AAOS《儿童股骨干骨折治疗指南》解读
引用本文: 陈伟, 李佳, 张英泽. AAO《S儿童股骨干骨折治疗指南》解读[J]. 中华外科杂志,2017,55( 1 ): 44-48. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2017.01.012 儿童股骨干骨折占儿童全部骨折的1.4%~1.7%[1,2,3] ，其发病率高达19/10 万人年[4] ，且男童发病率高于女童[4,5] 。儿童股骨干骨折可选用小夹板固定、悬吊皮牵引、水平皮牵引、骨牵引、Pavlik 支具、髋人字石膏固定等保守方法治疗或外固定、弹性髓内钉固定、接骨板固定等手术方法治疗。治疗方案的选择与患儿年龄、体重、骨折部位、骨折类型和合并伤等有关[6,7] ，如何确定不同年龄段儿童股骨干骨折的最佳治疗方案仍然存在争议。2009 年美国矫形外科医师协会(American Academyo f Orthopaedic Surgeons ，AAOS) 制定了《儿童股骨干骨折治疗指南》[8] ，该指南包含14 个不同强度的推荐建议。根据新的指南制定标准，2015 年AAOS循证医学专家组按照原指南文献检索策略和纳入排除标准审阅了新发表的文献，使用系统的循证医学方法对原指南进行更新以消除偏见、提高指南表述的明确性和可重复性。新版指南根据现有文献未增加新的推荐建议，剔除了原指南中' 尚不能确定的推荐意见' ，保留了7 项推荐的建议，并
进一步丰富了支持的证据[9] 。现将2015年AAOS基于循证医学证据制定的《儿童股骨干骨折治疗指南》简要介绍如下，以期为儿童股骨干骨折的临床治疗提供参考。一、AAOS指南诊治建议推荐强度及分级1强烈推荐：其依据的证据强度为' 强' ；基于2项或以上高质量且结论一致的研究，均推荐或反对某项干预措施。 2 中等强
度推荐：其依据的证据强度为' 中等' ；基于2 项或以上中等质量且结论一致的研究，或者是依据1 项高质量的研究，推荐或反对某项干预措施。3 受限强度推荐：其依据的证据强度为' 低强度证据或互相间有冲突的证据' ；基于2 项或以上低质量的且结论一致的研究，或单项研究的证据，推荐或反对某项干预措施或诊断性检验；或者证据不充分或互相有冲突而不能支持或反对某项干预措施。4 专家共识：没有证据支持；由于缺乏可信的研究，AAOS指南制定工作组基于专家经
验做出的推荐；专家共识性推荐意见仅有当不遵循该治疗建议可能导致灾难性后果时才制定。二、致伤原因
（一）推荐意见对年龄<36 个月的儿童股骨干骨折患者应评估是否由虐待导致（推荐强度：强烈）。（二）推荐意见解读不同年龄段儿童股骨干骨折的致伤原因不同，常见原因包括坠落伤、交通事故伤和运动损伤[4] 。文献报道，股骨干骨折的常见病因和年龄明显相关[4,5] 。对于低龄儿童，主要由坠落伤和虐待导致[10] ；对于学龄儿童，主要由坠落伤和交通事故伤导致；对于青少年，主要由交通事故伤和运动损伤导致。Hinton 等[4] 的研究结果表明黑人骨折发生率高于白人，Rewers等[5] 认为与种族无关，但是这两项研究结果均表明较差的社会地位和经济情况可增加骨折风险。
在分析儿童股骨干骨折致病原因时，尤其需注意低龄儿童股骨干骨折是否由虐待导致。在本指南中，AAOS工作组根据3 项人口学研究结果[4,5,11] 指出，36 个月以内的儿童股骨干骨折患者需要评估是否由虐待导致，应进行详细的病史采集和体格检查（推荐强度：强烈）。这3项研究分别为3个不同注册管理机构记录的由于虐待导致的儿童股骨骨折。两项研究结果显示：在0~1 岁儿童患者中，14%股骨骨折由虐待导致；在0~3 岁儿童患者中，12%股骨骨折由虐待导致[4,5] 。评估儿童是否受虐待，最重要的是完整的病史收集和体格检查，尤其要注意与虐待相关的症状和体征。AAOS
[10] ，
指南制定工作组强调，尚不能行走的儿童发生股骨骨折，很可能是虐待导致骨科医师
接诊低龄儿童股骨干骨折患者时需特别注意。虽然我国由于虐童导致的股
骨骨折非常少见，但是在诊治0~3 岁的儿童股骨干骨折患者时，也应考虑这一致伤原因，并注意是否合并其他系统、器官的伤害，及时诊治，避免虐待导致其他严重并发症甚至死亡。三、治疗和术后处理（一）推荐意见推荐1：对<6 个月的股骨
干骨折患儿，推荐使用Pavlik 支具或髋人字石膏固定（推荐强度：受限）。推荐2：对6 个月至5 岁、短缩<2 cm 的股骨干骨折患儿，推荐使用早期髋人字石膏固定或牵引后延期使用髋人字石膏固定治疗（推荐强度：中等）。推荐3：对儿童股骨干骨折患者，推荐使用防水石膏衬垫行髋人字石膏固定治疗（推荐强度：受限）。推荐4：对5~11岁的股骨干骨折患儿，推荐选用弹性髓内钉治疗（推荐强度：受限）。推荐5 ：对11 岁至骨骼成熟阶段儿童的股骨干骨折，推荐使用经转子开口的刚性髓内钉、接骨板和弹性髓内钉治疗，建议避免经梨状窝或近梨状窝开口使用刚性髓内钉固定治疗（推荐强度：受限）。推荐6：对儿童股骨干骨折患者推荐进行局部疼痛控制以改善围手术期舒适度（推荐强度：受限）。（二）保守治疗的推荐意见解读1．婴儿股骨干骨折对于6 个月以内的婴儿股骨干骨折，基于1 项回顾性对照研究[12] 和1 项病例系列研究[13] 推荐使用Pavlik 支具或髋人字石膏固定，两种治疗方法效果相似。0~6 个月是婴儿生长发育最快的阶段，及时治疗股骨干骨折可完全愈合。由于儿童股骨干骨折可快速愈合，且骨折愈合后再塑形可纠正15°以内的成角畸形和
2 cm 以内的短缩畸形，所以诊治重点是方便照顾患儿及降低并发症发生风险。使用Pavlik 支具和髋人字石膏治疗股骨干骨折可获得良好的治疗效果[12,13] ，而且并发症少。Stannard 等[13] 使用Pavlik 支具治疗16例儿童股骨骨折，5 周后骨折愈合牢固。在Podeszwa等[12] 进行的对比研究中，使用髋人字石膏固定皮肤并发症显著多于Pavlik 支具，但是两组疗效相近，在其他方面亦无区别。2．早期或延期髋人字石膏固定：对于年龄6 个月至5 岁、短缩<2 cm 的儿童股骨干骨折，基于2
项高质量研究[14,15] 推荐使用早期髋人字石膏固定或牵引后延期使用髋人字石膏固定治疗。Rasool 等[14] 、Burton 和Fordyce[15] 分别报道了2 项高质量研究，对比了早期使用髋人字石膏固定和牵引后使用髋人字石膏固定治疗儿童股骨干骨折的疗效，两组患者在骨折愈合时间、股骨
