2014年护理文件书写规范
护理文件书写
体温单：体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括: 患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。
护理文件书写
•按照体温单项目分为：
•眉栏一般项目栏生命体征绘制栏特殊项目栏。
（眉栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。）
一、眉栏包括
•病人姓名、年龄、性别、科室、床号、入院日期、住院病历号
•均使用正楷字体书写
二、一般项目栏
•包括：日期、住院日数、手术后日数等
（一）日期：
住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日﹙如：2011-05-06﹚，以后日期以07 08 09 记录，
翻页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日﹙如06-05﹚，其余只填写日期。
•一般项目栏
（二）、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（三）、手术﹙分娩﹚后天数：手术或分娩当天写¡°Ⅰ¡±。自手术次日开始记数，连续写14天；若在14天内进行第2次手术，第二次手术当天写¡°Ⅱ/第一次手术后天数¡±，次日将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。三次以上手术以此类推。
三、生命体征绘制栏
体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。
1．体温:
•（1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。•描记栏
★转入时间由转入科室填写。
★死亡时间应当以“ 死亡于X 时X 分” 的方式表达。
（2）、体温符号
体温用蓝色笔描记
口温用蓝点表示●肛温用蓝圈表示○腋温用蓝叉表示×
•体温描记
（3 ）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
（4 ）体温不升时，可将“ 不升” 二字写在35℃线以下
（5 ）物理降温30 分钟后测量的体温以红圈“○” 表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。
•新入院病人每日至少测量体温3次，为10:00、14:00、18:00；
•病重（病危）每日至少测量4次体温，为06:00、10：00、14:00、18:00；
•手术后病人，每日至少测量4次体温，为06:00、10：00、14:00、18:00，连续3天；
•体温在37.5℃¡ª38.9℃之间病人，每日至少测量4次体温，为06:00、10：00、14:00、18:00，体温正常后连续测量3天。
•高热病人（39℃以上）每日至少测量6次，为02:00、06:00、10:00、14:00、18:00、22:00，体温正常后连续测量3天；若病人高热经多次物理降温，应将体温变化情况记录于护理记录单上。•一般病人每日常规测量2次体温，为10:00、14:00；
•¡°外出¡±¡°拒测¡±应在呼吸粗线上两小格标识。
•所有病人应根据病情变化，随时测量。
转科病人，接收科室应常规做“ 四查” （Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ）并记录于体温单上，如果体温单填写“ 转入” 的时间段内有监测数字填写，应将“ 四查” 的数据记录于护理记录。
2.脉搏：
•(1)脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次∕分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。
•(2)脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“○”。
•我院规定：
•1.使用心脏起搏器的病人，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。
•2. 心率﹥180次∕分或﹤20次∕分，在脉搏栏180次或20次位置划红“○” ，并标识向上或向下的红箭头，长度不超过一小格，并在护理记录单上记录实际次数。
•3.脉搏80次，应标识在80次粗线上空格内。
3. 呼吸：
•（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。
•（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。
（3）使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画® 。当使用呼吸机辅助呼吸时，在®下方用红笔填写自主呼吸次数。
•四、特殊项目栏（呼吸线以下﹚包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。
（1）血压：
•①记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。
•②小儿3 岁及以上应测P 、R ，7 岁以上应测P 、R 、BP （特殊情况除外）。
•③记录方式：收缩压/ 舒张压（130/80 ）。
•④单位：毫米汞柱(mmHg) 。
•（2）入量、出量
•总出入量：用阿拉伯数字表示，遵医嘱或护理常规记录，总出入量应当记录24小时出入量，如首次统计不足24小时应按实际时数统计，护理记录单上注明统计时数。
•入量包括输入和饮入，出量包括引流液及尿量等，各项引流液可单独填写,一般病人不记小便次数。出入量应当记录前一日24小时的出入总量，用ml表示，分别填写于相应栏内。如“3月1日07：00时前统计病人出入量后，应记录在3月1日体温单相应栏内”。
•①入量：
•记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写１次。
•②出量：
•记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写１次。病重、病危或医嘱特别要求记录尿量的患者，应再单独记录尿量。
•导尿以字母“c”表示，如为保留导尿需记录尿量时，应画斜线表示（“c”为分母，尿量为分子）。如：24小时内保留导尿共1500ml，则表示为“1500/c”。
•③小便失禁时用“※”表示。
•（3）大便：
•①记录频次：应当将前一日24小时大便记录在相应日期栏内，每隔24小时填写１次。•（3）大便：
•②特殊情况：
•患者无大便---以¡°０¡±表示；
•灌肠后大便以¡°Ｅ¡±表示，分子记录大便次数，
例：1/E ----灌肠后排便一次；
•0/E ----灌肠后无排便；
•1 2/E -----灌肠前有一次大便，灌肠后又排便二次；
•3/2E ----灌肠两次后排便三次；
•※/E----清洁灌肠后大便多次；
•※-----大便失禁；
•¡°☆¡±表示人工肛门；
•昏迷且无陪人的患者，首日大便无法评估者在体温单上用¡°△¡±表示；若需记录大便量时以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量，例：大便次数/大便量（g)。
•③单位：次∕日
•（4）体重：
•①记录频次：新入院（转入）患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。
•②新生儿隔一日测体重1 次，或根据医嘱测量体重并记录。
•③特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“ 卧床” 。
•④单位：公斤（Ｋg ）。
•（5）身高：
•①记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。
•②单位：厘米（cm ）。
（6）空格栏：可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。
•使用HIS 系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。•（7）特殊说明：
•①入院应填写血压、体重、身高，平车、轮椅或背入、扶入入院时需在体重、身高栏内根据实际情况填“ 平车” 、“ 轮椅”“ 背入” 、“ 扶入” ，翻页只需填血压及体重。
•②皮试结果在体温单相应时间栏内标识。药物过敏阳性不续页。
医嘱单及医嘱执行单
•1、长期医嘱单：
内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号、开始日期和时间、医师签名、
