击、机械挤压、重物打击及火器伤等均可引起。

高处坠落到不平地面所产生的杠杆及扭曲传导暴力亦可导致股骨干骨折。

儿童股骨干骨折通常为直接暴力引起，且多为闭合性损伤，也包括产伤。

神经损伤更常见于直接的贯通伤(如火器伤和切割伤)。

骨折的类型是依据暴力的性质和作用方向决定，直接暴力垂直作用于骨的长轴可产生横断或短斜形的骨折，有局部软组织损伤，如沿着股骨长轴的暴力损伤，可引起髋和膝关节的损伤。

老年人引起的损伤常是旋转暴力引起，形成一个长斜形或螺旋形骨折，并有轻度的粉碎，股骨骨折粉碎的程度，常与损伤时直接作用在股骨的能量有关。

二、临床特点(一)临床表现与诊断1.全身表现股骨干骨折多由于严重的外伤引起，出血量较大,闭合性骨折估计出血约在1 000~1 500ml，开放性骨折则更多。

2.局部表现可具有一般骨折的共性表现，包括疼痛、局部肿胀、成角畸形、异常活动、肢体功能受限及纵向叩击痛或骨擦音。

如合并有神经、血管损伤，足背动脉可无搏动或搏动轻微，伤肢有循环异常的表现，也可有浅感觉异常或远端被支配肌肉肌力异常。

3.X线表现一般于正、侧位X线片上能够显示骨折的类型、特点及骨折移位方向。

X线片应包括股骨的全长及上下髋膝关节。

根据受伤史再结合临床表现及X线所示，诊断一般并不复杂。

在股骨干骨折的患者，必须做全面体格检查，因患者常可能有合并损伤。

如患者同时主诉髋和背或骨盆部位的疼痛，即表明该部位有脱位或骨折的可能。

儿童股骨干骨折治疗体会(江西省萍乡市中医院骨科，江西萍乡337055)标签：股骨干骨折；治疗股骨干骨折是指股骨小粗隆下5cm至股骨髁上5cm之间的骨折，多发生于20～40岁的青壮年，其次为10岁以下儿童。

鉴于儿童股骨干骨折的特点，我们自1993年起采用手法整复加小夹板外固定治疗或悬吊牵引加小夹板外固定治疗，共治疗21例，经3个月～2年随访，取得较好效果，现报道如下：1．资料与方法1．1一般资料本组21例，男15例，女6例，年龄最小3d，最大11岁，平均年龄7岁，其中3岁以下6例，右侧骨折13例，左侧骨折8例，产伤1例，伤后就诊时间最短20min，最长4d，治疗前均摄股骨正侧位片证实为股骨干骨折。

1．2治疗方法小夹板材料采用多年生自然凉干压平后的杉树皮，为自己制作。

对于3岁以下的股骨干骨折，共6例，均采用Bryant牵引，即双下肢悬吊牵引，牵引装置好后，予以手法整复加小夹板外固定，牵引时间为1～2周，去牵引后继续予以小夹板外固定直至骨愈合。

对于3岁以上的儿童股骨干骨折，采用手法整复，大腿小夹板外固定，同时于小夹板外面后侧和外侧用长夹板固定髋膝关节，长夹板固定时间为2～3周，去长夹板后继续予以小夹板外固定直至骨愈合。

治疗期间经常检查小夹板松紧度，并复查x光片。

2．结果根据骨折愈合与否及患肢功能恢复情况自拟疗效标准分为：优：骨关节关系正常，骨折愈合，肢体功能完全恢复：良：骨关节关系正常，骨折愈合，肢体功能恢复，患肢较健肢长1cm以内；可：骨关节关系正常，骨折愈合，肢体功能恢复，患肢较健肢长2cm以内，轻度跛行。

根据以上标准，本组治疗结果为优5例，良12例，可4例，轻度跛行者在伤后2年完全消失。

3．讨论根据儿童骨骼的组织解剖特点和生理特点目，儿童股骨干骨折愈合迅速，自行塑形能力较强，而且当畸形方向与关节轴活动一致时，其塑形能力最强。

儿童股骨干骨折由于在骨折后邻近骨骺的血液供应增加，引起肢体生长过速：因此，儿童股骨干骨折宜采用保守治疗。

㊃年度专稿㊃ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５２９⁃５８１５．２０１７．０１．０１２作者单位：０５００５１石家庄，河北医科大学第三医院创伤急救中心河北省骨科研究所河北省骨科生物力学重点实验室通信作者：张英泽，Ｅｍａｉｌ：ｄｒｙｚｚｈａｎｇ＠１２６．ｃｏｍＡＡＯＳ‘儿童股骨干骨折治疗指南“解读陈伟㊀李佳㊀张英泽㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀２００９年美国矫形外科医师协会（ＡＡＯＳ）制定了‘儿童股骨干骨折治疗指南“，２０１５年根据新的指南制定标准对其进行了更新㊂新版指南根据现有文献未增加新的推荐建议，剔除了原指南保留的 尚不能确定的推荐意见 ，保留了７项推荐建议：（１）对＜６个月的股骨干骨折患儿，推荐使用Ｐａｖｌｉｋ支具或髋人字石膏固定；（２）对＜３６个月的股骨干骨折患儿，应评估是否由虐待导致；（３）对６个月至５岁㊁短缩＜２ｃｍ的股骨干骨折患儿，推荐使用早期髋人字石膏固定或牵引后延期使用髋人字石膏固定；（４）制作石膏时，推荐使用防水衬垫；（５）对５ １１岁的股骨干骨折患儿，推荐选用弹性髓内钉治疗；（６）对１１岁至骨骼成熟阶段儿童的股骨干骨折，推荐使用经转子开口的刚性髓内钉㊁接骨板和弹性髓内钉治疗；（７）对儿童股骨干骨折患者推荐进行局部疼痛控制以改善围手术期舒适度㊂本文对新版指南进行了解读，以期为骨科医师诊治儿童股骨干骨折提供参考㊂ʌ关键词ɔ㊀股骨干骨折；㊀儿童ＩｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎｏｆＡｍｅｒｉｃａｎＡｃａｄｅｍｙｏｆＯｒｔｈｏｐａｅｄｉｃＳｕｒｇｅｏｎｓＣｌｉｎｉｃａｌＰｒａｃｔｉｃｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅｏｎｔｈｅＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＰｅｄｉａｔｒｉｃＤｉａｐｈｙｓｅａｌＦｅｍｕｒＦｒａｃｔｕｒｅｓ㊀ＣｈｅｎＷｅｉ，ＬｉＪｉａ，ＺｈａｎｇＹｉｎｇｚｅ．ＥｍｅｒｇｅｎｃｙＣｅｎｔｅｒｏｆＴｒａｕｍａ，ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｒｔｈｏｐｅｄｉｃＳｕｒｇｅｒｙ，ｔｈｅＴｈｉｒｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＨｅｂｅｉＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，ＯｒｔｈｏｐｅｄｉｃＲｅｓｅａｒｃｈＩｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎｏｆＨｅｂｅｉＰｒｏｖｉｎｃｅ，ＫｅｙＬａｂｏｒａｔｏｒｙｏｆＢｉｏｍｅｃｈａｎｉｃｓｏｆＨｅｂｅｉＰｒｏｖｉｎｃｅ，Ｓｈｉｊｉａｚｈｕａｎｇ０５００５１，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＺｈａｎｇＹｉｎｇｚｅ，Ｅｍａｉｌ：ｄｒｙｚｚｈａｎｇ＠１２６．ｃｏｍʌＡｂｓｔｒａｃｔɔ㊀ＴｈｅｏｒｉｇｉｎａｌｇｕｉｄｅｌｉｎｅｏｎｔｈｅＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＰｅｄｉａｔｒｉｃＤｉａｐｈｙｓｅａｌＦｅｍｕｒＦｒａｃｔｕｒｅｓ（ＰＤＦＦ）ｗａｓｄｅｖｅｌｏｐｅｄｂｙｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＡｃａｄｅｍｙｏｆＯｒｔｈｏｐａｅｄｉｃＳｕｒｇｅｏｎｓ（ＡＡＯＳ）ｉｎ２００９，ａｎｄｔｈｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｗａｓｕｐｄａｔｅｄｂｙＡＡＯＳｉｎ２０１５．Ｉｎｔｈｉｓｒｅｉｓｓｕｅ，ａｌｌｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｉｎｔｈｅｏｒｉｇｉｎａｌｇｕｉｄｅｌｉｎｅｉｄｅｎｔｉｆｉｅｄａｓ ｉｎｃｏｎｃｌｕｓｉｖｅ ｗｅｒｅｒｅｍｏｖｅｄｗｉｔｈｓｅｖｅｎｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｒｅｓｅｒｖｅｄａｎｄｗｉｔｈｏｕｔｎｅｗｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓａｄｄｅｄ．Ｔｈｅｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｉｎｔｈｅｃｕｒｒｅｎｔｇｕｉｄｅｌｉｎｅｗｅｒｅｌｉｓｔｅｄａｓｆｏｌｌｏｗｓ：（１）Ｃｈｉｌｄｒｅｎｙｏｕｎｇｅｒｔｈａｎ３６ｍｏｎｔｈｓｗｉｔｈＰＤＦＦｓｈｏｕｌｄｂｅｅｖａｌｕａｔｅｄｆｏｒｃｈｉｌｄａｂｕｓｅ．（２）Ｐａｖｌｉｋｈａｒｎｅｓｓｏｒｓｐｉｃａｃａｓｔｍｉｇｈｔｂｅｕｓｅｄｆｏｒｉｎｆａｎｔｓ６ｍｏｎｔｈｓａｎｄｙｏｕｎｇｅｒｗｉｔｈａＰＤＦＦ．（３）Ｅａｒｌｙｓｐｉｃａｃａｓｔｉｎｇｏｒｔｒａｃｔｉｏｎｗｉｔｈｄｅｌａｙｅｄｓｐｉｃａｃａｓｔｉｎｇｃｏｕｌｄｂｅｕｓｅｄｆｏｒｃｈｉｌｄｒｅｎａｇｅｄｆｒｏｍ６ｍｏｎｔｈｓｔｏ５ｙｅａｒｓｗｉｔｈａＰＤＦＦｗｉｔｈｌｅｓｓｔｈａｎ２ｃｍｏｆｓｈｏｒｔｅｎｉｎｇ．（４）Ｗａｔｅｒｐｒｏｏｆｃａｓｔｌｉｎｅｒｓｍｉｇｈｔｂｅｕｓｅｄｆｏｒｓｐｉｃａｃａｓｔｓ．（５）Ｆｌｅｘｉｂｌｅｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｎａｉｌｉｎｇｍｉｇｈｔｂｅｓｕｇｅｓｔｅｄｔｏｔｒｅａｔｃｈｉｌｄｒｅｎａｇｅｄｆｒｏｍ５ｔｏ１１ｙｅａｒｓｗｉｔｈＰＤＦＦ．（６）Ｒｉｇｉｄｔｒｏｃｈａｎｔｅｒｉｃｅｎｔｒｙｎａｉｌｉｎｇ，ｓｕｂｍｕｓｃｕｌａｒｐｌａｔｉｎｇ，ａｎｄｆｌｅｘｉｂｌｅｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｎａｉｌｉｎｇｍｉｇｈｔｂｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｐｔｉｏｎｓｆｏｒｃｈｉｌｄｒｅｎａｇｅｄｏｖｅｒ１１ｙｅａｒｓｔｏｓｋｅｌｅｔａｌｍａｔｕｒｉｔｙｗｉｔｈＰＤＦＦ．（７）Ｒｅｇｉｏｎａｌｐａｉｎｍａｎａｇｅｍｅｎｔｃｏｕｌｄｂｅｕｓｅｄｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｃｏｍｆｏｒｔｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ．ＴｈｉｓｐａｐｅｒｍａｋｅｓｉｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎｆｏｒｔｈｉｓｇｕｉｄｅｌｉｎｅｗｉｔｈｔｈｅａｉｍｔｏｐｒｏｖｉｄｅｒｅｆｅｒｅｎｃｅｆｏｒｐｅｄｉａｔｒｉｃｓｕｒｇｅｏｎｓｔｏｓｅｌｅｃｔａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｍｅｔｈｏｄｓｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＰＤＦＦ．ʌＫｅｙｗｏｒｄｓɔ㊀Ｆｅｍｕｒｆｒａｃｔｕｒｅ；㊀Ｃｈｉｌｄｒｅｎ㊀㊀儿童股骨干骨折占儿童全部骨折的１ ４％１ ７％［１⁃３］，其发病率高达１９／１０万人年［４］，且男童发病率高于女童［４⁃５］㊂儿童股骨干骨折可选用小夹板固定㊁悬吊皮牵引㊁水平皮牵引㊁骨牵引㊁Ｐａｖｌｉｋ支具㊁髋人字石膏固定等保守方法治疗或外固定㊁弹性髓内钉固定㊁接骨板固定等手术方法治疗㊂治疗方案的选择与患儿年龄㊁体重㊁骨折部位㊁骨折类型和合并伤等有关［６⁃７］，如何确定不同年龄段儿童股骨干骨折的最佳治疗方案仍然存在争议㊂２００９年美国矫形外科医师协会（ＡｍｅｒｉｃａｎＡｃａｄｅｍｙｏｆＯｒｔｈｏｐａｅｄｉｃＳｕｒｇｅｏｎｓ，ＡＡＯＳ）制定了‘儿童股骨干骨折治疗指南“［８］，该指南包含１４个不同强度的推荐建议㊂根据新的指南制定标准，２０１５年ＡＡＯＳ循证医学专家组按照原指南文献检索策略和纳入排除标准审阅了新发表的文献，使用系统的循证医学方法对原指南进行更新以消除偏见㊁提高指南表述的明确性和可重复性㊂新版指南根据现有文献未增加新的推荐建议，剔除了原指南中 尚不能确定的推荐意见 ，保留了７项推荐的建议，并进一步丰富了支持的证据［９］㊂现将２０１５年ＡＡＯＳ基于循证医学证据制定的‘儿童股骨干骨折治疗指南“简要介绍如下，以期为儿童股骨干骨折的临床治疗提供参考㊂一㊁ＡＡＯＳ指南诊治建议推荐强度及分级ＡＡＯＳ根据文献证据质量和数量，将儿童股骨干骨折的诊断和治疗建议划分成４个推荐等级，简述如下㊂１．强烈推荐：其依据的证据强度为 强 ；基于２项或以上高质量且结论一致的研究，均推荐或反对某项干预措施㊂２．中等强度推荐：其依据的证据强度为 中等 ；基于２项或以上中等质量且结论一致的研究，或者是依据１项高质量的研究，推荐或反对某项干预措施㊂３．受限强度推荐：其依据的证据强度为 低强度证据或互相间有冲突的证据 ；基于２项或以上低质量的且结论一致的研究，或单项研究的证据，推荐或反对某项干预措施或诊断性检验；或者证据不充分或互相有冲突而不能支持或反对某项干预措施㊂４．专家共识：没有证据支持；由于缺乏可信的研究，ＡＡＯＳ指南制定工作组基于专家经验做出的推荐；专家共识性推荐意见仅有当不遵循该治疗建议可能导致灾难性后果时才制定㊂二㊁致伤原因（一）推荐意见对年龄＜３６个月的儿童股骨干骨折患者应评估是否由虐待导致（推荐强度：强烈）㊂（二）推荐意见解读不同年龄段儿童股骨干骨折的致伤原因不同，常见原因包括坠落伤㊁交通事故伤和运动损伤［４］㊂文献报道，股骨干骨折的常见病因和年龄明显相关［４⁃５］㊂对于低龄儿童，主要由坠落伤和虐待导致［１０］；对于学龄儿童，主要由坠落伤和交通事故伤导致；对于青少年，主要由交通事故伤和运动损伤导致㊂Ｈｉｎｔｏｎ等［４］的研究结果表明黑人骨折发生率高于白人，Ｒｅｗｅｒｓ等［５］认为与种族无关，但是这两项研究结果均表明较差的社会地位和经济情况可增加骨折风险㊂在分析儿童股骨干骨折致病原因时，尤其需注意低龄儿童股骨干骨折是否由虐待导致㊂在本指南中，ＡＡＯＳ工作组根据３项人口学研究结果［４⁃５，１１］指出，３６个月以内的儿童股骨干骨折患者需要评估是否由虐待导致，应进行详细的病史采集和体格检查（推荐强度：强烈）㊂这３项研究分别为３个不同注册管理机构记录的由于虐待导致的儿童股骨骨折㊂两项研究结果显示：在０ １岁儿童患者中，１４％股骨骨折由虐待导致；在０ ３岁儿童患者中，１２％股骨骨折由虐待导致［４⁃５］㊂评估儿童是否受虐待，最重要的是完整的病史收集和体格检查，尤其要注意与虐待相关的症状和体征㊂ＡＡＯＳ指南制定工作组强调，尚不能行走的儿童发生股骨骨折，很可能是虐待导致［１０］，骨科医师接诊低龄儿童股骨干骨折患者时需特别注意㊂虽然我国由于虐童导致的股骨骨折非常少见，但是在诊治０ ３岁的儿童股骨干骨折患者时，也应考虑这一致伤原因，并注意是否合并其他系统㊁器官的伤害，及时诊治，避免虐待导致其他严重并发症甚至死亡㊂三㊁治疗和术后处理（一）推荐意见推荐１：对＜６个月的股骨干骨折患儿，推荐使用Ｐａｖｌｉｋ支具或髋人字石膏固定（推荐强度：受限）㊂推荐２：对６个月至５岁㊁短缩＜２ｃｍ的股骨干骨折患儿，推荐使用早期髋人字石膏固定或牵引后延期使用髋人字石膏固定治疗（推荐强度：中等）㊂推荐３：对儿童股骨干骨折患者，推荐使用防水石膏衬垫行髋人字石膏固定治疗（推荐强度：受限）㊂推荐４：对５ １１岁的股骨干骨折患儿，推荐选用弹性髓内钉治疗（推荐强度：受限）㊂推荐５：对１１岁至骨骼成熟阶段儿童的股骨干骨折，推荐使用经转子开口的刚性髓内钉㊁接骨板和弹性髓内钉治疗，建议避免经梨状窝或近梨状窝开口使用刚性髓内钉固定治疗（推荐强度：受限）㊂推荐６：对儿童股骨干骨折患者推荐进行局部疼痛控制以改善围手术期舒适度（推荐强度：受限）㊂（二）保守治疗的推荐意见解读１ 婴儿股骨干骨折：对于６个月以内的婴儿股骨干骨折，基于１项回顾性对照研究［１２］和１项病例系列研究［１３］推荐使用Ｐａｖｌｉｋ支具或髋人字石膏固定，两种治疗方法效果相似㊂０ ６个月是婴儿生长发育最快的阶段，及时治疗股骨干骨折可完全愈合㊂由于儿童股骨干骨折可快速愈合，且骨折愈合后再塑形可纠正１５ʎ以内的成角畸形和２ｃｍ以内的短缩畸形，所以诊治重点是方便照顾患儿及降低并发症发生风险㊂使用Ｐａｖｌｉｋ支具和髋人字石膏治疗股骨干骨折可获得良好的治疗效果［１２⁃１３］，而且并发症少㊂Ｓｔａｎｎａｒｄ等［１３］使用Ｐａｖｌｉｋ支具治疗１６例儿童股骨骨折，５周后骨折愈合牢固㊂在Ｐｏｄｅｓｚｗａ等［１２］进行的对比研究中，使用髋人字石膏固定皮肤并发症显著多于Ｐａｖｌｉｋ支具，但是两组疗效相近，在其他方面亦无区别㊂２ 早期或延期髋人字石膏固定：对于年龄６个月至５岁㊁短缩＜２ｃｍ的儿童股骨干骨折，基于２项高质量研究［１４⁃１５］推荐使用早期髋人字石膏固定或牵引后延期使用髋人字石膏固定治疗㊂Ｒａｓｏｏｌ等［１４］㊁Ｂｕｒｔｏｎ和Ｆｏｒｄｙｃｅ［１５］分别报道了２项高质量研究，对比了早期使用髋人字石膏固定和牵引后使用髋人字石膏固定治疗儿童股骨干骨折的疗效，两组患者在骨折愈合时间㊁股骨短缩程度㊁力线不良和旋转畸形方面差异无统计学意义［１⁃１５］，但是牵引后使用髋人字石膏固定组的患者感染率明显较高，早期使用髋人字石膏固定组患者的石膏软化及破裂的发生率较高［１４］㊂Ｗｒｉｇｈｔ［１６］建议在有条件的情况下早期使用髋人字石膏固定，可缩短住院时间㊂ＡＡＯＳ工作组推荐在该年龄段早期使用髋人字石膏固定，在一些情况下也可使用牵引治疗㊂对于６个月至５岁的儿童股骨干骨折患者，应根据患者的年龄㊁骨折的部位和类型及主治医师的经验，由患儿监护人和主治医师沟通共同制定治疗方案并确保方案的可行性㊂目前没有针对４ ５岁年龄组的儿童股骨干骨折患者的研究，Ｗｒｉｇｈｔ等［１７］比较了使用外固定和髋人字石膏固定治疗４岁儿童患者的疗效，使用髋人字石膏固定发生畸形愈合的风险较高㊂使用髋人字石膏固定时，应密切随访患者，如果影像学检查发现严重畸形应早期更换为外固定或内固定矫正㊂３ 防水衬垫石膏固定：基于１项高质量研究［１８］，使用髋人字石膏固定治疗儿童股骨干骨折时推荐使用防水石膏衬垫，便于照料患儿㊂Ｗｏｌｆｆ和Ｊａｍｅｓ［１８］报道的一项高质量研究显示，制作髋人字石膏使用防水衬垫可显著降低皮肤并发症，并减少不必要的石膏更换㊂但是，使用防水石膏衬垫可能会增加患者家庭经济负担，鉴于其优点且便于家庭护理，因此总体获益可抵消使用防水石膏衬垫增加的费用㊂尽管该研究［１８］纳入的是发育性髋关节发育不良的患者，但对于儿童股骨干骨折患者使用石膏固定也有借鉴意义㊂（三）手术治疗的推荐意见解读１ 弹性髓内钉：对于５ １１岁儿童股骨干骨折，基于１项高质量研究［１７］㊁６项中等质量研究和［１９⁃２４］和８项低质量研究［２５⁃３２］推荐选用弹性髓内钉治疗㊂使用弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折已近４０年，其具有微创置入㊁不损伤骨骺㊁弹性固定㊁可较好地分散应力㊁术后患儿可早期活动等优点，是治疗儿童股骨干骨折的常用方法［２，５］㊂除年龄外，影响使用弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折效果的因素还包括体重㊂Ｍｏｒｏｚ等［３３］报道了一项纳入了２２９例（２３４侧）儿童股骨干骨折的研究，对其中２３０侧骨折进行分析，结果显示年龄与预后有显著的相关性，对于年龄＞１１岁的患儿，其发生不良预后的风险是＜１１岁患儿的３ ８６倍；体重超过４９ｋｇ的患儿，使用弹性髓内钉治疗发生不良预后的风险增高，是体重低于４９ｋｇ患儿的５倍，但是体重并不是一个独立于年龄的预后因素，其提示预后较差的灵敏度仅５９％㊂ＡＡＯＳ工作组分析了使用弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折与疗效相关的１００个指标㊂与外固定相比，使用弹性髓内钉治疗在恢复全膝关节活动的时间和重返学校的时间上有优势［９］㊂Ｂａｒｌａｓ和Ｂｅｇ［２６］报道无论是儿童股骨干稳定骨折还是不稳定骨折，使用弹性髓内钉固定与外固定相比并发症更少，而且患儿可以更快地重返学校㊂与牵引然后使用石膏固定相比，使用弹性髓内钉治疗在早期辅助行走㊁独立行走㊁重返学校㊁成角畸形和Ｆｌｙｎｎ系统评分等指标效果更佳［９，１９，２４，２６］㊂此外，Ｂｕｅｃｈｓｅｎｓｃｈｕｅｔｚ等［２５］完成的一项研究结果显示使用弹性髓内钉治疗比牵引后使用石膏固定总体治疗费用更低㊂但是，与弹性髓内钉相比，使用外固定治疗膝关节功能丧失更少，使用牵引然后石膏固定可以避免弹性髓内钉进钉点的刺激症状㊂Ｗｒｉｇｈｔ等［１７］完成的一项高质量研究比较了外固定和髋人字石膏固定治疗儿童股骨干骨折的疗效，外固定治疗在术后畸形愈合，包括向前成角和向后成角方面优于髋人字石膏固定㊂部分医师使用刚性髓内钉和桥接接骨板治疗儿童股骨干骨折，但是由于缺乏足够的有针对性的文献，该指南未纳入这两种治疗方法㊂２ 切开复位内固定：对于１１岁到骨骼成熟阶段的儿童股骨干骨折，基于１项高质量研究［３４］和４项低质量研究［３３，３５⁃３７］，推荐使用经转子开口的刚性髓内钉㊁接骨板和弹性髓内钉治疗，不推荐经梨状窝或近梨状窝开口刚性髓内钉固定［９］㊂因为后者治疗骨骼发育未成熟的患者会增加股骨头缺血性坏死的风险的发生率至少达４％［３５］㊂如前所述，使用弹性髓内钉治疗体重超过４９ｋｇ的患者，不良预后的发生风险增加５倍［３３］㊂对于骨折复位后可能存在轴向或成角不稳的骨折类型，或者体重较大的患儿，骨科医师更倾向于使用经转子开口刚性髓内钉或接骨板固定，而非弹性髓内钉固定㊂对于体重较重的股骨干不稳定骨折患儿，也可使用外固定治疗，但是和其他年龄段患儿一样，其并发症的发生率较高［２６，３８］㊂（三）术后管理：疼痛控制对于儿童股骨干骨折患者，基于１项高质量研究［３９］和１项低质量研究［４０］推荐进行局部疼痛控制以改善围手术期舒适度［９］㊂无论是Ｈｅｒｒｅｒａ等［３９］采用血肿阻滞止痛完成的高质量研究，还是Ｒｏｎｃｈｉ等［４０］采用股神经阻滞止痛的低质量研究，均可有效减轻疼痛㊂ＡＡＯＳ工作组认为，使用血肿阻滞或股神经阻滞进行局部疼痛控制，其发生并发症的风险比口服药物止痛潜在的风险低，故推荐进行局部镇痛㊂四㊁总结虽然儿童股骨干骨折的保守治疗和手术治疗方法较多，但是儿童骨骼发育有自身特点，现有针对儿童股骨干骨折诊治的研究，尤其是高质量的前瞻随机对照研究有限㊂因此，ＡＡＯＳ本次更新的‘儿童股骨干骨折治疗指南“仅包含１项高强度推荐的诊断建议㊁５项治疗的推荐建议（１项为中等强度推荐㊁４项为受限强度推荐）和１项关于术后疼痛控制的受限强度的推荐建议㊂由于缺乏充分的科学数据，对于不同年龄段儿童股骨干骨折治疗方案的选择仍需进一步深入研究㊂未来开展多中心㊁设计科学的临床前瞻随机对照研究，将会为儿童股骨骨折选择最佳治疗方案提供有益的参考㊂参考文献［１］张英泽．临床创伤骨科流行病学［Ｍ］．第２版．北京：人民卫生出版社，２０１６：１⁃１３．［２］ＳａｈｌｉｎＹ．Ｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆｆｒａｃｔｕｒｅｓｉｎａｄｅｆｉｎｅｄｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ：ａ１⁃ｙｅａｒｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｉｎｊｕｒｙ，１９９０，２１（３）：１５８⁃１６０．［３］ＭｃＣａｒｔｎｅｙＤ，ＨｉｎｔｏｎＡ，ＨｅｉｎｒｉｃｈＳＤ．Ｏｐｅｒａｔｉｖｅｓｔａｂｉｌｉｚａｔｉｏｎｏｆｐｅｄｉａｔｒｉｃｆｅｍｕｒｆｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］．ＯｒｔｈｏｐＣｌｉｎＮｏｒｔｈＡｍ，１９９４，２５（４）：６３５⁃６５０．［４］ＨｉｎｔｏｎＲＹ，ＬｉｎｃｏｌｎＡ，ＣｒｏｃｋｅｔｔＭＭ，ｅｔａｌ．Ｆｒａｃｔｕｒｅｓｏｆｔｈｅｆｅｍｏｒａｌｓｈａｆｔｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎ．Ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ，ｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ，ａｎｄｓｏｃｉｏｄｅｍｏｇｒａｐｈｉｃｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓ［Ｊ］．ＪＢｏｎｅＪｏｉｎｔＳｕｒｇＡｍ，１９９９，８１（４）：５００⁃５０９．［５］ＲｅｗｅｒｓＡ，ＨｅｄｅｇａａｒｄＨ，ＬｅｚｏｔｔｅＤ，ｅｔａｌ．Ｃｈｉｌｄｈｏｏｄｆｅｍｕｒｆｒａｃｔｕｒｅｓ，ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｉｎｊｕｒｉｅｓ，ａｎｄｓｏｃｉｏｄｅｍｏｇｒａｐｈｉｃｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓ：ａｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ⁃ｂａｓｅｄｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｐｅｄｉａｔｒｉｃｓ，２００５，１１５（５）：ｅ５４３⁃５５２．ＤＯＩ：１０．１５４２／ｐｅｄｓ．２００４⁃１０６４．［６］孙川，吴永涛，李敏，等．弹性髓内钉固定治疗５ １４岁儿童股骨干骨折［Ｊ］．美中国际创伤杂志，２０１６，１５（１）：１９⁃２１．［７］张立军．儿童股骨干骨折的规范化治疗［Ｊ］．中国骨与关节杂志，２０１５，（１０）：７６６⁃７７０．ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．２０９５⁃２５２Ｘ．２０１５．１０．００９．［８］ＫｏｃｈｅｒＭＳ，ＳｉｎｋＥＬ，ＢｌａｓｉｅｒＲＤ，ｅｔａｌ．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐｅｄｉａｔｒｉｃｄｉａｐｈｙｓｅａｌｆｅｍｕｒｆｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］．ＪＡｍＡｃａｄＯｒｔｈｏｐＳｕｒｇ，２００９，１７（１１）：７１８⁃７２５．［９］ＪｅｖｓｅｖａｒＤＳ，ＳｈｅａＫＧ，ＭｕｒｒａｙＪＮ，ｅｔａｌ．ＡＡＯＳＣｌｉｎｉｃａｌＰｒａｃｔｉｃｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅｏｎｔｈｅＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＰｅｄｉａｔｒｉｃＤｉａｐｈｙｓｅａｌＦｅｍｕｒＦｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］．ＪＡｍＡｃａｄＯｒｔｈｏｐＳｕｒｇ，２０１５，２３（１２）：ｅ１０１．ＤＯＩ：１０．５４３５／ＪＡＡＯＳ⁃Ｄ⁃１５⁃００５２３．［１０］ＦｅｍｏｒａｌＳｈａｆｔＦｒａｃｔｕｒｅｓＧｕｉｄｅｌｉｎｅＴｅａｍ．Ｅｖｉｄｅｎｃｅ⁃ｂａｓｅｄｃａｒｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒｍｅｄｉｃａｌｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆＦｅｍｏｒａｌＳｈａｆｔＦｒａｃｔｕｒｅｓ．２００６，Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ２２，１⁃１９．［１１］ＭｉｅｔｔｉｎｅｎＨ，ＭäｋｅｌäＥＡ，ＶａｉｎｉｏＪ．Ｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅａｎｄｃａｕｓａｔｉｖｅｆａｃｔｏｒｓｒｅｓｐｏｎｓｉｂｌｅｆｏｒｆｅｍｏｒａｌｓｈａｆｔｆｒａｃｔｕｒｅｓｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎ［Ｊ］．ＡｎｎＣｈｉｒＧｙｎａｅｃｏｌ，１９９１，８０（４）：３９２⁃３９５．［１２］ＰｏｄｅｓｚｗａＤＡ，ＭｏｏｎｅｙＪＦ，ＣｒａｍｅｒＫＥ，ｅｔａｌ．ＣｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆＰａｖｌｉｋｈａｒｎｅｓｓａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎａｎｄｉｍｍｅｄｉａｔｅｓｐｉｃａｃａｓｔｉｎｇｆｏｒｆｅｍｕｒｆｒａｃｔｕｒｅｓｉｎｉｎｆａｎｔｓ［Ｊ］．ＪＰｅｄｉａｔｒＯｒｔｈｏｐ，２００４，２４（５）：４６０⁃４６２．［１３］ＳｔａｎｎａｒｄＪＰ，ＣｈｒｉｓｔｅｎｓｅｎＫＰ，ＷｉｌｋｉｎｓＫＥ．Ｆｅｍｕｒｆｒａｃｔｕｒｅｓｉｎｉｎｆａｎｔｓ：ａｎｅｗｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃａｐｐｒｏａｃｈ［Ｊ］．ＪＰｅｄｉａｔｒＯｒｔｈｏｐ，１９９５，１５（４）：４６１⁃４６６．［１４］ＲａｓｏｏｌＭＮ，ＧｏｖｅｎｄｅｒＳ，ＮａｉｄｏｏＫＳ．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｆｅｍｏｒａｌｓｈａｆｔｆｒａｃｔｕｒｅｓｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎｂｙｅａｒｌｙｓｐｉｃａｃａｓｔｉｎｇ［Ｊ］．ＳＡｆｒＭｅｄＪ，１９８９，７６（３）：９６⁃９９．［１５］ＢｕｒｔｏｎＶＷ，ＦｏｒｄｙｃｅＡＪ．Ｉｍｍｏｂｉｌｉｚａｔｉｏｎｏｆｆｅｍｏｒａｌｓｈａｆｔｆｒａｃｔｕｒｅｓｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎａｇｅｄ２⁃１０ｙｅａｒｓ［Ｊ］．Ｉｎｊｕｒｙ，１９７２，４（１）：４７⁃５３．［１６］ＷｒｉｇｈｔＪＧ．Ｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｆｅｍｏｒａｌｓｈａｆｔｆｒａｃｔｕｒｅｓｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎ：ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｏｖｅｒｖｉｅｗａｎｄｃｒｉｔｉｃａｌａｐｐｒａｉｓａｌｏｆｔｈｅｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ［Ｊ］．ＣａｎＪＳｕｒｇ，２０００，４３（３）：１８０⁃１８９．［１７］ＷｒｉｇｈｔＪＧ，ＷａｎｇＥＥ，ＯｗｅｎＪＬ，ｅｔａｌ．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔｓｆｏｒｐａｅｄｉａｔｒｉｃｆｅｍｏｒａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓ：ａｒａｎｄｏｍｉｓｅｄｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，２００５，３６５（９４６５）：１１５３⁃１１５８．ＤＯＩ：１０．１０１６／Ｓ０１４０⁃６７３６（０５）７１８７８⁃Ｘ．［１８］ＷｏｌｆｆＣＲ，ＪａｍｅｓＰ．Ｔｈｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｓｋｉｎｅｘｃｏｒｉａｔｉｏｎｕｎｄｅｒｃｈｉｌｄｒｅｎᶄｓｈｉｐｓｐｉｃａｃａｓｔｓｕｓｉｎｇｔｈｅｇｏｒｅｔｅｘｐａｎｔａｌｏｏｎ［Ｊ］．ＪＰｅｄｉａｔｒＯｒｔｈｏｐ，１９９５，１５（３）：３８６⁃３８８．［１９］ＦｌｙｎｎＪＭ，ＬｕｅｄｔｋｅＬＭ，ＧａｎｌｅｙＴＪ，ｅｔａｌ．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｔｉｔａｎｉｕｍｅｌａｓｔｉｃｎａｉｌｓｗｉｔｈｔｒａｃｔｉｏｎａｎｄａｓｐｉｃａｃａｓｔｔｏｔｒｅａｔｆｅｍｏｒａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎ［Ｊ］．ＪＢｏｎｅＪｏｉｎｔＳｕｒｇＡｍ，２００４，８６⁃Ａ（４）：７７０⁃７７７．［２０］ＤｏｍｂＢＧ，ＳｐｏｎｓｅｌｌｅｒＰＤ，ＡｉｎＭ，ｅｔａｌ．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｄｙｎａｍｉｃｖｅｒｓｕｓｓｔａｔｉｃｅｘｔｅｒｎａｌｆｉｘａｔｉｏｎｆｏｒｐｅｄｉａｔｒｉｃｆｅｍｕｒｆｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］．ＪＰｅｄｉａｔｒＯｒｔｈｏｐ，２００２，２２（４）：４２８⁃４３０．［２１］ＭｅｈｄｉｎａｓａｂＳＡ，ＮｅｊａｄＳＡＭ，ＳａｒｒａｆａｎＮ．Ｓｈｏｒｔｔｅｒｍｏｕｔｃｏｍｅｏｆｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｆｅｍｏｒａｌｓｈａｆｔｆｒａｃｔｕｒｅｓｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎｂｙｔｗｏｍｅｔｈｏｄｓ：Ｔｒａｃｔｉｏｎｐｌｕｓｃａｓｔｉｎｇ，ｖｅｒｓｕｓｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｐｉｎｆｉｘａｔｉｏｎ⁃Ａｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＰａｋＪＭｅｄＳｃｉ，２００８，２４：１４７⁃１５１．［２２］ＡｌｉＭ，ＲａｚａＡ．ＵｎｉｏｎａｎｄｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓａｆｔｅｒＴｈｏｍａｓｓｐｌｉｎｔａｎｄｅａｒｌｙｈｉｐｓｐｉｃａｆｏｒｆｅｍｏｒａｌｓｈａｆｔｆｒａｃｔｕｒｅｓｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎ［Ｊ］．ＪＣｏｌｌＰｈｙｓｉｃｉａｎｓＳｕｒｇＰａｋ，２００５，１５（１２）：７９９⁃８０１．ＤＯＩ：１２．２００５／ＪＣＰＳＰ．７９９８０１．［２３］ＣｕｒｔｉｓＪＦ，ＫｉｌｌｉａｎＪＴ，ＡｌｏｎｓｏＪＥ．Ｉｍｐｒｏｖｅｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｆｅｍｏｒａｌｓｈａｆｔｆｒａｃｔｕｒｅｓｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎｕｔｉｌｉｚｉｎｇｔｈｅｐｏｎｔｏｏｎｓｐｉｃａｃａｓｔ：ａｌｏｎｇ⁃ｔｅｒｍｆｏｌｌｏｗ⁃ｕｐ［Ｊ］．ＪＰｅｄｉａｔｒＯｒｔｈｏｐ，１９９５，１５（１）：３６⁃４０．［２４］ＳｈｅｍｓｈａｋｉＨＲ，ＭｏｕｓａｖｉＨ，ＳａｌｅｈｉＧ，ｅｔａｌ．Ｔｉｔａｎｉｕｍｅｌａｓｔｉｃｎａｉｌｉｎｇｖｅｒｓｕｓｈｉｐｓｐｉｃａｃａｓｔｉｎｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｆｅｍｏｒａｌ⁃ｓｈａｆｔｆｒａｃｔｕｒｅｓｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎ［Ｊ］．ＪＯｒｔｈｏｐＴｒａｕｍａｔｏｌ，２０１１，１２（１）：４５⁃４８．ＤＯＩ：１０．１００７／ｓ１０１９５⁃０１１⁃０１２８⁃０．［２５］ＢｕｅｃｈｓｅｎｓｃｈｕｅｔｚＫＥ，ＭｅｈｌｍａｎＣＴ，ＳｈａｗＫＪ，ｅｔａｌ．Ｆｅｍｏｒａｌｓｈａｆｔｆｒａｃｔｕｒｅｓｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎ：ｔｒａｃｔｉｏｎａｎｄｃａｓｔｉｎｇｖｅｒｓｕｓｅｌａｓｔｉｃｓｔａｂｌｅｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｎａｉｌｉｎｇ［Ｊ］．ＪＴｒａｕｍａ，２００２，５３（５）：９１４⁃９２１．ＤＯＩ：１０．１０９７／０１．ＴＡ．０００００２６９８９．４３８２３．５Ｄ．［２６］ＢａｒｌａｓＫ，ＢｅｇＨ．Ｆｌｅｘｉｂｌｅｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｎａｉｌｉｎｇｖｅｒｓｕｓｅｘｔｅｒｎａｌｆｉｘａｔｉｏｎｏｆｐａｅｄｉａｔｒｉｃｆｅｍｏｒａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］．ＡｃｔａＯｒｔｈｏｐＢｅｌｇ，２００６，７２（２）：１５９⁃１６３．［２７］ＮｏｒｋＳＥ，ＨｏｆｆｉｎｇｅｒＳＡ．Ｓｋｅｌｅｔａｌｔｒａｃｔｉｏｎｖｅｒｓｕｓｅｘｔｅｒｎａｌｆｉｘａｔｉｏｎｆｏｒｐｅｄｉａｔｒｉｃｆｅｍｏｒａｌｓｈａｆｔｆｒａｃｔｕｒｅｓ：ａｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｈｏｓｐｉｔａｌｃｏｓｔｓａｎｄｃｈａｒｇｅｓ［Ｊ］．ＪＯｒｔｈｏｐＴｒａｕｍａ，１９９８，１２（８）：５６３⁃５６８．［２８］ＳｏｎｇＨＲ，ＯｈＣＷ，ＳｈｉｎＨＤ，ｅｔａｌ．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｆｅｍｏｒａｌｓｈａｆｔｆｒａｃｔｕｒｅｓｉｎｙｏｕｎｇｃｈｉｌｄｒｅｎ：ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｂｅｔｗｅｅｎｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔａｎｄｒｅｔｒｏｇｒａｄｅｆｌｅｘｉｂｌｅｎａｉｌｉｎｇ［Ｊ］．ＪＰｅｄｉａｔｒＯｒｔｈｏｐＢ，２００４，１３（４）：２７５⁃２８０．［２９］ＨｅｄｉｎＨ，ＢｏｒｇｑｕｉｓｔＬ，ＬａｒｓｓｏｎＳ．Ａｃｏｓｔａｎａｌｙｓｉｓｏｆｔｈｒｅｅｍｅｔｈｏｄｓｏｆｔｒｅａｔｉｎｇｆｅｍｏｒａｌｓｈａｆｔｆｒａｃｔｕｒｅｓｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎ：ａｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｔｒａｃｔｉｏｎｉｎｈｏｓｐｉｔａｌ，ｔｒａｃｔｉｏｎｉｎｈｏｓｐｉｔａｌ／ｈｏｍｅａｎｄｅｘｔｅｒｎａｌｆｉｘａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＡｃｔａＯｒｔｈｏｐＳｃａｎｄ，２００４，７５（３）：２４１⁃２４８．ＤＯＩ：１０．１０８０／０００１６４７０４１０００１１４１．［３０］ＲａｓｉｔＡＨ，ＭｏｈａｍｍａｄＡＷ，ＰａｎＫＬ．ＴｈｅｐａｔｔｅｒｎｏｆｆｅｍｏｒａｌｄｉａｐｈｙｓｅａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎａｄｍｉｔｔｅｄｉｎＳａｒａｗａｋＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌ［Ｊ］．ＭｅｄＪＭａｌａｙｓｉａ，２００６，６１ＳｕｐｐｌＡ：７９⁃８２．［３１］ＳｔｕｒｄｅｅＳＷ，ＴｅｍｐｌｅｔｏｎＰＡ，ＤａｈａｂｒｅｈＺ，ｅｔａｌ．Ｆｅｍｏｒａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎ，ｉｓｅａｒｌｙｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｂｅｎｅｆｉｃｉａｌ？［Ｊ］．Ｉｎｊｕｒｙ，２００７，３８（８）：９３７⁃９４４．ＤＯＩ：１０．１０１６／ｊ．ｉｎｊｕｒｙ．２００７．０４．００１．［３２］ＷａｌｌＥＪ，ＪａｉｎＶ，ＶｏｒａＶ，ｅｔａｌ．Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｏｆｔｉｔａｎｉｕｍａｎｄｓｔａｉｎｌｅｓｓｓｔｅｅｌｅｌａｓｔｉｃｎａｉｌｆｉｘａｔｉｏｎｏｆｐｅｄｉａｔｒｉｃｆｅｍｏｒａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］．ＪＢｏｎｅＪｏｉｎｔＳｕｒｇＡｍ，２００８，９０（６）：１３０５⁃１３１３．ＤＯＩ：１０．２１０６／ＪＢＪＳ．Ｇ．００３２８．［３３］ＭｏｒｏｚＬＡ，ＬａｕｎａｙＦ，ＫｏｃｈｅｒＭＳ，ｅｔａｌ．Ｔｉｔａｎｉｕｍｅｌａｓｔｉｃｎａｉｌｉｎｇｏｆｆｒａｃｔｕｒｅｓｏｆｔｈｅｆｅｍｕｒｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎ．Ｐｒｅｄｉｃｔｏｒｓｏｆｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓａｎｄｐｏｏｒｏｕｔｃｏｍｅ［Ｊ］．ＪＢｏｎｅＪｏｉｎｔＳｕｒｇＢｒ，２００６，８８（１０）：１３６１⁃１３６６．ＤＯＩ：１０．１３０２／０３０１⁃６２０Ｘ．８８Ｂ１０．１７５１７．［３４］ＨｅｒｎｄｏｎＷＡ，ＭａｈｎｋｅｎＲＦ，ＹｎｇｖｅＤＡ，ｅｔａｌ．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｆｅｍｏｒａｌｓｈａｆｔｆｒａｃｔｕｒｅｓｉｎｔｈｅａｄｏｌｅｓｃｅｎｔ［Ｊ］．ＪＰｅｄｉａｔｒＯｒｔｈｏｐ，１９８９，９（１）：２９⁃３２．［３５］ＢｕｆｏｒｄＤ，ＣｈｒｉｓｔｅｎｓｅｎＫ，ＷｅａｔｈｅｒａｌｌＰ．Ｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｎａｉｌｉｎｇｏｆｆｅｍｏｒａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓｉｎａｄｏｌｅｓｃｅｎｔｓ［Ｊ］．ＣｌｉｎＯｒｔｈｏｐＲｅｌａｔＲｅｓ．１９９８；８５⁃８９．［３６］ＫａｎｅｌｌｏｐｏｕｌｏｓＡＤ，ＹｉａｎｎａｋｏｐｏｕｌｏｓＣＫ，ＳｏｕｃａｃｏｓＰＮ．Ｃｌｏｓｅｄ，ｌｏｃｋｅｄｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｎａｉｌｉｎｇｏｆｐｅｄｉａｔｒｉｃｆｅｍｏｒａｌｓｈａｆｔｆｒａｃｔｕｒｅｓｔｈｒｏｕｇｈｔｈｅｔｉｐｏｆｔｈｅｇｒｅａｔｅｒｔｒｏｃｈａｎｔｅｒ［Ｊ］．ＪＴｒａｕｍａ，２００６，６０（１）：２１７⁃２２２；ｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎ２２２⁃２２３．ＤＯＩ：１０．１０９７／０１．ｔａ．００００１９９９１３．０２３４１．ｄ６．［３７］Ａｇ㊅ｕᶊＨ，ＫａｌｅｎｄｅｒｅｒＯ，ＥｒｙａｎｉｌｍａｚＧ，ｅｔａｌ．Ｂｉｏｌｏｇｉｃａｌｉｎｔｅｒｎａｌｆｉｘａｔｉｏｎｏｆｃｏｍｍｉｎｕｔｅｄｆｅｍｕｒｓｈａｆｔｆｒａｃｔｕｒｅｓｂｙｂｒｉｄｇｅｐｌａｔｉｎｇｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎ［Ｊ］．ＪＰｅｄｉａｔｒＯｒｔｈｏｐ，２００３，２３（２）：１８４⁃１８９．［３８］ＰｏｏｌｍａｎＲＷ，ＫｏｃｈｅｒＭＳ，ＢｈａｎｄａｒｉＭ．Ｐｅｄｉａｔｒｉｃｆｅｍｏｒａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓ：ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗｏｆ２４２２ｃａｓｅｓ［Ｊ］．ＪＯｒｔｈｏｐＴｒａｕｍａ，２００６，２０（９）：６４８⁃６５４．ＤＯＩ：１０．１０９７／０１．ｂｏｔ．００００２４７０７３．７９４３０．８７．［３９］ＨｅｒｒｅｒａＪＡ，ＷａｌｌＥＪ，ＦｏａｄＳＬ．Ｈｅｍａｔｏｍａｂｌｏｃｋｒｅｄｕｃｅｓｎａｒｃｏｔｉｃｐａｉｎｍｅｄｉｃａｔｉｏｎａｆｔｅｒｆｅｍｏｒａｌｅｌａｓｔｉｃｎａｉｌｉｎｇｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎ［Ｊ］．ＪＰｅｄｉａｔｒＯｒｔｈｏｐ，２００４，２４（３）：２５４⁃２５６．［４０］ＲｏｎｃｈｉＬ，ＲｏｓｅｎｂａｕｍＤ，ＡｔｈｏｕｅｌＡ，ｅｔａｌ．Ｆｅｍｏｒａｌｎｅｒｖｅｂｌｏｃｋａｄｅｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎｕｓｉｎｇｂｕｐｉｖａｃａｉｎｅ［Ｊ］．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，１９８９，７０（４）：６２２⁃６２４．（收稿日期：２０１６⁃１１⁃０４）（本文编辑：温悦萌）㊃读者㊃作者㊃编者㊃‘中华外科杂志“关于临床研究类论文增加手术视频的通知本刊编辑部㊀㊀‘中华外科杂志“获得了２０１５ ２０１７年 中国科协精品科技期刊工程⁃期刊数字出版与传播建设项目 资助㊂利用这一资助，本刊从２０１５年第９期开始试行为部分临床研究类论文（论著㊁技术交流㊁诊治经验）增加手术操作视频，从２０１６年第１期开始，在我刊发表的临床研究类论文和基础研究类论文（实验操作视频和原始数据照片）需添加视频，并给予提供视频的作者一定的稿酬㊂视频的具体要求如下：１．ＡＶＣ编码格式的ｍｐ４文件㊂２．时长３ ５ｍｉｎ㊂３．视频清晰度为４８０ｐ㊂４．作者为视频提供２００字左右的说明性文字㊂５．视频和说明性文字需要经相关专业的专家审定后方能采用㊂。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------儿童股骨干骨折临床诊疗规范附件 1：儿童股骨干骨折临床诊疗规范儿童股骨干骨折临床诊疗规范一、定义：股骨干骨折包括小转子下 2--4cm 之间的股骨骨折，患者以10 岁以下儿童多见。

二、诊断依据 1.多有明显外伤史。

2.伤后肢体剧烈疼痛，不能站立，小儿哭闹。

3.局部严重肿胀，压痛，功能障碍，大多数病员可有明显缩短、成角及旋转畸形，可扪及骨异常活动及骨擦感。

下1/3骨折时，可合并血管神经损伤。

4.X 线摄片可明确诊断及骨折类型。

三、症候分类（1）上1/3骨折：骨折近端因髂腰肌和臀肌、外旋诸肌的牵拉而呈屈曲、外展、外旋移位，骨折远端则向上、向内、向后移位。

（2）中1/3骨折：若断端有重叠，折端移位无一定规律，常因暴力作用方向而变化；若断端有接触时，仅折端有前屈外展倾向，远端因受内收肌的牵拉，其下端向内上方移位，故骨折折端多向外侧成角。

（3）下1/3骨折：骨折近端多呈内收向前变位，远端因受腓肠肌的牵拉而后倾斜移1/ 8位，有压迫血管神经的危险。

四、入院指征凡需行皮牵引、骨牵引、手术治疗或需用外固定架固定者。

五、治疗常规儿童骨折，因其骨生长速度快，塑型能力强，与成人相比，复位要求稍低，一般主要防止成角和旋转。

目前常用的治疗方法有①手法复位，夹板外固定配合持续牵引；②持续牵引复位加夹板外固定；③切开复位内固定或外固定 (一)整复方法适用于横断、斜行骨折，碎片不多者。

1、上1/3骨折将患肢外展，略加外旋，然后由助手握近端向后方挤按，术者握远端由后向前提2、中1/3骨折将患肢外展，同时用手自断端外侧向内推挤，再以双手在断端前后、内外夹挤。

3、下1/3骨折有两种方法：（1）在维持牵引下，膝关节徐徐屈曲，并以两手置于腘窝内作支点，将骨折远端由后向前向近端推挤（2）患者仰卧位，将患肢平放，膝屈曲位牵引。

股骨干骨折诊疗规范
【诊断标准】
1.临床表现：股骨干骨折临床诊断容易，表现为股部疼痛畸形肿胀和大腿短缩。

因为多数骨折是由于高能量损伤引起，合并其他损伤常见，所以全面体检是非常重要。

骨科诊断要全面体检整个肢体，观察骨盆和髅部是否有压痛，骨盆或髅部骨折可以有局部的淤血和肿胀。

2.影像学检查：摄股骨干X线片一定包括髅关节和膝关节，以免漏诊股骨颈骨折和髓关节脱位。

【治疗原则】
1.急诊处理：低血容量休克的治疗，观察有无脂肪栓塞综合征、ARDS的发生并做相应的治疗。

2.非手术治疗
（1）2周岁以内幼儿行悬吊牵引。

（2）2〜10岁儿童行皮牵引治疗。

（3）有手术禁忌证的病人，行胫骨结节或股骨黑上牵引，把患肢放置于Brown架或Thomas 架，牵引重量为体重的1/7〜1/8,牵引期间不断复查调整牵引重量。

3.手术治疗
10岁以上的股骨干骨折都有很明显的手术指征，闭合或切开复位进行内固定有利于早期功能锻炼，减少住院时间。

根据病人情况骨折类型和医疗条件选择不同的内固定方法，髓内针为首选方法，常用的内固定方法有：
（1）股骨上1/3骨折：内固定方法有普通髓内针和带锁髓内针、角钢板、DHS.DCS0
（2）股骨中1/3骨折：普通髓内针和带锁髓内针、宽钢板。

（3）股骨下1/3骨折：带锁髓内针、DCS、90°角钢板。

（4）对于严重开放的股骨干骨折：可选用外固定架治疗。

儿童股骨干骨折儿童股骨干骨折相对愈合快，既往多采用保守方法治疗。

近年来随着对骨折愈合机制认识的深入和固定技术的进步，渐倾向于手术治疗。

流行病学相关疾病1动脉瘤样骨囊肿、单腔性骨囊肿、非骨化性纤维瘤和、嗜伊红肉芽肿、脑瘫、脊髓脊膜膨出症、斜行骨折、骨囊肿、骨发育不良、成骨不全、脑瘫后骨质疏松、脊柱裂、股骨周围肌肉软组织损伤、股骨粗隆间骨折、成角畸形、旋转畸形、过度生长等。

病因与发病机制1损伤机制与年龄有关，婴儿可能从床上跌落，学龄儿童和青少年往往发生交通伤或运动伤。

高能量多发伤常见于青少年。

婴幼儿股骨干骨折，应除外虐待骨折的可能。

直接暴力通常造成横行骨折，可伴有蝶形骨块；而成角及扭转暴力可造成螺旋形或斜行骨折。

轻度损伤即致骨折或反复骨折者，应怀疑是否为病理性骨折。

因脑瘫、脊髓脊膜膨出症及其他神经肌肉疾病所致广泛的骨质疏松也易发生骨折。

仔细阅片，观察有无导致病理骨折的局部病变。

最常见的良性病变包括动脉瘤样骨囊肿，单腔性骨囊肿，非骨化性纤维瘤和嗜伊红肉芽肿。

恶性病变少见。

儿童股骨干应力骨折罕见，多为运动员诉大腿区长期疼痛，一般无创伤病史，多次诊治无确切诊断。

应及时诊治以免骨折变为完全性。

国外学者研究显示伴多发伤的儿童股骨干骨折与成人不同。

儿童多发性损伤伴股骨干骨折者罕见肺部并发症，骨折固定时间对肺部呼吸窘迫综合征等并发症发生率影响不大。

病理1怀孕4周时股骨发育为致密的间质组织，8周时开始软骨化骨。

股骨干的发育最早为软骨内化骨，外周骨化而中心血管化因而形成髓腔。

最初18个月内形成的骨骼为编织骨，以后逐渐成为成人的板层状骨。

股骨头骨化中心在生后4～5个月时出现，大转子骨化中心4岁时出现，小转子骨化中心约在10岁时出现。

股骨干的血运来自骨内膜和骨外膜的血管。

骨内膜血管来自由后内方进入股骨的两条滋养动脉。

骨外膜毛细血管供应皮质的外侧25%～30%，多集中于肌肉附着处。

此两套血供与干骺端血供彼此相连，供应丰富血液，有利于骨折愈合。

aaos儿童股骨干骨折治疗指南（语音版）简介：虎群盛，博士，主治医师，深圳平乐骨伤科医院。

毕业于广州中医药大学，发表SCI 论文1 篇，中文核心论文5 篇。

编译英文文献超100 万字，全网阅读量超200 万人次。

个人学术公众号「老虎讲骨」获得15000名骨科医生喜爱NO.70 儿童的情形，便是将来的命运--鲁迅点击收听今日内容的语音音频作者：虎群盛平台：老虎讲骨（laohujianggu）儿童股骨干骨折占儿童全部骨折的1.4%~1.7%，男童发病率高于女童。

儿童股骨干骨折有石膏固定等保守方法以及弹性髓内钉固定等手术治疗方法。

治疗方案的选择与患儿年龄、体重、骨折部位、骨折类型和合并伤存在密切联系。

不同年龄段儿童股骨干骨折的最佳治疗方案仍然存在争议。

现将2015年AAOS基于循证医学证据制定的《儿童股骨干骨折治疗指南》简要介绍如下。

1.对儿童股骨干骨折患者推荐进行局部疼痛控制以改善围手术期舒适度。

推荐等级：有限 2.对11岁至骨骼成熟阶段儿童的股骨干骨折，推荐使用经转子开口的刚性髓内钉、接骨板和弹性髓内钉治疗，但是要避免选用经梨状窝或近梨状窝开口的刚性髓内钉。

推荐等级：有限3.对5~11岁的股骨干骨折，推荐选用弹性髓内钉治疗。

推荐等级：有限 4. 对6个月以下的股骨干骨折，推荐使用Pavlik支具或髋人字石膏固定。

推荐等级：有限5.对儿童股骨干骨折患者，可以使用防水石膏衬垫髋人字石膏固定进行治疗。

推荐等级：有限 6. 对6个月至5岁患儿、短缩小于2 cm的股骨干骨折，推荐使用早期髋人字石膏固定或牵引后延期换用髋人字石膏进行治疗。

推荐等级：中等7.强烈建议对年龄小于36个月的儿童股骨干骨折患者应评估了解致病原因是否是虐待。

推荐等级：强烈由于儿童骨骼发育的特点，儿童股骨干骨折缺少高质量的前瞻随机对照研究。

因此，AAOS本次更新的儿童股骨干骨折治疗指南里仅包含1项强烈推荐的建议。

对于不同年龄段儿童股骨干骨折治疗方案的选择仍需进一步深入研究。