学校结核病筛查结果登记表

触史
新冠病毒疫苗接种情况
第一剂日 期
生产厂家
第二剂日 期
生产厂家
知情 自愿 筛查
试验 方法
注射日 期
皮肤试验
胸部影像学检查
查验日 期
横纵直径
检查日 期
结果
备注
序号 学校 区域 学校类型 年级 班级 姓名
身份证号码
2022年学生肺结核筛查一览表
肺结核 可疑症
状
肺结核患 者密切接 其他情况
触史
新冠病毒疫苗接种情况
试验 方法
注射日 期
皮肤试验
胸部影像学检查
查验日 期
横纵直径
检查日 期
结果
备注
序号 学校 区域 学校类型 年级 班级 姓名
身份证号码
2022年学生肺结核筛查一览表
肺结核 可疑症
状
肺结核患 者密切接 其他情况
触史
新冠病毒疫苗接种情况
第一剂日 期
生产厂家
第二剂日 期
生产厂家
知情 自愿 筛查
试验 方法
注射日 期
生产厂家
第二剂日 期
生产厂家
知情 自愿 筛查
试验 方法
注射日 期
皮肤试验
胸部影像学检查
查验日 期
横纵直径
检查日 期
结果
备注
序号 学校 区域 学校类型 年级 班级 姓名
身份证号码
2022年学生肺结核筛查一览表
肺结核 可疑症
状
肺结核患 者密切接 其他情况
触史
新冠病毒疫苗接种情况
第一剂日 期
生产厂家
第二剂日 期
试验 方法
注射日 期
皮肤试验
胸部影像学检查

学校学生入学肺结核症状筛查/检查记录本
学校： 嵩县闫庄镇贺营村小学 年级：一年级 班级：_1
1.表格中所有日期，均需填写月、日，如：4月1日填写为“4.1”。

2. 肺结核可疑症状：以阿拉伯数字填写序号，1=咳嗽咳痰≥2周，2=咯血，3=发热，4=胸痛，5=乏力盗汗，6=其他，可填写多项；
3. 结核菌素试验检测有双圈、水泡、坏死、淋巴管炎等情况者，直接在首次或二次横径*纵径栏填写；未进行检测者，需在备注栏填写未检测原因。

；
4. IGRA检测结果：以阿拉伯数字填写序号，1=阴性，2=阳性，3=不确定，4=未查；
5. 胸部X光片检查结果填写序号：1=未见异常，2=异常（疑似结核病变），3=异常（非结核病变），4=未查；
6. 病原学检查结果：以阿拉伯数字填写序号，1=阳性，2=阴性，3=未查；
7. 筛查结果：以阿拉伯数字填写序号，1=活动性肺结核，2=疑似肺结核，3=单纯PPD强阳性，4=其它（需要注明）；
级：_1_______。

；。

表1：
2017 年新生入学体检结核病筛查结果登记表
学校名称（盖章）： 顾庄小学
学校类别：
.
年级（学院、专业、班级）： 一年级
班级总人数： 69 参加体检人数： .
体检进行结核病筛查人数： . 筛查异常到结核病定点医疗机构接受进一步检查人数：：
筛查结果
询问结果
姓名
肺结核密切接触史 肺结核可疑症状
张岩 顾志博 刘晓烨 顾天宇 顾语妍
张恒 谷润泽
张梦绮 凌满义
凌颖 张正 顾仕浪 顾诗绮 张响 张子涵 张羽寒 梁振凡 凌霄琪 凌兴 张雨露 张峻熙 马昊军 顾天佑 张松 顾加强 张誉鹏
填表说明： 1 、本表由各学校分班级填写，留存备查 2 、学校类别：分幼儿园、小学、非寄宿制初中；寄宿制初中、高中（职业高中）；大学等 3 、结核菌素皮肤试验结果填写硬结直径 mm：（横径×纵径）
体检资质许可部门：
.
检查结果
结核菌素皮肤试验 胸部 X光片检查
顾双双 谷文悦 赵佳慧 张佳佳 陆荣滨 张紫萱 张涵阳 陆宇凡 朱雅欣
陆悦 张恩博 张乐平 强闻闻 张嘉倪 陆紫涵 张孝德 陆宇翔 徐子涵 张若敏 张浩洋
张鑫
顾苏哲 张子晴 张琼瑶 张朵朵 徐其键 凌瑶瑶 徐子怡 李朝宇 凌永琳 张晓泽 张依彤 张俊哲 李欣嵩 凌凯瑞 谷艺涵 张宇彤 张甜欣 陆敬恩 张振南 张宸懿 张志鹏 高香菱

与
序 号
姓名
性 年 现详细 别 龄 住址
病 例 关
系
河南科技大学
学院结核菌素试验检查情况一览表
联系方式
接触 地点
*
接 触 方 式*
筛查 时间
咳嗽 咳痰
肺结核可疑症状
咯发 血热
胸 痛
乏力 、盗 汗
其 他
筛
PPD检查
胸部X光
痰涂片检 查
查 结 果
直径 （mm)
Hale Waihona Puke 未 做片检查活动性肺结核 疑似 单纯
阳阴未 涂 性性查 阳
涂 阴
结核 肺结 性胸 核 膜炎
PPD强 反应
其 它
备注： 1、与病例关系：同学、家属、室友、其他； 2、接触地点：教室、宿舍、食堂、图书馆等；
3、接触方式：同教室、同宿舍、同一家庭、其他； 4、PPD结果填直径大小，胸片有异常者保存胸片及报告单。

胸片检查情况
发现活动性肺结核患者人数
备注
无症状人数ຫໍສະໝຸດ 有症状人数PPD试验人数阳性人数
一般阳性人数
中度阳性人数
强阳性人数
结核分枝菌感染人数
胸片检查人数
胸片异常人数
姓名
年龄
性别
与肺结核患者密切接触史
症状筛查
PPD筛查
胸片筛查
痰涂片
诊断
联系电话
备注（若有症状请填写具体症状）
日期
症状
报告日期
阴性
阳性（mm)
日期
结果
报告日期
结果
有
无
有
无
一般
中度
强
正常
异常
涂阳
涂阴
年学校结核病筛查登记表
附件6
年新生入学体检结核病筛查汇总表
学校名称
是否寄宿
新生人数
症状筛查情况
PPD试验开展情况

晨检/因病缺勤追踪发现肺结核可疑症状者/疑似肺结核患者排查登记表年级：班级：
学校肺结核可疑症状者/疑似肺结核患者报告转诊/推荐登记表
学学学学学学学学学学学学
学学学学学学学学2学学学学学学学学学学学学学学学学学学学学学学
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2学学学学学学学学学学
学学学学学学学学学学学学学学学学
学学学
学学学学学学学学学学学学学学
学
学学学学学学学学学学学学学学学学学学学学学
学学学学学学学学学
学学学学
学学学
学学学学学学
学学学学学
学学学学学学学学学学学学学学学学学学学学学学学
精品文档word 文。

表 1： 2018年新生入学体检结核病筛查结果登记表
学校名称（盖章）：
年级（班级）：
学校类别： 班级总人数： 参加体检人数： 体检进行结核病筛查人数：
确诊结核病人数： 筛查异常到结核病定点医疗机构接受进一步检查人数： 体检机构：
体检资质许可部门: 询问结果
检查结果 姓名
筛查结果
肺结核密切接触史 肺结核可疑症状 结核菌素皮肤试验胸部 X 光片检查
填表说明：
1、本表由各学校分班级填写，留存备查
2、学校类别：分幼儿园、小学、非寄宿制初中；寄宿制初中、高中（职业高中）；大学等
3、结核菌素皮肤试验结果填写硬结直径mm：（横径×纵径）。

说明：阳性体征打“√”，PPD平均直径：（长+宽）/2结果判定“-/+/++/+++”，胸片结果进行简单描述：如浸润病灶、纤维化病灶、空洞 病灶、钙化病灶等，职业：学生/教师/校工/管理人员，接触方式：同教室/同宿舍/保洁/宿管/其他（注明） PPD注射时间： 年 月 日 时 观察时间： 年 月 日 时 注射人员签名： 观察人员签名： 班主任签名：
彭水苗族土家族县学校学生肺结核密切接触者筛查登记表
病例姓名：
诊断时间： 年 月
病例所在班级：
日 诊断单位：
教室楼层号：
病例类型：
宿舍楼层无症状 序号 密切接触者 性别 年龄 职业 接触方式 咳嗽2 月+ 咳痰2 月+ 咳血 发热 胸痛 其他
PPD试验检查结果 平均直径 结果判定 胸片结果

表1：
年新生入学体检结核病筛查结果登记表
学校名称（盖章）： 年级（学院、专业、班级）： 体检进行结核病筛查人数： 筛查 结果 学校类别： 班级总人数： 参加体检人数： .筛查异常到结核病定点医疗机构接受进一步检查人数：
询问结果 肺结核密切接触史 肺结核可疑症状
填表说明： 1、本表由各学校分班级填写，留存备查 2、学校类别：分幼小学、非寄宿制初中；寄宿制初中、高中（职业高中）等 3、结核菌素皮肤试验结果填写硬结直径mm：（横径×纵径）
结果登记表
类别： ： 参加体检人数： 机构接受进一步检查人数：
）等Biblioteka

学校肺结核筛查结果统计表
序号
学校所在区
学校全称
学生类别
实际招生总数
筛查情况
有肺结核可疑症状或密切接触史人数
PPD皮试人数
PPD复验人数
PPD试验结果
未进行PPD筛查人数
X线胸片检查人数
完成规范筛查人数
活动性肺结核人数
预防性治疗人数
阴性
一般阳性
中度阳性
强阳性
总数
未见异常
报人：：
填写要求：
1.每个学校一般情况填写一行，当学校有多个学生类别时需记录多行；
2.学生类别包括：托幼机构、小学、初中（非寄宿生）、初中（寄宿生）、普通高中、职业高中、中等专
业学校、五年制高职、技工学校。
3.完成规范筛查人数：根据《新生入学肺结核筛查流程及流程图》完成筛查人数。