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我知晓《结核病筛查告知书》内容，同意（姓名）按国家卫生标准要求接受结核病筛查。
监护人签名：
年月日
新生体检肺结核可疑症状筛查表
1.基本情况
1.1年级和班级：年级班
1.2姓名：
1.3身份证号：
1.4性别：（1）男□ （2）女□
1.5出生日期：年月日（年龄周岁）
2.既往结核病史和接触史
2.1既往结核病史（含肺外结核）：
（1）有□（年份____）（2）无□
2.2家庭成员或经常接触的亲戚朋友中、原同班师生或同宿舍学生有无结核病患者：
（1）有□ （请备注情况）（2）无□
3.肺结核可疑症状是否有下列症状：
主要症状（有其中一项即为肺结核可疑症状者）
3.1连续咳嗽或咳痰时间超过2周（1）有□（2）无□
3.2咯血或血痰（1）有□（2）无□
其他常见症状：
3.3胸痛、胸闷及气短（1）有□（2）无□
3.4反复低热（1）有□（2）无□
3.5盗汗（1）有□（2）无□
3.6消瘦或体重下降（1）有□（2）无□
3.7乏力、食欲减退（1）有□（2）无□
3.8其他
监护人签字：
学生签字：
年月日。
学校学生入学肺结核症状筛查/检查记录本
学校： 嵩县闫庄镇贺营村小学 年级：一年级 班级：_1
1.表格中所有日期，均需填写月、日，如：4月1日填写为“4.1”。
2. 肺结核可疑症状：以阿拉伯数字填写序号，1=咳嗽咳痰≥2周，2=咯血，3=发热，4=胸痛，5=乏力盗汗，6=其他，可填写多项；
3. 结核菌素试验检测有双圈、水泡、坏死、淋巴管炎等情况者，直接在首次或二次横径*纵径栏填写；未进行检测者，需在备注栏填写未检测原因。
；
4. IGRA检测结果：以阿拉伯数字填写序号，1=阴性，2=阳性，3=不确定，4=未查；
5. 胸部X光片检查结果填写序号：1=未见异常，2=异常（疑似结核病变），3=异常（非结核病变），4=未查；
6. 病原学检查结果：以阿拉伯数字填写序号，1=阳性，2=阴性，3=未查；
7. 筛查结果：以阿拉伯数字填写序号，1=活动性肺结核，2=疑似肺结核，3=单纯PPD强阳性，4=其它（需要注明）；
级：_1_______。
；。
附表1
2021年新生入学体检结核病筛查结果登记表
学校名称（盖章）：学校类别：
年级（学院、专业、班级）：班级总人数：参加体检人数：
体检进行结核病筛查人数：筛查异常到结核病定点医院接受进一步检查人数：确诊结核病人数：体检机构：体检机构许可部门：
询问结果检查结果
姓名肺结核密切接
触史肺结核可疑
症状
结核菌素皮肤试验胸部X光片检查
筛查结果
填表说明：
1.本表由各学校分班级填写相应的筛查结果，并存档
2.学校类别：分幼儿园、小学、非寄宿制初中、寄宿制初中、高中（职业高中）等
3.结核菌素皮肤试验填写硬结直径mm:(横径×竖径)
— 6 —。
疫情处置提交资料：1、学校结核病例密切接触者筛查登记一览表2、肺结核患者的密切接触者调查表3、学校肺结核筛查汇总登记表4、阳性或疑是患者转诊和确诊情况记录单（无疑是或阳性不提交）5、健康教育相关资料（通知、签到、课件、照片等等）6、学校结核病防治指导记录7、学校消毒记录及相关照片8、学校结核病疫情调查处置报告（电子档和纸质）其他非必须资料：1、学校肺结核患者个案调查表2、学校结核病流行病学调查表学校结核病例密切接触者筛查登记一览表注：1、接触者类别填写同班、同寝室、师生、家属、教室/寝室同楼层等；2、结素试验皮试时间和观察结果时间填写到小时，结果填写横径*纵径结果判定填写强阳性、阳性、阴性；3、15岁以下接触者仅开展可疑症状+结素筛查，15岁以上接触者开展可疑症状+结素+胸片筛查。
肺结核患者的密切接触者调查表学校肺结核筛查汇总登记表»»»».»»（参考）标题关于XXX学校结核病聚集性疫情的调查处置报告一、基本信息主要内容：1.学校类型，是否民办，是否寄宿制。
2.校园面积，师生人数，住校生人数。
3.平均教室/宿舍面积，每班/宿舍人数。
4.患者所在教室，是否是单独教学楼，是否全年级都在一层，宿舍安排等。
5.是否有医务室，是否有校医，新生入学是否有结核相关检查。
二、疫情发生发展情况主要内容：1.前几例患者情况：对引起疾控重视开展筛查前的几例患者，逐例说明姓名、班级、出现症状及日期、就诊情况、确诊日期、是否报告大疫情，反映前几例患者存在问题。
首发病例，按症状出现日期为准。
可附所有患者情况表作为附件。
2.疫情发现和处置过程：简略说明发现、处置过程，有多轮筛查，主要说明多少例患者是就诊的，哪些是筛查出来的，主要筛查的时间点、方式、范围即可。
3.最终确诊患者：共计多少人，实验室和临床诊断多少人，疑似待确诊多少人。
其中，多少人是重症患者。
多少人有症状。
附件1：班主任询问肺结核密切接触史和肺结核可疑症状内容肺结核密切接触史询问内容：
内容一：
1、你的家人是否患有肺结核病；
2、患肺结核病的家人是否与你同吃同住（回答：“是”及可确认为有肺结核密切接触史）；
内容二：
1、你的邻居是否患有肺结核病；
2、患肺结核病的邻居是否与你经常在一起玩耍（回答：“是”及可确认为有肺结核密切接触史）；
内容三：
1、你以前是否住校（不住校及可不问第二个问题）；
2、你以前同寝室的同学是否患有肺结核病（回答：“是”及可确认为有肺结核密切接触史）；
内容四：
1、你以前的同学是否患有肺结核病；
2、以前患肺结核病的同学是否与你课桌同排或前后二排内（回答：“是”及可确认为有肺结核密切接触史）；
肺结核可疑症状内容：
1、是否有咳嗽、咳痰二周以上，或痰中带血丝；
2、是否有低烧、夜间盗汗、午后发热、疲乏无力、体重减轻等；
回答：有上述症状及可认为有肺结核可疑症状，需进一步确诊是否患有肺结核病；
1
附件2
兴仁县2017年乡镇(街道) 中学初一（高一）班班主任询问肺结核密切接触史
和肺结核可疑症状汇总表
2
附件3
兴仁县2017年乡镇(街道) 中学（初中部）询问肺结核
密切接触史和肺结核可疑症状汇总表
3
附件4
兴仁县2017年乡镇(街道) 中学(高中部)询问肺结核
密切接触史和肺结核可疑症状汇总表
4。
滨州市新生入学结核病筛查记录表（原创实用版）目录1.滨州市新生入学结核病筛查记录表的背景和意义2.结核病的危害和传播途径3.滨州市新生入学结核病筛查的流程和措施4.结核病预防和控制的建议正文【提纲】1.滨州市新生入学结核病筛查记录表的背景和意义近年来，结核病在我国的发病率逐渐上升，已成为严重危害人民健康的公共卫生问题。
为了有效控制结核病的传播，保障学生的身体健康，滨州市实施了新生入学结核病筛查措施。
新生入学结核病筛查记录表应运而生，旨在对新生进行结核病筛查，及时发现和隔离患者，从而切断传播途径，保障校园内的师生健康安全。
2.结核病的危害和传播途径结核病是由结核分枝杆菌引起的一种慢性传染病，可侵犯人体的各个器官，以肺部结核最为常见。
结核病的传播途径主要是通过呼吸道，当患者咳嗽、喷嚏、说话时，将带有结核分枝杆菌的飞沫传播到空气中，易感者吸入后可能感染结核病。
3.滨州市新生入学结核病筛查的流程和措施滨州市新生入学结核病筛查的具体流程包括：新生在入学前需进行结核病筛查，筛查内容包括胸部 X 光片检查和结核菌素试验。
胸部 X 光片检查可以发现结核病的病变情况，而结核菌素试验则可检测学生是否感染了结核分枝杆菌。
若筛查结果为阳性，需要进行进一步的诊断和治疗。
同时，学校还需对学生的筛查结果进行统计和上报，以便卫生部门掌握疫情动态，制定针对性的防控措施。
4.结核病预防和控制的建议要有效预防和控制结核病，首先需要加强宣传教育，提高师生对结核病的认识，增强自我防护意识。
其次，学校应积极配合卫生部门开展结核病筛查工作，确保新生入学时的健康安全。
此外，政府部门还需加大对结核病防治工作的投入，提高结核病的诊治水平和患者救治补贴，降低结核病的发病率和死亡率。
总之，滨州市新生入学结核病筛查记录表的推行，对于防止结核病在校园内的传播具有重要意义。
