肺结核患者随访表格

肺结核患者第一次入户随访记录表姓名：编号□□口- □□口□口填表说明1•本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。

同时查看患者的肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。

2•编号：填写居民健康档案的后8位编码。

前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099 表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的肺结核患者治疗记录卡耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得4.督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。

5.家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。

6.生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“** 支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“ ** 支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。

“日饮酒量”应折合相当于白酒“XX两”。

白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。

7．健康教育及培训的主要内容（1 ）肺结核治疗疗程只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的。

服用抗结核药物1 个月以后，传染性一般就会消失。

一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6 个月，复治肺结核患者为8 个月，耐多药肺结核患者24 个月。

（2）不规律服药危害如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。

治疗疗程明显延长，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。

治疗费用也会大幅度增加。

如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐药结核病。

（3）服药方法及药品存放抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用。

附件1
肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者推介单
附件2
乡村医生患者追踪通知及反馈记录单
附件3
肺结核患者第一次入户随访记录表患者：编号□□□-□□□□□
乡镇医生签名：村医签名：患者或家属签名：
附件4
肺结核患者随访服务记录表
乡镇医生签名：村医签名：患者或家属签名：
附件5
村级结核病防治工作督导意见反馈单
注：此表一式两份，一份村级卫生室留存，一份乡镇级卫生院留存。

附件6
结核病患者交通营养补助发放登记表
患者：性别：年龄：：
户籍地址：登记号：
居民身份号：始治日期：
诊断：
符合条件：□耐多药肺结核□贫困肺结核患者
附件7
基本公共卫生项目结核病防治工作督导考核提纲
（供县级督导考核乡镇用）
卫生院（卫生服务站）考核期间：年月至月考核日期：年月日
考核人员：总得分：实得经费额度：元。

一、疑似病人推介转诊工作
本期病人推介指标完成率 %，得分；检出活动性病人比例 / ，得分。

二、患者追踪工作
三、患者管理
注：*指本期结束治疗患者。

（1）本期上级通知应管理患者数，实际管理患者数,患者管理率：%。

（2）本期结束治疗患者数，漏服率小于5%患者数，规则服药率：%。

（3）本期结束治疗患者数，判定及时随访患者数，随访及时率：%。

四、健康教育工作
本期共抽查群众名，正确条目总数是，群众核心知识知晓率%。

五、督导培训
（2）督导
六、患者关怀
注：患者类型指普通患者或耐药患者。

肺结核患者随访服务记录表填表说明1．本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。

同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。

2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。

前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。

3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

吸烟：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。

“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。

白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。

4．漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。

5.药物不良反应：如果患者服用抗结核有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应或症状。

6.合并症/并发症：如果患者出现了合并症或并发症，则具体记录。

7．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院结核科，并在原因一栏写明转诊原因。

8. 2周内随访，随访结果：转诊2周后，对患者进行随访，并记录随访结果。

9.处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。

10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。

11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

12.全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案时填写。

附件1肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者推介单附件2乡村医生患者追踪通知及反馈记录单注：用于乡村医生记录县级追踪通知和反馈追踪结果，该反馈单应于县级记录的乡村医生反馈信息一致。

附件3肺结核患者第一次入户随访记录表患者姓名: 编号□□口- □□□□□随访时间随访方式1门诊2 家庭患者类型1初治2 复治乡镇医生签名：村医签名：患者或家属签名:附件4肺结核患者随访服务记录表姓名：编号□□口- □□口□口乡镇医生签名： 村医签名：患者或家属签名:附件5村级结核病防治工作督导意见反馈单附件6结核病患者交通营养补助发放登记表患者姓名：性别：年龄：电话号码：户籍地址：登记号：居民身份号：始治日期：诊断：符合条件：□耐多药肺结核□贫困肺结核患者注：该表在患者疗程结束后，每年统一装订备查。

附件7基本公共卫生项目结核病防治工作督导考核提纲（供县级督导考核乡镇用）________ 卫生院（卫生服务站）考核期间：—年—月至—月考核日期：—年月_日考核人员：___________________________ 总得分： __________ 实得经费额度：丿元。

、疑似病人推介转诊工作本期病人推介指标完成率卫，得分—；检出活动性病人比例J—，得分_____________ 二、患者追踪工作三、患者管理注：*指本期结束治疗患者名单。

(1)________________________________ 本期上级通知应管理患者数，实际管理患者数患者管理率：」。

(2)__________________________ 本期结束治疗患者数，漏服率小于5%患者数_，规则服药率：」。

(3)__________________________ 本期结束治疗患者数，判定及时随访患者数 _，随访及时率：%。

本期共抽查群众______ 名，正确条目总数是__________ ，群众核心知识知晓率_%。

五、督导培训(1)培训(2)督导六、患者关怀注：患者类型指普通患者或耐药患者。

如有侵权请联系网站删除肺结核患者随访服务记录表姓名: 编号随访时间治疗月序督导人员1.医生2.家属 1.医生 2.家属 1.医生2.家属 1.医生 2.家属随访方式3.自服药4.其他1.门诊2.家庭3.电话口3.自服药4.其他1.门诊2.家庭3.电话口3.自服药4.其他1.门诊2.家庭3.电话口症状及体征0没有症状1•咳嗽咳痰2.低热盗汗 3.咯血或血痰4.胸痛消瘦 5.恶心纳差6•关节疼痛7.头痛失眠8.视物模糊9.皮肤瘙痒、皮疹10.耳鸣、听力下降生活方式指导用药吸烟饮酒化疗方案用法药品剂型漏服药次数药物不良反应并发症或合并症科别原因2周内随访，随访结果处理意见下次随访时间随方医生签名停止治疗及原因全程管理情况精品资料□/□/□/□/ □/□/□□/□/ □/□/□/□/ □□/□/□/□/□/□/□3.自服药4.其他1.门诊2.家庭3.电话口□/□/□/ □/□/□/□其他: 其他: 其他: 其他:1.每日2.间歇 1.每日2.间歇 1.每日 2.间歇支/天两/天1每日2.间歇1.固定剂量复合制剂2..散装药3.板式组合药4.注射剂1.无2.有1.无2.有1.固定剂量复合制剂2..散装药3.板式组合药4.注射剂1.无2.有1.无2.有□□□□1.固定剂量复合制剂2..散装药3.板式组合药4.注射剂1.固定剂量复合制剂2..散装药3.板式组合药4.注射剂1.出现停止治疗时间2.停止治疗原因：完成疗程口次，实际访视患者在疗程中，应服药应访视患者评估医生签名:死亡口丢失口.次;次，实际服药转入多耐药治疗口次，服药率。

社区肺结核病患者随访记录表病人姓名社区卫生中心（站）1 男出生档案号性别年月日2 女日期住址电话诊断 1 初治涂阳 2 复治涂阳 3 初治涂阴开始治疗时间年月日治疗方案 1. 2H 3R3Z3E3/4H3R32. 2H 3R3Z3E3 S 3/6H 3 R3E3 3. 2HRZE/4HR 4. 2HRZES/6HRE0 没有症状 1 咳嗽咳痰 2 恶心厌食 3腹胀腹痛 4 呼吸困难 5头痛头晕症状6失眠 7咯血 8其他（按访视情况填入下表）访视记录药物反应访视时间症状处理情况随访医生签名（有，无）乡（镇）肺结核患者管理登记本本 治 治疗后的 X诊 治 登 次 疗月末痰涂片治疗编 性年现疗记始化疗前 断转归 备注号姓名住 分 分 治 方案 痰6 或别 龄分 结果址类类日涂 25型8期片肺结核患者或疑似肺结核患者转诊/ 推荐单（一联交患者）患者姓名： _________门诊或住院号：________性别：_______年龄：________（周岁）住址： ____________县（区） ________乡（路） _________村（居委会）患者户主姓名：___________联系电话：___________患者工作单位：________________________（农户则无须填写）原因： 1 、有可疑肺结核症状 2 、肺结核或疑似肺结核 3 、出院治疗（出院患者应附上住院期间的治疗记录摘要）请患者到： ____________________（县区结防机构）进行专业诊断和治疗地址： __________________联系电话：_________________日期：年月日医生：医院：肺结核患者或疑似肺结核患者转诊/ 推荐单（二联交当地结防机构）患者姓名： _________门诊或住院号：________性别：_______年龄：________（周岁）住址： ____________县（区） ________乡（路） _________村（居委会）患者户主姓名：___________联系电话：___________患者工作单位：________________________（农户则无须填写）原因： 1 、有可疑肺结核症状 2 、肺结核或疑似肺结核 3 、出院治疗（出院患者应附上住院期间的治疗记录摘要）请患者到： ____________________（县区结防机构）进行专业诊断和治疗地址： __________________联系电话：_________________日期：年月日医生：医院：肺结核患者或疑似肺结核患者转诊/ 推荐单（三联交本院感染性疾病科）患者姓名： _________门诊或住院号：________性别：_______年龄：________（周岁）住址： ____________县（区） ________乡（路） _________村（居委会）患者户主姓名：___________联系电话：___________患者工作单位：________________________（农户则无须填写）原因： 1 、有可疑肺结核症状 2 、肺结核或可疑肺结核 3 、出院治疗（出院患者应附上住院期间的治疗记录摘要）请患者到： ____________________（县区结防机构）进行专业诊断和治疗地址： __________________联系电话：_________________日期：年月日医生：医院：。

肺结核患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1.本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。

同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。

2.编号：填写居民健康档案的后8位编码。

前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-19 9表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。

3.生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

吸烟：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。

“日饮酒量”应折合相当于白酒“**两”。

白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。

4.漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。

5.药物不良反应：如果患者服用抗结核有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应或症状。

6.合并症／并发症：如果患者出现了合并症或并发症，则具体记录。

7.转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院结核科，并在原因一栏写明转诊原因。

8.2周内随访，随访结果：转诊2周后，对患者进行随访，并记录随访结果。

9.处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。

10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。

11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

12.全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案时填写。

.肺结核患者随访服务记录表姓名：编号□□□ - □□□□□随访时间年月日年月日年月日年月日治疗月序第月第月第月第月督导人员 1 医生2家属1医生 2家属 1 医生2家属 1 医生2家属3 自服药4 其他3自服药 4其他 3 自服药4其他 3 自服药4其他随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3 电话□1门诊 2家庭3电话□1门诊 2家庭 3电话□症状及体征：□/ □/ □/□/ □/ □/ □ □/□/ □/ □/ □/ □/ □□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□0 没有症状 1咳嗽咳痰其他：其他：其他：其他：2 低热盗汗 3咯血或血痰4 胸痛消瘦 5恶心纳差6 关节疼痛 7头痛失眠8视物模糊9皮肤瘙痒、皮疹10耳鸣、听力下降生活吸烟/支/ 天/支/ 天/支 / 天/支/ 天方式指导饮酒/两/ 天/两/ 天/两 / 天/两/ 天化疗方案用用法1每日 2间歇□1每日 2间歇□1每日 2间歇□1每日 2间歇□药品剂型1固定剂量复合制剂□1固定剂量复合制剂□1固定剂量复合制剂□1固定剂量复合制剂□药2散装药□2散装药□2散装药□2散装药□3板式组合药□3板式组合药□3板式组合药□3板式组合药□4注射剂□4注射剂□4注射剂□4注射剂□漏服药次数次次次次药物不良反应1无□1无□1无□1无□2有____________2有____________2有 ____________2有 ____________并发症或合并症1无□1无□1无□1无□2有____________2有____________2有 ____________2有 ____________转科别诊原因2周内随访，随访结果处理意见下次随访时间随访医生签名停止治疗及原因1 出现停止治疗时间年月日2 停止治疗原因：完成疗程□死亡□丢失□转入耐多药治疗□全程管理情况应访视患者 _____次，实际访视 ____次；患者在疗程中，应服药____次，实际服药 ___次，服药率 ___%评估医生签名：___________.填表说明1．本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。