2021年结核病患者随访表

附件1肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者推介单附件2乡村医生患者追踪通知及反馈记录单附件3肺结核患者第一次入户随访记录表患者姓名：编号□□□-□□□□□乡镇医生签名：村医签名：患者或家属签名：附件4肺结核患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□乡镇医生签名：村医签名： 患者或家属签名：附件5村级结核病防治工作督导意见反馈单注：此表一式两份，一份村级卫生室留存，一份乡镇级卫生院留存。

附件6结核病患者交通营养补助发放登记表患者姓名：性别： 年龄： 电话号码：户籍地址： 登记号： 居民身份号：始治日期：诊断：符合条件：□耐多药肺结核 □贫困肺结核患者附件7基本公共卫生项目结核病防治工作督导考核提纲（供县级督导考核乡镇用）卫生院（卫生服务站）考核期间：年月至月考核日期：年月日考核人员：总得分：实得经费额度：元。

一、疑似病人推介转诊工作本期病人推介指标完成率%，得分；检出活动性病人比例/ ，得分。

二、患者追踪工作三、患者管理注：*指本期结束治疗患者名单。

（1）本期上级通知应管理患者数，实际管理患者数,患者管理率：%。

（2）本期结束治疗患者数，漏服率小于5%患者数，规则服药率：%。

（3）本期结束治疗患者数，判定及时随访患者数，随访及时率：%。

四、健康教育工作本期共抽查群众名，正确条目总数是，群众核心知识知晓率%。

五、督导培训（1）培训DP05b_205_215TC005 092-661解决方案（2）督导六、患者关怀注：患者类型指普通患者或耐药患者。

饱食终日，无所用心，难矣哉。

——《论语•阳货》11。

肺结核患者第一次入户随访记录表姓名：编号□□口- □□口□口填表说明1•本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。

同时查看患者的肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。

2•编号：填写居民健康档案的后8位编码。

前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099 表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的肺结核患者治疗记录卡耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得4.督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。

5.家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。

6.生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“** 支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“ ** 支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。

“日饮酒量”应折合相当于白酒“XX两”。

白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。

7．健康教育及培训的主要内容（1 ）肺结核治疗疗程只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的。

服用抗结核药物1 个月以后，传染性一般就会消失。

一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6 个月，复治肺结核患者为8 个月，耐多药肺结核患者24 个月。

（2）不规律服药危害如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。

治疗疗程明显延长，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。

治疗费用也会大幅度增加。

如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐药结核病。

（3）服药方法及药品存放抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用。

编号□□□-□□□□□病案号: 肺结核患者入户随访记录本患者姓名：诊断结果：始治日期:管理方式：陕西省市县（单位公章）随访记录本填写说明本说明仅对需要特别申明得事项做说明,其她请参照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中《结核病患者健康管理服务规范》。

1.本访视记录本由各县区编印成册,每例患者乡镇卫生院与村医各持一本，在面对面访视结核病患者时填写。

2.随访时间:指基层医疗机构管理医生实际面对面访视患者得日期.3.下次随访时间:由基层医疗机构医生按照访视要求与自身工作安排与患者约定得下次面对面访视时间。

实际得“随访时间"不一定与预约得“下次随访时间"一致。

4.随访方式:“门诊”就是指患者每次到定点医院结核门诊随访；“家庭”就是指医务人员入户或在约定地点与患者面对面随访；“电话"就是未与患者见面，通过电话进行访视。

我省基本公共卫生结核病患者健康管理要求，基层医疗机构每次访视需面见患者,并填写记录表，作为考核依据；电话随访不用在方式表中记录也不作为考核依据。

因此，基层医疗机构应选择“家庭”随访方式.5.症状及体征：0－4项为肺结核可疑症状,５-9项为药物不良反应.如果患者出现５—9项症状或体征，需在“结核病患者入户随访服务记录表"中“药物不良反应"中勾选,并填写不良反应得“处理意见”。

6.督导人员选择:就是指每日督导患者服药得人员选择。

“医生”就是指患者每日由医务人员监督服药；“家属”就是指患者每日由家庭成员监督服药；“自服药"就是指无其她人监督服药,患者自己每日按要求服药。

7.乡镇医生、乡村医生、患者或家属签名:第一次入户随访时必须有乡镇专干、村医、患者或家属“三见面”得三方签名.日常随访由随访医生、患者或家属签名即可。

8.入户随访记录表请真实记录,如与相关印证材料不一致则视为弄虚作假,将影响考核结果。

肺结核患者第一次入户随访记录表定点医院结核门诊随访预约情况记录表注：预约原因包括（1）查痰,(2）取药，(3）胸部影像学检查，(4）肝功,（5)肾功，（6)血常规，(７）视力视野检查，(8）其她检查，请注明。

附件1
肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者推介单
附件2
乡村医生患者追踪通知及反馈记录单
附件3
肺结核患者第一次入户随访记录表患者：编号□□□-□□□□□
乡镇医生签名：村医签名：患者或家属签名：
附件4
肺结核患者随访服务记录表
乡镇医生签名：村医签名：患者或家属签名：
附件5
村级结核病防治工作督导意见反馈单
注：此表一式两份，一份村级卫生室留存，一份乡镇级卫生院留存。

附件6
结核病患者交通营养补助发放登记表
患者：性别：年龄：：
户籍地址：登记号：
居民身份号：始治日期：
诊断：
符合条件：□耐多药肺结核□贫困肺结核患者
附件7
基本公共卫生项目结核病防治工作督导考核提纲
（供县级督导考核乡镇用）
卫生院（卫生服务站）考核期间：年月至月考核日期：年月日
考核人员：总得分：实得经费额度：元。

一、疑似病人推介转诊工作
本期病人推介指标完成率 %，得分；检出活动性病人比例 / ，得分。

二、患者追踪工作
三、患者管理
注：*指本期结束治疗患者。

（1）本期上级通知应管理患者数，实际管理患者数,患者管理率：%。

（2）本期结束治疗患者数，漏服率小于5%患者数，规则服药率：%。

（3）本期结束治疗患者数，判定及时随访患者数，随访及时率：%。

四、健康教育工作
本期共抽查群众名，正确条目总数是，群众核心知识知晓率%。

五、督导培训
（2）督导
六、患者关怀
注：患者类型指普通患者或耐药患者。

附件1肺结核患者第一次入户随访记录表填表说明1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。

同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。

2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。

前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。

3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。

4. 督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。

5. 家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。

6. 生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。

“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。

白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。

7．健康教育及培训的主要内容（1）肺结核治疗疗程只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的。

服用抗结核药物1个月以后，传染性一般就会消失。

一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月。

（2）不规律服药危害如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。

治疗疗程明显延长，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。

治疗费用也会大幅度增加。

如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐药结核病。

（3）服药方法及药品存放抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用。

肺结核患者随访服务记录表填表说明1．本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。

同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。

2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。

前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。

3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

吸烟：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。

“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。

白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。

4．漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。

5.药物不良反应：如果患者服用抗结核有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应或症状。

6.合并症/并发症：如果患者出现了合并症或并发症，则具体记录。

7．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院结核科，并在原因一栏写明转诊原因。

8. 2周内随访，随访结果：转诊2周后，对患者进行随访，并记录随访结果。

9.处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。

10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。

11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

12.全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案时填写。

如有侵权请联系网站删除肺结核患者随访服务记录表姓名: 编号随访时间治疗月序督导人员1.医生2.家属 1.医生 2.家属 1.医生2.家属 1.医生 2.家属随访方式3.自服药4.其他1.门诊2.家庭3.电话口3.自服药4.其他1.门诊2.家庭3.电话口3.自服药4.其他1.门诊2.家庭3.电话口症状及体征0没有症状1•咳嗽咳痰2.低热盗汗 3.咯血或血痰4.胸痛消瘦 5.恶心纳差6•关节疼痛7.头痛失眠8.视物模糊9.皮肤瘙痒、皮疹10.耳鸣、听力下降生活方式指导用药吸烟饮酒化疗方案用法药品剂型漏服药次数药物不良反应并发症或合并症科别原因2周内随访，随访结果处理意见下次随访时间随方医生签名停止治疗及原因全程管理情况精品资料□/□/□/□/ □/□/□□/□/ □/□/□/□/ □□/□/□/□/□/□/□3.自服药4.其他1.门诊2.家庭3.电话口□/□/□/ □/□/□/□其他: 其他: 其他: 其他:1.每日2.间歇 1.每日2.间歇 1.每日 2.间歇支/天两/天1每日2.间歇1.固定剂量复合制剂2..散装药3.板式组合药4.注射剂1.无2.有1.无2.有1.固定剂量复合制剂2..散装药3.板式组合药4.注射剂1.无2.有1.无2.有□□□□1.固定剂量复合制剂2..散装药3.板式组合药4.注射剂1.固定剂量复合制剂2..散装药3.板式组合药4.注射剂1.出现停止治疗时间2.停止治疗原因：完成疗程口次，实际访视患者在疗程中，应服药应访视患者评估医生签名:死亡口丢失口.次;次，实际服药转入多耐药治疗口次，服药率。

附件1肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者推介单附件2乡村医生患者追踪通知及反馈记录单附件3肺结核患者第一次入户随访记录表患者姓名：编号□□□-□□□□□乡镇医生签名：村医签名：患者或家属签名：附件4肺结核患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□乡镇医生签名：村医签名： 患者或家属签名：附件5村级结核病防治工作督导意见反馈单注：此表一式两份，一份村级卫生室留存，一份乡镇级卫生院留存。

附件6结核病患者交通营养补助发放登记表患者姓名：性别： 年龄： 电话号码：户籍地址： 登记号： 居民身份号：始治日期：诊断：符合条件：□耐多药肺结核 □贫困肺结核患者附件7基本公共卫生项目结核病防治工作督导考核提纲（供县级督导考核乡镇用）卫生院（卫生服务站）考核期间：年月至月考核日期：年月日考核人员：总得分：实得经费额度：元。

一、疑似病人推介转诊工作本期病人推介指标完成率%，得分；检出活动性病人比例/ ，得分。

二、患者追踪工作三、患者管理注：*指本期结束治疗患者名单。

（1）本期上级通知应管理患者数，实际管理患者数,患者管理率：%。

（2）本期结束治疗患者数，漏服率小于5%患者数，规则服药率：%。

（3）本期结束治疗患者数，判定及时随访患者数，随访及时率：%。

四、健康教育工作本期共抽查群众名，正确条目总数是，群众核心知识知晓率%。

五、督导培训（1）培训70+120+120+70m连续梁桥及80+140+140+80m连续刚构桥施工方案（2）督导六、患者关怀注：患者类型指普通患者或耐药患者。

高考是我们人生中重要的阶段，我们要学会给高三的自己加油打气11。

附件1
肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者推介单
附件2
乡村医生患者追踪通知及反馈记录单
附件3
肺结核患者第一次入户随访记录表
患者姓名：编号□□□-□□□□□
乡镇医生签名：村医签名：患者或家属签名：
附件4
肺结核患者随访服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
乡镇医生签名：村医签名：患者或家属签名：附件5
村级结核病防治工作督导意见反馈单
注：此表一式两份，一份村级卫生室留存，一份乡镇级卫生院留存。

附件6
结核病患者交通营养补助发放登记表
患者姓名：性别：年龄：电话号码：户籍地址：登记号：居民身份号：始治日期：诊断：
符合条件：□耐多药肺结核□贫困肺结核患者
注：该表在患者疗程结束后，每年统一装订备查。

附件7
基本公共卫生项目结核病防治工作督导考核提纲
（供县级督导考核乡镇用）
卫生院（卫生服务站）考核期间：年月至月考核日期：年月日
考核人员：总得分：实得经费额度：元。

一、疑似病人推介转诊工作
本期病人推介指标完成率%，得分；检出活动性病人比例/ ，得分。

二、患者追踪工作
三、患者管理
注：*指本期结束治疗患者名单。

（1）本期上级通知应管理患者数，实际管理患者数,患者管理率：%。

（2）本期结束治疗患者数，漏服率小于5%患者数，规则服药率：%。

（3）本期结束治疗患者数，判定及时随访患者数，随访及时率：%。

四、健康教育工作
本期共抽查群众名，正确条目总数是，群众核心知识知晓率%。

五、督导培训
（1）培训
（2）督导
六、患者关怀
注：患者类型指普通患者或耐药患者。

肺结核患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1.本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。

同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。

2.编号：填写居民健康档案的后8位编码。

前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-19 9表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。

3.生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

吸烟：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。

“日饮酒量”应折合相当于白酒“**两”。

白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。

4.漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。

5.药物不良反应：如果患者服用抗结核有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应或症状。

6.合并症／并发症：如果患者出现了合并症或并发症，则具体记录。

7.转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院结核科，并在原因一栏写明转诊原因。

8.2周内随访，随访结果：转诊2周后，对患者进行随访，并记录随访结果。

9.处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。

10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。

11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

12.全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案时填写。

社区肺结核病患者随访记录表病人姓名社区卫生中心（站）1 男出生档案号性别年月日2 女日期住址电话诊断 1 初治涂阳 2 复治涂阳 3 初治涂阴开始治疗时间年月日治疗方案 1. 2H 3R3Z3E3/4H3R32. 2H 3R3Z3E3 S 3/6H 3 R3E3 3. 2HRZE/4HR 4. 2HRZES/6HRE0 没有症状 1 咳嗽咳痰 2 恶心厌食 3腹胀腹痛 4 呼吸困难 5头痛头晕症状6失眠 7咯血 8其他（按访视情况填入下表）访视记录药物反应访视时间症状处理情况随访医生签名（有，无）乡（镇）肺结核患者管理登记本本 治 治疗后的 X诊 治 登 次 疗月末痰涂片治疗编 性年现疗记始化疗前 断转归 备注号姓名住 分 分 治 方案 痰6 或别 龄分 结果址类类日涂 25型8期片肺结核患者或疑似肺结核患者转诊/ 推荐单（一联交患者）患者姓名： _________门诊或住院号：________性别：_______年龄：________（周岁）住址： ____________县（区） ________乡（路） _________村（居委会）患者户主姓名：___________联系电话：___________患者工作单位：________________________（农户则无须填写）原因： 1 、有可疑肺结核症状 2 、肺结核或疑似肺结核 3 、出院治疗（出院患者应附上住院期间的治疗记录摘要）请患者到： ____________________（县区结防机构）进行专业诊断和治疗地址： __________________联系电话：_________________日期：年月日医生：医院：肺结核患者或疑似肺结核患者转诊/ 推荐单（二联交当地结防机构）患者姓名： _________门诊或住院号：________性别：_______年龄：________（周岁）住址： ____________县（区） ________乡（路） _________村（居委会）患者户主姓名：___________联系电话：___________患者工作单位：________________________（农户则无须填写）原因： 1 、有可疑肺结核症状 2 、肺结核或疑似肺结核 3 、出院治疗（出院患者应附上住院期间的治疗记录摘要）请患者到： ____________________（县区结防机构）进行专业诊断和治疗地址： __________________联系电话：_________________日期：年月日医生：医院：肺结核患者或疑似肺结核患者转诊/ 推荐单（三联交本院感染性疾病科）患者姓名： _________门诊或住院号：________性别：_______年龄：________（周岁）住址： ____________县（区） ________乡（路） _________村（居委会）患者户主姓名：___________联系电话：___________患者工作单位：________________________（农户则无须填写）原因： 1 、有可疑肺结核症状 2 、肺结核或可疑肺结核 3 、出院治疗（出院患者应附上住院期间的治疗记录摘要）请患者到： ____________________（县区结防机构）进行专业诊断和治疗地址： __________________联系电话：_________________日期：年月日医生：医院：。

结核病患者随访表全集文档(可以直接使用，可编辑实用优质文档，欢迎下载）姓名：编号□□-□□□□□XXX社区卫生服务中心社区肺结核病例管理记录表姓名：编号□□-□□□□□XXX社区卫生服务中心社区肺结核病例管理记录表结核病患者管理前后记录表姓名：编号□□-□□□□□XXX社区卫生服务中心结核病患者随访表（一）XXX社区卫生服务中心结核病患者随访表（二）20１2年大华学校结核病防治工作计划为了预防、控制和消除结核病的发生和流行,有效控制结核病疫情在学校的聚集性暴发，结合我校实际情况，特制定2012年我校结核病防治工作计划。

一、结核病防治工作组织机构一、成立结核病工作领导小组组长:李绍梅副组长:孙国锋成员：张丽韩素芬刘洪波李玉叶管淑英张志红（兼职卫生保健员、结核病疫情报告人）二、认真做好宣传教育工作预防结核病，首先要做好宣传教育工作。

在结核病流行季节可采用报告会、专题讲座、广播、宣传栏、宣传画、录像等形式向师生及员工宣传防治结核病的重要性。

班主任可以通过开展结核病防治主题班会、黑板报、手抄报、健康知识竞赛等形式使学生了解结核病流行的三个环节及如何控制传染源、切断传播途径，学会保护自己、保护易感者。

三、结核病疫情报告工作疫情的报告工作在预防、控制和消灭结核病中起着非常重要的作用。

准确及时的疫情报告是控制疫情蔓延的情报信息，健全的疫情报告管理组织和管理制度是确保疫情报告准确及时的关键。

每个教职员工及学生均为法定疫情报告人。

任何人发现结核病人或者疑似结核病人时，均有报告的责任和义务.可以用口头、书面、电话等方式向学校迅速报告,学校向上级主管部门及上级疾病预防控制机构和当地卫生部门报告。

如果隐瞒不报、漏报、谎报或者延期报告的，要追究当事人有关责任。

四、切实抓好晨午检工作开展晨午检工作,可以使学校对疫情能做到早发现、早报告、早诊断、早治疗,能有效地控制疫情暴发。

在晨午检中发现有结核病者要立即通知家长,把孩子领回家中看病治疗，看好后过了传染期再返校上课.学校要及时了解师生的出勤情况、健康情况,确保在第一时间掌握师生的患病、诊断、治疗等相关情况。