内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书

内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书尊敬的技术审核委员会：我是××医院的××科室主任，现致函申请审核内镜诊疗技术临床应用能力。

内镜是一种重要的诊疗手段，广泛应用于各种消化系统疾病的诊断和治疗，对提高医疗水平，减少患者痛苦具有不可替代的作用。

我院一直重视内镜诊疗技术的培训和提升，希望通过您的审核，认可我院在内镜诊疗技术方面的临床应用能力，让更多患者受益。

首先，我院具备雄厚的内镜技术团队。

我们拥有一支经验丰富、技术过硬的内镜医生团队，他们均具有丰富的内镜操作经验和临床实践经验，能够胜任各类内镜手术及诊疗操作。

在内镜诊疗技术方面，医生们积极参加各类学术会议、培训班，不断学习更新知识，提升技术水平，确保可以为患者提供高质量的内镜诊疗服务。

其次，我院拥有先进的内镜设备和设施。

为了提高内镜诊疗技术水平，我们投入大量资金购置了最新的内镜设备，确保在诊断和治疗过程中能够获得清晰、准确的影像，提高手术的成功率和安全性。

同时，我们还配备了先进的内镜操作室和消毒设施，有效保障内镜手术的顺利进行，为患者的安全和健康提供全方位保障。

再者，我院高度重视内镜诊疗技术的质量管理。

我们建立了完善的内镜技术管理体系，对内镜设备进行定期检修和维护，确保设备状态良好；严格执行内镜操作规范，做到操作规范、流程清晰；定期组织内镜技术质控会议，对内镜操作进行评估和指导，及时纠正操作中存在的不足和问题，保证内镜诊疗技术的稳定和持续提升。

总而言之，我院在内镜诊疗技术方面具备雄厚的实力和丰富的经验，能够胜任各类内镜手术和诊疗操作。

我们致力于为患者提供高品质、安全可靠的内镜诊疗服务，希望能够通过您的审核，认可我院在内镜诊疗技术临床应用能力方面的实力，并期待与您的合作，共同促进内镜诊疗技术的发展和提升。

谢谢！此致××医院××科室主任 ××敬上。

医疗技术临床应用审核申请书英文回答：Clinical Application Review Application for Medical Technology.Introduction.With the rapid development of medical technology, the clinical application of new medical technologies is becoming increasingly frequent. In order to ensure thesafety and effectiveness of new medical technologies, it is necessary to conduct a comprehensive review of theirclinical applications. The Medical Technology Clinical Application Review Application (MCTARA) is a standardized tool designed to facilitate this review process.Purpose.The MCTARA serves several important purposes, including:To provide a comprehensive overview of the proposed clinical application of the medical technology.To identify potential risks and benefits associated with the proposed clinical application.To evaluate the adequacy of the proposed clinical study design and endpoints.To make a recommendation regarding the safety and effectiveness of the proposed clinical application.Sections of the MCTARA.The MCTARA is divided into several sections, each of which covers a specific aspect of the clinical application review. The sections include:Background: This section provides an overview of the medical technology, its intended use, and the proposed clinical application.Literature Review: This section summarizes theexisting literature on the medical technology and its clinical applications.Study Design: This section describes the proposed clinical study design, including the study population, endpoints, and statistical analysis plan.Risk-Benefit Analysis: This section identifies potential risks and benefits associated with the proposed clinical application.Recommendation: This section provides a recommendation regarding the safety and effectiveness of the proposed clinical application.Review Process.The MCTARA is typically reviewed by a multidisciplinary team of experts, including clinicians, scientists, and ethicists. The team reviews the MCTARA and makes arecommendation to the regulatory authority. The regulatory authority then makes a decision regarding the approval of the clinical application.Benefits of the MCTARA.The MCTARA provides several benefits, including:It ensures that the clinical application of new medical technologies is conducted in a safe and ethical manner.It identifies potential risks and benefits associated with new medical technologies.It provides a standardized framework for reviewing clinical applications.Conclusion.The MCTARA is a valuable tool for reviewing theclinical applications of new medical technologies. It helpsto ensure that these technologies are used in a safe and effective manner.中文回答：医疗技术临床应用审核申请书。

按照三、四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书项目编号□□□□ □□□□ □□□□ 山西省医疗技术临床应用能力技术审核申请书申请技术名称按照三、四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术申请单位负责人登记证号通讯地址邮政编码联系电话电子信箱申请日期山西省卫生和计划生育委员会填写说明一、本项申请仅适用于拟申请开展按照三、四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术的医疗机构和医师（手术分级目录见附件1）。

申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读呼吸内镜诊疗技术管理规范，对照本项目诊疗技术管理规范中申报条件及相应的要求填写各项内容。

二、申请书各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨。

三、本申请书应附如下申请材料（复印件）1.医疗机构执业许可证副本；医院等级评审证书或省级卫生行政部门等级评审结果文件；2.开展该项目科室的医护人员医师执业证书、护士执业证书、职称证书和符合规范要求的专业培训证书；3.与开展该项技术相配套的设备目录、性能、工作状况说明、产品合格证；一次性耗材、药品目录；4.医疗机构医学伦理委员会本项目审查报告；5.申请医疗机构的医学伦理委员会成员名单（包括姓名、工作单位、专业、职务、职称情况）；6.与申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；7.与申请技术项目相关的知情同意书；8.规定年限每年完成该项技术病例的病历号汇总表（按术式级别分类汇总病案号、姓名、术式、诊断、手术结果，加盖公章）。

9. 医疗机构培训能力为拟申报省级按照三级技术管理培训基地自愿填写，需按填写内容提供相关证明材料。

四、申请书、申请材料A4纸双面打印或复印，按上述顺序一式6份（申请书和申请材料需分开装订），申请材料需编排目录（见附件2）页码，装订成册（左侧装订）。

申请材料骑缝盖申请医疗机构公章。

五、申请书与申请材料须制作电子文档一份（各种证件复印件须扫描制成JPG文件）。

此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除□□□□□□□□项目编号□□□□山西省医疗技术临床应用能力技术审核申请书申请技术名称：按照三、四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术申请单位：负责人：登记证号：通讯地址：邮政编码：联系电话：电子信箱：申请日期：山西省卫生和计划生育委员会此文档仅供学习和交流．此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除填写说明一、本项申请仅适用于拟申请开展按照三、四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术的医疗机构和医师（手术分级目录见附件1）。

申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读《呼吸内镜诊疗技术管理规范》，对照本项目诊疗技术管理规范中申报条件及相应的要求填写各项内容。

二、《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨。

三、本申请书应附如下申请材料（复印件）：1.《医疗机构执业许可证》副本；医院等级评审证书或省级卫生行政部门等级评审结果文件；2.开展该项目科室的医护人员《医师执业证书》、《护士执业证书》、《职称证书》和符合规范要求的专业培训证书；3.与开展该项技术相配套的设备目录、性能、工作状况说明、产品合格证；一次性耗材、药品目录；4.医疗机构医学伦理委员会本项目审查报告；5.申请医疗机构的医学伦理委员会成员名单（包括姓名、工作单位、专业、职务、职称情况）；6.与申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；7.与申请技术项目相关的《知情同意书》；8.规定年限每年完成该项技术病例的病历号汇总表（按术式级别分类汇总病案号、姓名、术式、诊断、手术结果，加盖公章）。

9.医疗机构培训能力为拟申报省级按照三级技术管理培训基地自愿填写，需按填写内容提供相关证明材料。

四、《申请书》、申请材料A4纸双面打印或复印，按上述顺序一式6份（申请书和申请材料需分开装订），申请材料需编排目录（见附件2）页码，装订成册（左侧装订）。

申请材料骑缝盖申请医疗机构公章。

按照三、四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书预览说明:预览图片所展示的格式为文档的源格式展示,下载源文件没有水印,内容可编辑和复制按照三、四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书项目编号□□□□□□□□□□□□山西省医疗技术临床应用能力技术审核申请书申请技术名称：按照三、四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术申请单位：负责人：登记证号：通讯地址：邮政编码：联系电话：电子信箱：申请日期：山西省卫生和计划生育委员会填写说明一、本项申请仅适用于拟申请开展按照三、四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术的医疗机构和医师（手术分级目录见附件1）。

申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读《呼吸内镜诊疗技术管理规范》，对照本项目诊疗技术管理规范中申报条件及相应的要求填写各项内容。

二、《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨。

三、本申请书应附如下申请材料（复印件）：1.《医疗机构执业许可证》副本；医院等级评审证书或省级卫生行政部门等级评审结果文件；2.开展该项目科室的医护人员《医师执业证书》、《护士执业证书》、《职称证书》和符合规范要求的专业培训证书；3.与开展该项技术相配套的设备目录、性能、工作状况说明、产品合格证；一次性耗材、药品目录；4.医疗机构医学伦理委员会本项目审查报告；5.申请医疗机构的医学伦理委员会成员名单（包括姓名、工作单位、专业、职务、职称情况）；6.与申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；7.与申请技术项目相关的《知情同意书》；8.规定年限每年完成该项技术病例的病历号汇总表（按术式级别分类汇总病案号、姓名、术式、诊断、手术结果，加盖公章）。

9.医疗机构培训能力为拟申报省级按照三级技术管理培训基地自愿填写，需按填写内容提供相关证明材料。

四、《申请书》、申请材料A4纸双面打印或复印，按上述顺序一式6份（申请书和申请材料需分开装订），申请材料需编排目录（见附件2）页码，装订成册（左侧装订）。

云南省内镜诊疗技术医师资格认定申请书
上级各主管部门：
我叫，男/女，年龄岁，工作单位：医院科，职称，从事专业临床工作年，履现职年。

年以来接受了手术的严格培训并从事手术年以上，现已能独立完成手术，累积完成手术例，其中以第一术者完成手术例，达到手术医师资格准入所必须的相应例数，未发生二级以上与手术相关的医疗事故，并能指导下级医师和进修医师、研究生完成诊疗操作。

为了规范手术人员准入资格，特申请办理手术医师资格准入相应证书。

我保证严格遵守医院、科室为确保医患安全制定的与手术相关的所有规章制度，如果违反这些制度将接受取消准入资格的处罚。

请求批准！
申请人：
申请日期：年月日
所在科室意见（盖章）：
日期：年月日
所在单位意见（盖章）：
日期：年月日
当地卫生局意见（盖章）：
日期：年月日。

项目编号山东省医疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称：申请技术：申请日期：山东省卫生厅填写说明一、申请书中各项内容，必须实事求是填写，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。

二、本申请书一式10份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。

三、本申请书应附如下资料：㈠医疗机构执业许可证（复印件）；㈡开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明（包括《医师资格证书》、《医师执业证书》、《卫生专业技术资格证》、相关岗位资格证书和最高学历证书的复印件）；㈢本机构对申请技术的医学伦理审查报告；㈣本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职称等情况）；㈤与本技术项目相关的管理制度和质量保障措施；㈥开展本技术项目的风险评估与应急预案。

一、医疗机构基本情况二、主要技术人员情况1.技术项目人员总体情况2.技术项目负责人简况3.主要工作人员简况A4.主要工作人员简况B5.主要工作人员简况C三、开展技术项目科室的专用设备、设施及工作基础四、相关辅助设施情况五、开展本项目的目的、意义和实施方案六、本项目的基本情况6. 质量控制措施1）、操作医师必须了解相关病史把握检查的适应症、相对禁忌症，检查前必须进行必要的准备：如心理、胃肠道等。

2）、每天工作结束后必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽、台面及地面进行清洗消毒。

接污袋、口垫等用具应为一次性，一人一用。

每天监测使用消毒剂的有效浓度每季度进行生物学监测并记录。

3）、对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查。

4）、对个别高危病员必须进行此检查应在临床科室做好充分的现场抢救准备征得病员及家属同意并报有关部门和领导后进行。

5）、检查前必须履行告知义务签署检查知情同意书和相关医疗文书。

6）、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核。

出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

七、本机构医学伦理委员会意见八、申报医疗机构意见九、市级卫生行政部门审核意见。

项目编号：
普通外科内镜诊疗技术临床应用能力
技术审核申请书
申请单位: 鄂尔多斯市第二人民医院
主管部门:
申请日期:
内蒙古自治区医师协会制
填写说明
一、医疗机构在填写申请书前，应仔细阅读国家卫生计生委印发的《普通外科内镜诊疗技术管理规范》（2013年版）；
二、开展三级以上普通外科内镜诊疗技术的医疗机构填报本申请书；
三、表格中所填人员须为取得执业资格，注册在本单位或正式聘用的人员；
四、本申请书应附如下资料：
1．医疗机构执业许可证副本、相关人员执业证书、职称证书、培训证书复印件（加盖公章）；
2．医院等级评审证书或省级卫生行政部门文件复印件；
3．近五年（2009年——2013年12月31日）开展普通外科内镜诊疗技术临床应用详细情况（加盖公章）；
4. 普通外科内镜诊疗技术临床应用操作规范及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等）；
5. 与本项目相关的医疗器械汇总表及器械、药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖医疗机构公章）；
五、本申请表填写的内容均为真实信息。

对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。

经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格；
六、本申请书一式3份（至少有1份原件），用A4纸打印，并于左侧装订成册，同时报电子文件至邮箱。

一、医疗机构基本情况
二、相关专业科室设置情况
三、人员基本情况
四、专用设备情况
五、申请与审核。

内镜医生进修申请书尊敬的院领导：您好！我是XX医院的内镜医生XX，自毕业以来，我一直从事内镜诊疗工作，对内镜技术有着浓厚的兴趣和热情。

随着时间的推移，我逐渐意识到自己在内镜领域的知识和技能还有很大的提升空间。

为了更好地服务于患者，提高自己的专业水平，我决定申请进修内镜诊疗技术。

首先，我简单介绍一下自己的工作经历。

自XX年参加工作以来，我一直在我院内镜中心工作，负责内镜检查和治疗。

在过去的几年里，我参与了数千例内镜检查和治疗，对常见的内镜操作已经能够熟练掌握。

然而，随着内镜技术的不断发展和创新，我深感自己的知识和技能还有待提高。

因此，我希望通过进修，深入学习内镜领域的最新技术和治疗方法。

其次，我了解到了一些国内先进的内镜中心，如XX医院和XX医院，他们在内镜技术方面有着丰富的经验和卓越的成绩。

我希望能够前往这些医院进修，学习他们的先进技术和管理经验。

通过进修，我将深入了解内镜领域的最新研究进展，掌握最新的内镜诊疗技术，提高自己的临床实践能力。

此外，我还了解到进修期间，我将有机会参加各种学术会议和研讨会，与业内专家和同行交流经验，拓宽自己的视野。

这将有助于我在内镜领域的发展，并为我院的内镜中心带来新的发展机遇。

最后，我保证在进修期间，我将认真学习，努力提高自己的专业水平。

我将以优异的临床表现、良好的职业道德和积极的学习态度，为医院争光。

进修结束后，我将把所学所得带回我院，为我院的内镜中心的发展做出贡献。

总之，我深感内镜技术的重要性，也清楚自己在这一领域的不足。

为了提高自己的专业水平，我决定申请进修内镜诊疗技术。

我相信，通过进修，我将能够更好地服务于患者，为我院的内镜中心的发展做出更大的贡献。

谢谢。

内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书合同/协议书主体文档甲方：[甲方名称]地址：[甲方地址]电话：[甲方电话]乙方：[乙方名称]地址：[乙方地址]电话：[乙方电话]经过双方友好协商，甲方与乙方就内镜诊疗技术临床应用能力技术审核事宜，达成以下合作协议：一、技术审核目的与范围：1.甲方需要对乙方的内镜诊疗技术临床应用能力进行技术审核，以确保乙方能够满足相关的技术要求和标准。

2.技术审核范围包括但不限于乙方内镜诊疗技术流程、设备操作规范、消毒灭菌措施等方面的能力评估。

二、审核内容与要求：1.甲方将根据内镜诊疗技术相关法规、政策及标准要求，对乙方的技术能力进行全面评估。

2.审核工作将由甲方认可的内镜诊疗专家组成，以确保审核的专业性和客观性。

3.审核内容包括但不限于乙方的技术设备完整性、临床操作流程、人员培训与技能水平等。

4.乙方应积极配合审核工作，提供相关资料及协助审核人员进行检查和评估。

5.乙方应确保所提供的资料真实、准确、完整，并配合甲方对相关资料的核查工作。

三、机密保密与知识产权：1.双方在合作过程中可能涉及的商业秘密、技术方案、专有知识等信息，一方未经对方书面授权，不得向任何第三方透露、使用或转让。

2.双方对于对方在合作过程中开发的新技术、研究成果、产品设计等知识产权享有共同的权益。

四、费用与支付：1.乙方在审核过程中所产生的费用由甲方承担，包括但不限于审核人员的差旅费、住宿费等。

2.如乙方因审核不通过需要再次进行审核，乙方应承担后续审核费用。

3.双方在费用支付方面约定，请参见附表。

五、合作期限与终止：1.本合作协议自双方签署之日起生效，有效期为[合作期限]，届满后自动失效。

2.如双方发生违约行为或其中一方提出终止合作，应提前[提前终止期限]书面通知对方。

六、法律适用与争议解决：1.本合作协议受中华人民共和国法律管辖。

2.对于因履行本合作协议发生的争议，双方应友好协商解决，协商不成的，任何一方均可向有管辖权的法院提起诉讼。

附件3：项目编号□□□□□□□□□□□□内蒙古自治区医疗技术临床应用能力技术审核申请书技术名称：申请单位：主管部门：申请时间：年月日内蒙古自治区医学会内蒙古自治区医师协会二○一○年一月制申请须知一、本《申请书》内容均为真实信息。

二、严格按照卫生部《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全。

三、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床应用信息，按期接受评估。

四、应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报自治区卫生厅。

五、应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请自治区卫生厅决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。

六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不得申请。

项目负责人阅知并签章：年月日填表说明一、自治区范围内凡申请医疗技术临床应用的医疗机构，均应填报本表。

二、申请书各项内容必须真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。

三、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。

四、本申请书一式8份，用A4纸打印。

五、电子版申请书1份，以电子邮件的形式发送至*******************。

六、本申请书应附以下资料：1. 医疗机构执业许可证副本及其复印件（加盖单位公章）、相关人员资质证书和培训证书2. 医疗机构医学伦理审查报告（附：伦理委员会成员姓名、专业、职务、职称等情况）3. 该技术的相关管理制度和风险防范预案4. 与本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖公司及医疗机构公章）5. 卫生行政部门要求的其他相关文件。

七、项目编号由自治区医学会填写。

一、医疗机构基本情况二、申请单位相关学科基本情况三、开展该项技术的目的、意义和实施方案四、该项医疗技术的基本概况（卫生行政部门公布的技术目录内的技术除外）五、该项目的应急预案和风险评估六、申请单位意见七、主管部门意见附件2：内蒙古自治区医疗技术临床应用能力技术审核流程（试行）第一条为规范自治区医疗技术临床应用能力技术审核工作的开展，保证审核顺利进行，特制定本程序。

标题：关于申请提升消化内镜诊疗技术的资金支持尊敬的审批部门：随着我国人口老龄化加剧，消化系统疾病发病率逐年上升，消化内镜诊疗技术作为早期发现和治疗消化系统疾病的重要手段，其在临床应用中的需求越来越大。

为了提高我国消化内镜诊疗技术水平，减少消化系统疾病死亡率，我们特向贵部门申请提升消化内镜诊疗技术的资金支持。

一、项目背景1. 消化系统疾病是我国居民常见病、多发病，严重危害人民群众的健康。

据统计，我国每年新发消化系统疾病患者约1.2亿人次，死亡人数超过100万人。

2. 消化内镜诊疗技术是诊断和治疗消化系统疾病的重要手段，具有创伤小、恢复快、准确性高等优点。

近年来，我国消化内镜技术取得了显著进步，但与发达国家相比，仍存在一定差距。

3. 提升消化内镜诊疗技术水平，有助于提高消化系统疾病的早期诊断率、治疗效果和患者生活质量，具有显著的社会和经济效益。

二、项目目标1. 提升消化内镜诊疗技术水平，使我国消化内镜技术达到国际先进水平。

2. 提高消化系统疾病早期诊断率和治疗效果，降低死亡率。

3. 培养一批具备国际竞争力的消化内镜专业人才。

4. 推广消化内镜技术，提高全国消化内镜诊疗水平。

三、项目内容1. 引进国际先进的消化内镜设备和技术，购置相关设备，提升诊疗能力。

2. 建立消化内镜培训基地，开展技术培训和人才选拔，培养一批具备国际水平的消化内镜专家。

3. 加强消化内镜技术研发，开展国际合作与交流，推动技术创新。

4. 开展消化内镜诊疗技术推广活动，提高全国消化内镜诊疗水平。

四、项目预算1. 设备购置费用：300万元2. 人才培养费用：200万元3. 技术研发费用：100万元4. 推广与宣传费用：50万元总计：650万元五、项目效益1. 提高消化系统疾病早期诊断率和治疗效果，降低死亡率，造福广大患者。

2. 提升我国消化内镜技术水平，增强国际竞争力。

3. 培养一批具备国际水平的消化内镜专家，为全国消化内镜诊疗技术发展提供人才支持。

附件6
项目编号：
泌尿外科内镜诊疗技术临床应用能力
技术审核申请书
申请单位: 锡盟医院
主管部门: 锡盟卫生局
申请日期: 2014-03-18
内蒙古自治区医师协会制
填写说明
一、医疗机构在填写申请书前，应仔细阅读国家卫生计生委印发的《泌尿外科内镜诊疗技术管理规范》（2013年版）；
二、开展三级以上泌尿外科内镜诊疗技术的医疗机构填报本申请书；
三、表格中所填人员须为取得执业资格，注册在本单位或正式聘用的人员；
四、本申请书应附如下资料：
1．医疗机构执业许可证副本、相关人员执业证书、职称证书、培训证书复印件（加盖公章）；
2．医院等级评审证书或省级卫生行政部门文件复印件；
3．近五年（2009年——2013年12月31日）开展泌尿外科内镜诊疗技术临床应用详细情况（加盖公章）；
4. 泌尿外科内镜诊疗技术临床应用操作规范及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等）；
5. 与本项目相关的医疗器械汇总表及器械、药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖医疗机构公章）；
五、本申请表填写的内容均为真实信息。

对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。

经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格；
六、本申请书一式3份（至少有1份原件），用A4纸打印，并于左侧装订成册，。

一、医疗机构基本情况
二、相关专业科室设置情况
三、人员基本情况
四、专用设备情况
五、申请与审核。

附件 2：江苏省医疗技术临床应用能力技术审察申请书医疗机构名称申请技术技术类型联系人姓名职务电话手机传真邮政编码电子邮箱核发执业允许证的部门申请日期江苏省医院协会填报须知一、本省辖区内凡切合《江苏省医疗技术临床应用能力技术审察方法（试行）》第二、八、九和二十六条规定，申请医疗技术临床应用能力技术审察的医疗机构均应填报本申请书。

二、申请书各项内容，一定脚踏实地，内容真切，表达要明确、谨慎，笔迹要清楚易辨。

三、全部填写入表格的技术人员一定是获得执业资格，执业范围与《规范》要求一致，并经卫生行政部门注册在本单位的在编或正式聘任人员。

四、申请书一式六份，用 A4 纸打印，于左边装订成册，同时进行网上申请（或附光盘一张含同批次全部电子版申请书）。

五、申请书应附以下资料：（一）医疗机构执业允许证复印件（加盖医疗机构公章）；（二）具备展开该技术资格的专业人员有关证书（包含学历证书、执业证书、职称证书、培训证书、上岗证等）复印件；（三）国内外有关该项技术研究、临床试验和检索资料等可行性研究报告；（四）医学伦理审察报告及伦理委员会构成名单、单位、职业、职务、职称等状况；（五）该项技术的有关管理制度、质量保障举措微风险防备方案；（六）本项目有关的医疗器材或药品注册证书、经营厂商营业执照及经营允许证复印件（加盖医疗机构公章）；（七）省卫生厅要求的其余有关文件。

六、申请书须经省辖市卫生行政部门审察并加盖部门公章（厅直属医疗机构除外）。

一、医疗机构基本状况医院类型医院性质医院等级及评（复）审日期执业地址总占地面积编制床实质开放位数床位数开放床位与总建筑面积比（M2/床）服务地域范围、人口数人员编制数现有工作人员总数卫技人员占现有开放床位与卫技人员总数百分比人员比（人 / 床）（％）开放床位与临开放床位与护理床、医技医生比人员比（人 / 床）（人/床）上年度门诊人上年度出院人次次数数开放床位使用开放床位周转次率（％）数（次 / 年）全院临床要点专科（或学科）状况（包含：专业、级别、审批部门与时间等）与申请技术相应的诊断科目名称与登记情况与申请技术相应的科室设置与筹办、组织情况二、申请单位有关学科基本状况（一）项目负责人姓名性别出生年代所在科室执业医师资格证书编号毕业学校学历学位专业专长工作年限相应技术工作年限职称获取职称时间1.何时何地开始从事本项目的专业工作2.本项目专业培训（深造）状况时间地址指导医师操作例数参加例数其余需说明状况个人专业工作简述（含主要科技成就）：其他近三年内能否发生与同类技术有关的医疗事故：是（）否（）（二）科室人员（指本院在编、聘任人员；不含外聘人员）学总人数博士硕士本科专科及以下历结构姓名性别年纪学历职称专业从事本专业年限人员情况（三）展开技人况( 可复印本表填写，插于本表后边并分以A、B、C⋯⋯即可。

附件2项目编号：内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书申请技术名称：申请技术级别：四级□三级□申请单位（公章）：申请技术负责人：联系电话：申请日期：陕西省卫生和计划生育委员会填报说明一、《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨；二、“申请项目所在科室”，是指已经在《医疗机构执业许可证》中注册存在的诊疗科目。

三、所有填写表格的技术负责人等人员必须是取得执业资格，在卫生行政部门注册的本单位在编在册或正式聘用人员。

四、提交材料制作要求：申请书使用A4纸双面打印，左侧装订成册，一式三份；还需提供以下附件材料及附件材料目录、页码，一式一份，并骑缝盖申请单位公章。

1、《医疗机构执业许可证》副本复印件；2、开展该项目科室的医护人员《医师执业证书》、《护士执业证书》、《职称证书》和符合要求的培训证书等复印件；3、与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如《中华人民共和国医疗器械注册证》、《医疗器械注册证产品注册登记表》、《中华人民共和国医疗器械经营企业许可证》复印件；4、申请医疗机构的医学伦理委员会审查报告复印件；5、申请医疗机构的医学伦理委员会成员名单（包括姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）；6、申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；7、与申请技术项目相关的《知情同意书》；8、医院近5年开展的申请技术的病例清单，须为病案统计软件直接打印，包括住院号、患者姓名、入院诊断、住院时间、出院时间、手术名称、手术时间等信息。

- 2 -一、医疗机构基本情况二、申请医疗技术所在科室情况- 4 -三、申请医疗技术所在科室的专用设备、设施及工作基础四、相关辅助设施情况- 6 -- 8 -。

项目编号
浙江省医疗技术临床应用能力技术审核申请书
医疗机构名称：
申请技术：
申请日期：
浙江省医学会
填写说明
一、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰
易辨。

二、本申请书一式5份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。

三、本申请书应附如下资料（一式一份）：
１、医疗机构执业许可证（复印件）
２、开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明（包括《医师资格证书》、《医师执业证书》、《卫生专业技术资格证》、相关岗位资格
证书和最高学历证书的复印件）
３、本机构对本项技术的医学伦理审查报告
４、本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职称等情况）
５、与本技术项目相关的管理制度和质量保障措施
６、开展本技术项目的风险评估与应急预案
一、医疗机构基本情况
二、主要技术人员情况
1. 从事内镜诊疗医务人员总体情况
2. 项目负责人简况
3. 主要工作人员简况A
4. 主要工作人员简况B
5. 主要工作人员简况C
三、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础
四、相关辅助设施情况
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五、本项目开展基本情况
六、申报医疗机构意见
七、核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门审核意见。

附件3
项目编号：
普通外科镜诊疗技术临床应用能力
技术审核申请书
申请单位: 鄂尔多斯市第二人民医院
主管部门:
申请日期:
自治区医师协会制
填写说明
一、医疗机构在填写申请书前，应仔细阅读国家卫生计生委印发的《普通外科镜诊疗技术管理规》（2013年版）；
二、开展三级以上普通外科镜诊疗技术的医疗机构填报本申请书；
三、表格中所填人员须为取得执业资格，注册在本单位或正式聘用的人员；
四、本申请书应附如下资料：
1．医疗机构执业许可证副本、相关人员执业证书、职称证书、培训证书复印件（加盖公章）；
2．医院等级评审证书或省级卫生行政部门文件复印件；
3．近五年（2009年——2013年12月31日）开展普通外科镜诊疗技术临床应用详细情况（加盖公章）；
4. 普通外科镜诊疗技术临床应用操作规及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、制度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等）；
5. 与本项目相关的医疗器械汇总表及器械、药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖医疗机构公章）；
五、本申请表填写的容均为真实信息。

对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。

经审查，若填写容不真实，则取消申请资格；
六、本申请书一式3份（至少有1份原件），用A4纸打印，并于左侧装订成册，同时报电子文件至ice0601vip.163.。

一、医疗机构基本情况
二、相关专业科室设置情况
三、人员基本情况
四、专用设备情况
五、申请与审核。

附件3
项目编号：
普通外科内镜诊疗技术临床应用能力
技术审核申请书
申请单位:
主管部门:
申请日期:
内蒙古自治区医师协会制
填写说明
一、医疗机构在填写申请书前，应仔细阅读国家卫生计生委印发的《普通外科内镜诊疗技术管理规范》（2013年版）；
二、开展三级以上普通外科内镜诊疗技术的医疗机构填报本申请书；
三、表格中所填人员须为取得执业资格，注册在本单位或正式聘用的人员；
四、本申请书应附如下资料：
1．医疗机构执业许可证副本、相关人员执业证书、职称证书、培训证书复印件（加盖公章）；
2．医院等级评审证书或省级卫生行政部门文件复印件；
3．近五年（2009年——2013年12月31日）开展普通外科内镜诊疗技术临床应用详细情况（加盖公章）；
4. 普通外科内镜诊疗技术临床应用操作规范及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等）；
5. 与本项目相关的医疗器械汇总表及器械、药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖医疗机构公章）；
五、本申请表填写的内容均为真实信息。

对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。

经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格；
六、本申请书一式3份（至少有1份原件），用A4纸打印，并于左侧装订成册，同时报电子文件至***************.com邮箱。

一、医疗机构基本情况
二、相关专业科室设置情况
三、人员基本情况
四、专用设备情况
五、申请与审核。