护理文件书写规范及实施细则

1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2. 护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。

3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4. 实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科的护士审阅、修改并签名准认。

5. 修改：原则上不能修改。

若书写过程中浮现错字时，请使用本色笔，错字处划双横线，再重新书写，保留原记录清晰、可辨。

不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。

6. 护士长时常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。

7. 护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规、完整。

8. 护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单(含普通患者护理记录单、危重患者护理记录单)、手术护理记录单、长期医嘱执行单。

治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。

护理工作是医疗卫生工作的重要组成部份，护理质量的高低直接影响到医疗质量。

护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了我院的护理质量乃至管理水平。

为规我院护理文件书写行为，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，密切互患关系，提高护理质量，保障护理安全，根据《卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知》 (卫医政发[2022]7 号) 、《卫生部关于印发<病历书写基本规>的通知》 (卫医政发[2022]11 号) 、《卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知》 (卫医政发[2022]125 号)及《省病历书写基本规》的有关要求，简化护理文件书写，采用表格式护理记录单，特重新修定我院护理文件书写规。

一、护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。

包括体温单、医嘱单、手术护理记录单、危重患者护理记录单、长期医嘱执行单、病室交班报告本。

1. 根据卫生部《病历书写基本规范( 2022 )》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2022]125 号)文件要求制定本规范。

2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。

3. 护理文书一律使用蓝黑或者碳素墨水笔书写。

4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24 小时制，具体到分钟。

5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

7. 书写过程中浮现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。

上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或者未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。

9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

1.体温单项目分为楣栏、普通项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。

3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

4.体温单填写、绘画过程中浮现错误时应重新书写。

1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或者病案号)、入院日期，均使用正楷字体书写。

2.普通项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

( 1 )日期：住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月- 日(如： 2022－07－29 )。

每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月- 日(如 08-01 ) ，其余只填写日期。

( 2 )住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

( 3 )手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14 天，若在 14 天内进行第 2 次手术，则将第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为份子填写。

护理文件书写实施细则一、背景介绍护理文件是指护士在护理工作中所编写的各类文档，如护理计划、护理评估、护理记录等。

护理文件的书写质量直接关系到患者的护理质量和医疗安全。

为了规范护理文件的书写，提高护理质量，制定本实施细则。

二、适用范围本实施细则适用于医疗机构的所有护理人员，包括注册护士和护士助理。

三、护理文件的分类和要求1. 护理计划护理计划是护理工作的基础，要求如下：- 详细记录患者的个人信息、病情、护理诊断等；- 根据患者的病情和需求，制定合理的护理目标和护理措施；- 护理计划应具有可操作性和可评估性。

2. 护理评估护理评估是对患者进行全面、系统的评估，要求如下：- 记录患者的生理、心理、社会等方面的信息；- 根据评估结果，分析患者的护理需求和问题；- 护理评估应及时更新，反映患者的最新情况。

3. 护理记录护理记录是对护理过程和效果的记录，要求如下：- 记录护理过程中的关键信息，如用药、治疗、病情观察等；- 护理记录应准确、清晰、完整；- 护理记录应及时完成，确保信息的及时传递。

四、护理文件的书写规范1. 书写格式- 使用规范的护理文件模板；- 字体应清晰可辨，建议使用宋体或楷体；- 字号一般为小四号或五号；- 使用黑色或蓝色墨水书写。

2. 书写内容- 护理文件应包括患者的基本信息，如姓名、年龄、性别等；- 护理文件应包括护理人员的签名和日期，以确保责任的明确。

3. 书写要求- 书写内容应准确、简洁，不得出现错别字或语法错误；- 使用专业术语，避免使用模糊或不明确的词语；- 不得涂改或覆盖护理文件，如有错误应及时更正，并注明更正的日期和原因。

五、护理文件的保密与归档1. 保密要求- 护理文件应严格保密，不得随意泄露患者的个人信息；- 护理文件只能由授权人员查阅，未经授权不得查看或复制。

2. 归档要求- 护理文件应按照规定的归档流程进行归档；- 归档文件应注明患者的姓名、病历号、归档日期等信息；- 归档文件应存放在安全、防火、防潮的地方，确保文件的完整性和可读性。

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八、新入院患者的首次血压、体 重、身高常规记录在体温单相 应栏内。住院患者每周测量血 压、体重一次（特殊情况遵医 嘱），记录于当天相应格内； 危重患者或不能下床活动无法 测量体重、身高者，应以“卧 床”表示。
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九、 空格栏：可作为需观察 增加内容和项目，如记录管 路情况等。
二、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内 完成。
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长期医嘱护士无需签执行时间，责护签字
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三、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急 危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵，医师有应答， 确认复诵无误后执行，抢救结束后6小时内医师应即刻据 实补记医嘱，并加以注明。补记时，“日期”、“时间” 栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医 嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条 填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间” 要填写实际执行时间，并在“执行护士签名”栏签名。
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需要时，写明颜色、性状。对尿失 禁的患者应记录尿量；自行排尿者， 记录每次尿量，或根据病情需要将 24小时尿量集中于一个容器内测量 记录。
2、记录格式：出入液量具体内容 均应记入相应栏内。
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3、出入量的统计：每日需小计、总计 各一次。白班于下班之前小记出入量 （用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线 小结日间出入量），夜班于次日晨 7Am总结24小时出入量（用蓝黑色墨 水笔占两格画两条横线总结），并同 时转记到当日体温单栏内。（如：上 一格写7：00-7：00，下一格写24小时 出入水量，占名称格）。
护士在护理记录中记录相关内容，与护士执
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第三部分 护理记录

人民医院护理文书书写规范及要求一、基本要求1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2、护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。

实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过医院合法注册护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写，签名格式为：注册护士/实习、进修护士。

3、护理文件书写应该规范使用医学术语、文字工整、语句通顺、字迹清晰、表述准确、标点符号应用正确。

护理文件书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

4、书写过程中出现错字，应当用双横线划在错字上，记录者本人用原书写笔划双横线；上级护理人员修改时用红色墨水笔画双横线并在上方注明修改内容,日期，修改者签全名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，保持原记录清晰可辨。

5、病历书写数字时除特殊情况外均使用阿拉伯数字。

时间采取24小时制记录。

6、因抢救危急患者未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

7、护士需要填写或书写的护理文件包括:体温单、医嘱单、护理记录、病程记录的手术清点记录。

二、书写内容及要求第一部分体温单按照体温单项目分为楣栏、一•般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

填写要求如下：一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号。

科别、床号靠左填写，以便转科、转床用“一”表示，如有转科、转床，在原床号、科室后加“一”号，并写明转往的科室、床号，例如：内二科一外一科，2—3。

三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

（一）日期：住院日期每页的第1日需填写年-月-日（如：2010-03-06）其余只填写日期。

如遇新的年份或月份需写年或（和）月，年份必须写4位数。

（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

护理文件书写实施细则引言概述：护理文件是医疗机构中非常重要的一种记录形式，它包含了患者的护理过程、护理计划和护理评估等信息。

准确而规范的护理文件书写对于提高护理质量、保障患者安全至关重要。

本文将从护理文件的书写要求、书写内容、书写注意事项以及书写技巧四个方面进行详细阐述。

一、护理文件的书写要求：1.1 符合规范：护理文件书写应符合医疗机构的相关规范和标准，包括文件的格式、字体、字号等要求。

1.2 准确完整：护理文件应准确记录患者的基本信息、护理过程、护理计划和护理评估等内容，确保信息的完整性。

1.3 规范化语言：护理文件应使用规范化的护理术语和专业语言，避免使用模糊、不明确的词汇，以确保信息的准确传达。

二、护理文件的书写内容：2.1 患者基本信息：护理文件应包含患者的姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，以便于识别和查找。

2.2 护理过程记录：护理文件应详细记录患者的护理过程，包括每次护理的时间、护理项目、护理措施和效果评估等内容。

2.3 护理计划和评估：护理文件应包含护理计划和评估的内容，包括目标、措施、评估结果以及后续计划的调整等信息。

三、护理文件的书写注意事项：3.1 客观描述：护理文件应客观描述患者的病情和护理过程，避免主观评价和个人情感的干扰。

3.2 时间记录：护理文件中的时间应准确记录，包括护理开始时间、结束时间以及每个护理措施的具体时间，以便于后续的跟踪和评估。

3.3 签名和日期：护理文件应有护士的签名和日期，以确保护理的责任和连续性。

四、护理文件的书写技巧：4.1 简明扼要：护理文件应简明扼要地记录患者的护理过程和评估结果，避免冗长和重复的描述。

4.2 重点突出：护理文件中应突出重点，例如患者的主要护理问题、重要的护理措施和特殊情况的处理等，以便于其他护理人员的理解和参考。

4.3 及时更新：护理文件应及时更新，记录患者的最新情况和护理措施，以便于医疗团队的沟通和协作。

总结：护理文件的准确书写对于提高护理质量和保障患者安全至关重要。

护理文书书写规范及要求一、基本要求(1)护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字．符号，图表等资料，是病历的组成部分。

(2)记录应当客观、真实、准确、及时、完整。

按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水、碳素墨水书写。

(3)书写时应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

(4)体温单、护理记录单、危重护理记录、手术护理记录、入院评估、健康教育随病案长期保存。

(5)书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在错字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

(6)护理记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士书写的记录，应由带教注册护士审阅签名；进修护士应由医院护理部根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后可书写各种护理记录。

(7)上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时应当注明修改日期并签名，并保持原记录清楚可辨。

(8)因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后六小时内据实及时补记，并加以注明。

二、护理文件书写规范（一）体温单体温单主要由护士填写，用于记录病人体温、脉搏、呼吸及其它情况。

住院期间体温单排列在病历最前面。

体温单的书写要求：1．楣栏：用蓝黑墨水，碳素墨水填写(1)病人姓名，年龄，性别。

（2)入院日期。

(3)科室：如：消化内科，肝胆外科。

(4)床号：如：妇科(10病区)8病室21床，床号为10—8—21。

(5)住院号。

2．日期：用蓝黑墨水，碳素墨水笔填写每页第一日填写年、月、日(如：04—8—28)，其余6天，只填写日期，遇到新的月份，应填月、日、遇到新的年度，填写年、月、日。

3．住院天数：依次以蓝墨水笔填写，手术后天数以蓝墨水笔依次填写至第14天，如有2次手术，在2次手术后第一天写成1<2>，括号内的“2”表示第二次手术。

4．体温、脉搏、呼吸的绘制：(1)腋下温度用蓝叉“X”表示，脉搏用红点“.”表示，呼吸用数字表示，8:00点呼吸书写在底下，12:00点呼吸在上边，16:00点呼吸书写在底下， 20:00点在上边。

护理文件书写规范一、基本要求（一）护理记录书写内容、关键时间与医疗文件一致。

（二）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（三）护理文件书写应当使用红、黑笔，记录者须签全名。

实习护士、未取得执业证书护士、执业地点未变更到我院的护士，其书写的护理记录应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（黑笔）；护士长或高年资护士审核用黑笔签名。

（四）护理文件书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号应用正确。

（五）书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用黑笔画双横线，修改者用红色笔画双横线），并注明修改人姓名、修改时间（月、日，具体时间到分如：09-12 11:32）。

不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，每页修改次数不能超过3处。

（六）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年—月—日，时间采用24小时制，具体到分钟。

如：2012-07-01，17:00，或07-01，17:30、00:00。

（七）护士需要填写护理文书包括：体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、护理记录单、入院须知、健康教育实施评价记录表、手术护理记录单、各种护理评估记录单、交接记录单、专科护理记录单、危重患者抢救记录（急诊科）等。

（八）小儿年龄记录：新生儿精确到天（如未满24小时则精确到小时），婴儿精确到天（如8个月12天）；一岁以上小儿精确到月（如3岁零4月）。

二、各种记录单的记录格式及内容要求（一）体温单1. 电子体温单生成的时间必须与患者入院时间一致，体温单每满一页需填写体重，血压、药物过敏史及其他信息。

2. 40℃横线以上录入内容（1）出院、转科、手术、分娩、请假、拒测、死亡、非医嘱离院、自动出院，除手术、请假、拒测不写时间外，其它均应写出相应时间，要求具体时间到分，竖破折号占两个小格。

（2）患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明如“请假”，并将患者的患者请假记录单贴在体温单背后。

护理文件书写实施细则一、引言护理文件是医疗机构和护理团队为了规范护理工作、提高护理质量而制定的一系列书面文件。

本细则旨在规范护理文件的书写，确保护理工作的准确性和连续性，提高患者护理的安全性和效果。

二、文件命名规范1. 文件名称应简明扼要，能够准确反映文件内容，避免使用模糊、不明确的词汇。

2. 文件名称应使用中文，不得使用外文或缩写。

3. 文件名称应包含文件类型和主要内容关键词，便于查找和归档。

三、文件格式要求1. 文件应使用标准的A4纸张，字体应清晰可辨，字号建议使用12号宋体。

2. 文件应使用黑色墨水打印，不得使用彩色打印。

3. 文件应使用单面打印，不得使用双面打印。

4. 文件应使用规范的页眉和页脚，包括文档标题、页码和日期等信息。

四、文件内容要求1. 文件应包含以下基本信息：- 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等。

- 文件标题：准确反映文件内容的简明标题。

- 文件编写者：护理人员的姓名和职称。

- 文件日期：文件编写的日期。

2. 文件内容应准确、详细地描述护理工作的实施过程，包括但不限于以下内容：- 护理目标：明确护理工作的目标，如疼痛缓解、伤口愈合等。

- 护理措施：具体描述采取的护理措施，如体位翻转、药物给予等。

- 护理评估：记录护理工作的效果，如患者症状改善情况、体征变化等。

- 护理计划：根据评估结果，制定下一步的护理计划，如调整药物剂量、更换敷料等。

- 护理总结：对护理工作进行总结，评价护理效果，提出改进意见。

3. 文件应遵循护理工作的规范和标准，如按照医嘱执行、遵循手卫生操作等。

4. 文件应注意保护患者隐私，不得泄露个人敏感信息。

五、文件审核和签署1. 文件应由责任护士审核，确保文件内容准确无误。

2. 文件审核人应在文件上签署审核意见和日期。

3. 文件应由责任护士签署，确认文件内容的准确性和完整性。

4. 文件签署人应在文件上签署姓名、职称和日期。

六、文件保存和归档1. 文件应按照医疗机构的规定进行归档和保存。

护理文件书写及管理制度内容护理文件书写制度一、总则为规范护理文件的书写及管理，确保护理质量的提高，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医院内所有科室的护理人员。

三、文件书写要求1. 护理计划书写（1）护理计划应根据护理需求进行制定，内容详实准确。

（2）护理计划必须根据病人的具体情况制定，包括病情评估、目标设定、护理措施、预期效果等。

（3）护理计划应书写在统一的护理计划表上，严禁使用护理计划书写不规范、不完整的表格。

2. 护理记录书写（1）护理记录应真实、准确、完整地反映病情和护理过程。

（2）护理记录应规范使用医学术语和专业用语，避免使用模糊不清的词语。

（3）护理记录应按照时间线索进行书写，每小时进行一次记录。

（4）护理记录应使用黑色水笔、签字笔进行书写，不得使用涂改液。

3. 交接班记录书写（1）护理交接班记录应真实、准确地反映病情和交班内容。

（2）交接班记录应包括病情变化、上一班护理措施与效果、医嘱执行情况等内容。

（3）交接班记录应按照时间线索进行书写，需交班人和接班人分别签字确认。

4. 事件报告书写（1）发生的异常事件应及时进行书面记录，并进行相关部门的汇报。

（2）事件报告应详细描述事件的经过、原因分析及采取的应对措施。

（3）事件报告应及时上报护理质量与安全管理部门，并进行后续处理。

四、文件管理要求1. 护理文件存放（1）护理文件应整齐摆放在护理台的指定区域内。

（2）护理文件应按照病人住院号、科室和病床号的顺序进行排放。

（3）护理文件应定期进行清理整理，保证信息的完整性和可搜索性。

2. 护理文件归档（1）病人出院后，其护理文件应及时归档至档案室。

（2）护理文件归档应按照指定的归档流程进行操作。

3. 护理文件查阅（1）护理文件查阅应符合相关法律法规和医院制度要求，并在留存查阅记录。

（2）有查阅需求的科室、医生、护理人员等，应提供正当理由并进行书面申请。

五、文件保存期限1. 护理计划和护理记录应保存2年。

护理文件书写实施细则引言护理文件是记录患者病情变化、诊疗过程以及护理措施的重要依据，其书写质量直接关系到医疗质量和患者的安全。

为规范护理文件书写，提高护理文件书写质量，特制定本实施细则。

一、书写规范使用蓝黑或黑色笔书写，字迹清晰、工整，无连笔或草书。

采用国家法定计量单位，如血压记录为mmHg，体温记录为℃。

使用医学术语，避免使用方言或俗语。

书写过程中出现错字、错句，应当用双横线划掉，保持原记录清晰可见。

护理记录应当由护理人员根据医嘱和病情变化及时记录，不得提前或延后书写。

二、内容要求患者基本信息：姓名、性别、年龄、床号、诊断等。

护理观察：患者的生命体征、病情状况、自身认知情况等。

护理措施：实施的护理操作、给予的护理指导等。

护理效果：护理措施后的效果评价，患者反馈等。

其他信息：特殊情况、重要告知等。

三、格式要求护理文件应包括日期、时间、内容等基本格式。

文件页数按照患者入院时间顺序连续编号。

每次记录应注明具体时间，时间应精确到分钟。

根据需要可附上相关表格或图示，以更直观地说明问题。

文件应有页码，页码应当连续、清晰。

四、保密要求护理人员应当保护患者的隐私，不得随意泄露患者的个人信息和病情状况。

不允许非授权人员随意查阅或复印护理文件。

在患者同意或法律规定的情况下，方可向有关部门提供患者信息。

任何情况下，护理人员都不得私自更改或销毁护理文件。

对于过失泄露患者信息的行为，应依法承担相应的法律责任。

五、质量监控医院应定期对护理文件进行质量检查，发现问题及时整改，保证书写质量达标。

护理人员应自觉接受并配合医院的质量监控工作，不断提高书写水平。

定期开展护理文件书写的培训和指导工作，提升护理人员的书写能力。

对存在书写问题的护理人员，应督促其整改并重新检查，确保书写质量合格。

在质量监控过程中发现重大书写问题或事故的，应依法追究相关责任人的责任。

六、培训要求新入职的护理人员应当接受护理文件书写培训，掌握书写规范和要求。

护理文书书写规范及管理规定基本原则与要求一、基本原则1. 符合医疗事故处理条例及其配套文件的要求；2. 符合临床基本的诊疗护理常规和规范；3. 有利于保护医患双方合法权益,减少医疗纠纷；4. 做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化,有利于促进护理质量提高,为教学、科研提供可靠的客观资料；5. 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体,体现护理的专业特点和学术水平；6. 规范护理管理,明确职责,谁执行,谁签字,谁负责,预防护理差错事故及纠纷发生；二、书写要求1. 护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录,具有客观性、真实性,不能推测;2. 护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写不分白天、晚上;3. 护理文书书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确;书写过程中出现错字时,应当在错字上用双线划线,在划线的错字上方签全名,应保持原记录清晰可辨,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹;4. 护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语;通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文;5. 护理文书应当按照规定的内容书写,并由相应的护士签名;实习护士、试用期护士书写的病历,应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名;6. 因抢救危重患者,未能及时书写记录时,当班护士应在抢救后6小时内据实补记,并加以注明;护理文书书写规范各项记录均应正确、及时,一律用红、蓝黑墨水书写,并须保持整洁,均应填明年、月、日;签名要写全名,字体必须端正清楚、容易辨认;一、体温单附图一眉栏用蓝笔填写下列各项：1姓名；2科别；3病区；4床号；5住院号；6住院日期；7日期每张体温单的第一日应写明年月;床号若二在42～40°横线之间,用红笔记录下列各项：1入院时间；2手术不写名称；3转科注明科别；4分娩时间；5出院；6死亡时间时间一律用中文书写×时×分；与临时医嘱时间应一致;7体温拒试应写“拒试”;三自呼吸记录以下各项,用蓝笔记录阿拉伯数字以免记计量单位;1、呼吸次数：相邻的两次呼吸应上下错开记录;2、大便次数：每隔24小时填写前一日的大便次数,如无大便记“O”；如系灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写E,加3/E表示灌肠后大便3次；3/2E表示灌肠两次后大便3次；12/E表示自解一次,灌肠后解2次；/E表示清洁灌肠后大便多次;人工肛门、大便失禁者写“”;3、小便是记录24小时内的次数,入院第二日开始填写,以后每日填写一次,根据医嘱记录24小时尿量者,在本栏内只填写数字,C表示导尿,表示小便失禁4、24小时总入量、总出量分别填写在相应栏内;5、尿量：需记录者由大夜班护士每日6AM填写;6、空格做机动用,记录痰量、抽出液、腹围等的数字,不作他用,液体记ml数,长度记cm数,免记单位名称;7、体重：以kg计数填入,凡因各种原因不能测体重者,首次应按实际记录”轮椅或平车”以后此格记录“卧床”;8、血压：单位为mmHg,如120/80;每日两次均记录在体温单上,每日三次,记录一次在护理记录单上;9、手术后日期：一般记一周即止,如系第二次手术的第一天写成Ⅱ-1,第二天写成Ⅱ-2,依此类推;此格亦可用于记录急性传染病的患病日数或产妇的分娩日数;10、页码以蓝笔写;四体温：按实际测量读数记录,不得折算;1、口内温度以蓝点表示“”;2、直肠温度以蓝圈表示“○”3、腋下温度以蓝叉表示“×”4、物理降温如温水或乙醇擦浴、大动脉冰敷后的体温,以红圈表示,并用红色虚线与物理降温前的体温相连,下一次体温亦应与物理降温前体温相连;5、任何异常的高或低体温,应重复测量,待肯定无误后记入,并须立即报告护士长或医师,体温＜35°,则于34～35°横线之间用蓝笔写“不升”两字,曲线断开不连;患者外出因故未测体温,前后两次体温断开不连;五脉搏：1、脉率以红点表示;2、心率以红圈表示;3、若需记录脉搏短绌图表,则于心率与脉率之间以蓝笔涂满;六脉搏与体温重迭于一点时,先画体温,再将脉搏用红圈画于其外,若系肛表体温,先以蓝圈表示体温,其内以红点表示脉搏;二、医嘱本一凡需改变医嘱,均需停止原医嘱,另开新医嘱;二有关患者饮食、治疗、护理及各种特殊检查等,均须有医嘱方可执行;所有医嘱均由医师直接书写,仅于紧急情况下可先做后补,并应及时抄写在医嘱本上,待医师到达立即签名;三医嘱一律用蓝黑墨水书写;必须准确正规,如有错误,不准随意涂改,可用红笔在原医嘱上写“作废”,并由医师签全名;长期医嘱一般宜在上午10：00—10：30前开出,特殊情况例外;医嘱内容：医嘱时间×时×分、患者床号、姓名、常规护理、饮食、药物、剂量和用法,其他治疗；手术前医嘱应写明手术时间、麻醉种类、手术名称、麻醉前用药等,医师签名;四临时医嘱有效期不超过24小时的医嘱开出后必须在15分钟内执行；执行后,写上执行时间,签全名;五长期医嘱有效期超过24小时的医嘱由护士转录于治疗单、服药单;六各种注射的简写式：皮下注射写作 IH 或皮下,皮内注射写作IC或皮内,静脉注射写作IV或静注,静脉滴入写作VD或静滴,肌内注射写作IM或肌;七每班护士必须校对上一班护士已处理的医嘱,校对后签名;每周应进行总查对一次; 八医嘱及执行治疗时间的写法,以24小时计,如上午7时写作7am,中午12时写作12n,午夜12时写作12mn或0am,中午12时5分,则写1215/pm;九书写医嘱用拉丁文缩写词或中文,每日3次写为tid或3/日,每4小时1次写成q4h 或1/4小时,每晚一次写为qn或1/晚;三、病室报告本各班交接前填写病室报告并签名；日班用蓝笔书写,小夜班、大夜班用红笔书写;一要完整填写眉栏各空白项目,无入院者写“O”,不能写“/”;备注栏内可填写病房内须特别交待的事项;二按床号顺序报告下列情况的患者：1、减员：出院、转院及转科应交待转出原因及去向、死亡应扼要交待病情变化及抢救经过,呼吸、心跳停止时间;2、增员：入院、转入注明由何科转来;3、今日重点：手术、分娩、重危、有异常情况或病情突变的患者;4、预备工作交代：预手术、预检查、留取检验标本如抽血等;5、入院、转入、转出、手术、分娩、病危者,应在姓名项下以红笔注明;三报告内容：1、新入院患者,应报告体温、脉博、入院时间、主诉;病情、曾行过何种治疗、目前的病情,入院后做何种处理,并交代下班须观察及注意的事项;2、手术患者,应报告施行何种手术、术中情况,清醒时间,创口敷料有无渗血,是否已排尿及嘱用的镇痛药剂等;3、危重患者要交代神志、意识、重要病情变化,所用治疗方法、护理措施、效果、反应等;4、产妇应报告胎次、产程、分娩时间、会阴创口及恶露情况;5、预手术,预检查、待行的特殊治疗,应注明注意事项,术前用药及准备情况;6、患者的思想情绪、心理状态及夜间睡眠情况;首次护理书写要求入院患者护理评估是指护士对患者入院时基本护理信息收集后的记录;1．入院患者护理评估应由护士在患者入院4小时内完成;遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时,须在24小时内完成;2．有过敏史者,应详细填写过敏的药物、食物名称及反应的症状;3．有既往病史者,应写明过去所患疾病的医疗诊断;4．饮食异常者,应注明吞咽困难、咀嚼困难、管饲等;5．睡眠使用药物时,应详细写明药名、剂量;6．皮肤有破损或压疮时,应注明部位,详细情况记入护理记录;7．表中未涉及但对患者护理有需要的评估内容,如专科护理情况、特殊需求等,应在备注栏内加以描述;住院首次护理记录单填写说明一、住院首次护理记录单是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程记录,应在患者入院后4小时内完成;二、凡栏目中有“□”的,应在“□”内填写阿拉伯数字;三、出生年月日应按公历填写;四、中医门急诊诊断指患者在住院前,由门急诊接诊医师在住院证上填写的中医门急诊诊断;五、西医门急诊诊断指患者在住院前,由门急诊接诊医师在住院证上填写的西医门急诊诊断;六、主诉：应以专业术语,不超过20个字精练综合患者住院的主要症状、病变部位、性质及时间,症状一般不宜用病名或诊断性名词,但同一种疾病反复入院或肿瘤病人反复入院放、化疗外;七、药物过敏：凡在“□”内填写“有”的应在其后的括号内填写具体的药物名称,如：青霉素、普鲁卡因等;八、皮肤状况：凡在“□”内填写“异常”的应在其后的括号内填写皮肤异常具体情况,如褥疮等;九、大小便：凡在“□”内填写“异常”的应在其后的括号内做具体描述,如：血尿、尿频、尿急、黑便等;十、告知内容包括病区环境、有关规章制度如探视、进餐、作息时间等,经治医师和责任护士等;十一、其他：指患者入院后护士收集到的在“首次护理记录单”中未列入的项目; 一般患者护理记录书写要求护理记录单一一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记录;记录内容包括楣栏、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等;1. 楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码;2. 日期记录为“年—月—日” ,时间具体到分钟;首次记录和跨年的第一次记录应写“年—月—日”;3. 记录具体内容时,应及时、依日期顺序记录,体现病情的动态变化、记录的连续性和完整性;记录完毕,在记录内容的最后一行的最右边签全名;4. 病情稳定的普通患者每三日记录1次;入院当日、手术当日天及出院前应有记录,患者病情变化时随时记录;入院当日护理记录包括患者入院的原因、针对患者的护理措施及注意事项;手术患者的护理记录与“危重患者护理记录书写要求”相同;出院患者护理记录包括患者的一般情况、出院指导如活动、休息、用药、饮食、伤口护理、管道护理等;危重患者护理记录书写要求护理记录单二危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录;内容包括楣栏、生命体征、出入水量等病情观察、辩证护理措施、效果及护士签名; 1．楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码;2．时间记录方式为“年—月—日”,时间具体到分钟;与医嘱时间一致;首次记录和跨年的第一次记录应写“年—月—日”;3．记录内容：①体温单位为“℃”;②脉搏单位为“次/分”;③呼吸的单位为“次/分”;④血压单位用“mmHg”;⑤神志记录为：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷等;⑥瞳孔的观察包括大小和对光反射,大小用数字记录,单位为“mm”,记录于瞳孔标识的正下方；两侧瞳孔等大时,在瞳孔标识之间用“=”表示；两侧瞳孔不等大时,应分别写明两侧瞳孔的实际大小;⑦入量包括：输液、输血、饮食含水量及饮水量等,如为输液应注明液体加入药物后的总量;⑧出量包括：大便、小便、呕吐量、咳痰量,各种引流量等,同时应观察其颜色及性质并记录于病情栏内;大便的单位为“g”,水样大便或便血时单位用“ml”;⑨卧位：可填写“左”、“右”、“平卧”、“半卧”、“坐位”等;⑩皮肤记录可用：完好、破损、压疮等,后两项应在护理措施栏内记录部位、范围、深度、局部处理及效果;4．详细记录生命体征、病情变化、护理措施及效果,医嘱“病危”的患者至少每班记录1次,病情变化随时记录；医嘱“病重”的患者至少每一天记录1次,病情发生变化时随时记录;5．记录应体现专科护理特点;应客观记录24小时内病情的动态变化,护理措施和效果,手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及状况、伤口情况、引流情况等;6．出入水量总结：在入量的项目栏内注明“日间小结”或“24小时总结”;前者为6:00-18:00的出入水量,后者为6:00至次日6:00的出入水量,总出量记入出量栏中最后一空格内,并在其数字下用红墨水笔标识双横线标示,同时将24小时总出入水量记录于三测单的相应栏内;7．因故停止或更换液体时,护士应在记录出入量栏内注明丢弃量,在数字前加“-”如“-100”,并在病情观察栏内说明;8．每次记录均需签名,一次记录多行时在最后一行签名;9．危重病人的抢救应与医生积极配合,协调一致,记录及时、准确、客观、真实;10特殊监测结果表示：1SpO的记录以数字表示,计量符号为“%”2CVP的记录以数字表示,计量单位为“cmHO”;3血糖以数字表示,计量单位为“mmol/L”;4皮肤栏内记录可用完好、破损、压疮等,后两项应在其他栏内记录部位、范围、深度、局部处理、效果和皮肤护理实施情况5气道护理主要是指气管插管和气管切开的护理,包括气道内滴药、气管切开的换药、更换内套管等;记录时,以“滴药”、“换药”、“消毒内管”、“更换内管”等表示; 11．补记抢救内容的填写方法：使用护理记录单一或二时,在病情观察及护理栏内书写“补记抢救记录”字样,另起一行如实填写抢救经过;抢救内容书写完毕后,再起一行在观察病情及护理栏内注明补记时间,应具体到分钟,并在签名栏内签全名;护理文件书写补充规定1. 护理单上不须填写的项目一律画“/”,方向同护理记录单;如：门诊中医诊断等;病人的出生年月日不填具体时间而画“/”,只须填写病人的年龄,以免与医生所写的不一致;2. 首次护理时间不可与病人入院时间相同,须在作完入院宣教等之后记录;如病人9AM入院,首次记录的时间可为9 30/AM,在4小时以内完成即可;因为病人入院后进行护理、治疗需要一段时间;3. 病人不可在护理记录单上签名,可在入院介绍下面书写,如：“为了您的健康,手术后未经医生许可,不可擅自坐起或下床活动,请病人签字”等,以为凭证;4. 病人术晨日的BP,护理记录单、三测单上均要填写;5. 行心电监护的病人要详细记录心率、心律、节律等;如：遵医嘱给予心电监护示窦性心律,律齐等,小结时要记录波动范围;6. 护理记录要记录病人客观存在的症状,不要加上自己的主观判断;如不要写呼吸平稳,而记录呼吸的频率、节律等;7. 护理记录单二每次记录要求空两格;药名要写全名、规范;如：不要把“地塞米松”写成“地米”,%Nacl不可记录为%盐水等;8. 发烧℃以上的患者,应每4小时测一次体温,高热患者应每1小时测一次体温,并绘制在三测单上的相应位置;9. 规范病人不在病房的记录;若病人请假“写病人请假”,回家以后不要每次记,只须记录回病房的时间；若病人未请假,则每次均要写“病人不在病房”;未测者三测单不绘制,前后不连线;若病人回病房后,补测的生命体征记录在护理单上即可;护理文件书写中的潜在的法律问题一、体温单1. 体温单绘制与病人实际情况应相符;如病人外出、手术等体温未测时,体温不绘,前后不连线;2. 体温单与护理记录单应相符;如生命体征、出入量等;3. 体温不升填写正确4. 原始质料应真实二、医嘱单1. 处理及执行医嘱时,做与写应同步;2. 护士执行医嘱后应签全名;3. 取消医嘱时再次用红笔签全名,护士应签在护士签栏内;4. 执行医嘱时间应具体;什么时间执行,签什么时间;医生开医嘱时间不对时,应指出;临时医嘱执行一组,签一组,谁执行谁签名;三、护理记录单1. 记录书写应及时、准确;2. 护理记录书写应完整、详细;3. 记录书写应客观、真实,不能主观判断和虚构;4. 记录重点应突出和具有连续性,特殊用药、治疗后,应有效果观察;5. 健教告知内容应全面记录和体现;6. 护理记录书写应规范,记录应有针对性,运用医学术语;药名、治疗名等均应写全名;7. 护理记录应与医疗记录一致;。

护理文件书写规范
汇报人： 2023-11-26
目录
• 书写基本规范 • 日常护理记录 • 交接班记录 • 护理计划与总结 • 特殊护理记录 • 护理文件的管理与使用
01
书写基本规范
文字规范
01
02
03
文字准确
必须使用规范汉字，避免 错别字和异体字。
字体清晰
字体要清晰、易读，避免 使用连笔字和草书。
描述准确
对患者的症状、体征、护理措施等 描述要准确、清晰。
用语规范
使用医学术语和规范用语，避免口 语化和歧义。
02
日常护理记录
记录内容
患者基本信息
姓名、性别、年龄、床号、诊断等。
生命体征记录
体温、脉搏、呼吸、血压等。
饮食记录
饮食种类、进食量、进食时间等。
记录内容
01
02
03
04
液体摄入记录
饮水量、饮用水时间等。
饮食护理
记录患者的饮食种类、进食量、进 食时间等。
03
02
意识状态
记录患者的意识状态，包括清醒程 度、是否昏迷等。
皮肤护理
记录患者的皮肤状态，以及是否需 要进行皮肤护理。
04
新生儿护理记录
出生情况
记录新生儿的出生时间、体重、身长、阿普加评分等。
喂养情况
记录新生儿的喂养方式、每次喂养的量、喂养时间等。
字号适中
字号要适中，不宜过大或 过小。
格式规范
格式统一
文件格式要统一，如使用 规范的Word文档格式。
排版整齐
文档排版要整齐、美观， 标题、正文、表格等要按 顺序排列。
页边距合适
页边距要适中，不宜过大 或过小，以保证文档美观 。Fra bibliotek内容规范

XXX医院护理文件书写规范及实施细则根据《四川省护理文件书写规范》及等级医院评审要求，结合我院实际情况，经护理质量与安全管理委员会讨论通过，对护理文件书写的实施细则做以下规定：（一）基本要求1、进修、实习、未取得执业证书的护士书写的护理文件，应由我院执业护士审阅、签名。

2、终末病历在检查过程中，若发现书写错误，检查者应在错字上用红色双线标识并将正确的文字写在错误文字的上面同时签署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。

3、体温单、医嘱单、医嘱执行单、护理记录单不得提前记录及签字。

4、各种护理文件书写表单需护理质量与安全管理委员会讨论决定后方可使用。

5、急诊手术体温单入院时间从患者进入手术室时间为准。

其他患者从到达医院办理入院后安置床位时间为准（体温单、入院评估单、护理记录单的时间一致）。

急诊科病人“转科”的界定：以急诊科是否已办理入院手续为准；已办理入院手续的病人按转科处理。

6、住院病人的信息更改按医务部相关规定处理。

7、因抢救急危病人，未及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分，并注明抢救完成时间和补记时间。

（二）体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，分为栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

1、体温（1）新病人及手术后病人、发热、危重患者每日测量4次体温，测量时间： 08-12-16-20，连续测量3天。

高热（体温39℃及以上）或体温不升患者每日测量6次，体温恢复正常后再连续测量3天，患者病情变化，随时测量，测量时间： 04-08-12-16-20-24。

（2）每个时间点的体温为本时间段最高温。

≥38.5℃的体温需画降温体温，且降温体温为最高体温给予处理措施后的体温。

（3）如刚测量后，患者体温上升，画在这次体温相近时间的线上。

（4）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。

（5）体温单首次生命体征必须与护理记录、入院评估表一致，体温在38.5℃及以上必须有物理降温标识，同时在护理记录单上记录，物理降温30分钟后测量的体温以红圈“O”表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，以“红虚线”与降温前温度相连（不论降低或升高）。

护理文件书写实施细则引言概述：护理文件书写实施细则是医疗保健领域中非常重要的一项工作。

准确、规范的护理文件书写能够确保患者的安全和护理质量。

本文将从五个大点来阐述护理文件书写实施细则的重要性和具体要求。

正文内容：1. 护理文件书写的目的和重要性1.1 确保患者安全：护理文件是医护人员沟通的重要工具，准确的书写能够确保患者的安全。

1.2 提供连续护理：护理文件记录了患者的病情、护理措施和效果，能够提供连续的护理，保证治疗的联贯性。

1.3 法律要求：护理文件是法律依据之一，准确的书写能够保护医护人员和患者的权益。

2. 护理文件书写的基本要求2.1 准确性：书写内容必须准确无误，包括患者的个人信息、病情描述、护理措施和医嘱等。

2.2 规范性：书写格式和用词必须符合规范，遵循护理文件书写的标准和规定。

2.3 及时性：护理文件应及时记录，特殊是患者的病情变化和护理措施的执行情况。

2.4 完整性：护理文件应包含完整的信息，不能遗漏重要的护理内容和观察结果。

2.5 保密性：护理文件应保护患者的隐私和机密信息，遵循相关法律和规定。

3. 护理文件书写的具体要求3.1 护理记录表格的使用：使用规范的护理记录表格，填写必要的信息，如患者的姓名、住院号、日期等。

3.2 病情描述的准确性：详细描述患者的病情变化，包括体温、血压、呼吸等生命体征的变化，以及病情的主观感受。

3.3 护理措施的记录：记录护理措施的执行情况，包括药物的赋予、护理操作的步骤和效果等。

3.4 医嘱的执行情况：准确记录医嘱的执行情况，包括给药时间、剂量和途径等。

3.5 护理评估和效果的记录：记录护理评估的结果和护理措施的效果，以便评估护理的有效性和调整护理计划。

4. 护理文件书写的注意事项4.1 书写工具的选择：使用规范的书写工具，如黑色或者蓝色的签字笔，避免使用铅笔或者红色的墨水。

4.2 书写的清晰度：书写应清晰可辨，避免涂改和含糊不清的情况发生。

4.3 签名和日期：每次书写护理文件都要签名并注明日期，以确保责任的明确和时效性。

护理文书书写规范与实施细则根据安徽省2015版《病历书写规范》和2017版《三级中医医院评审标准实施细则》对护理文书书写要求，结合我院护理工作和电子病历过渡实际，特制订符合我院实际的《护理文书书写规范与实施细则》，具体内容如下：第一节基本要求1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2. 护理文件书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名。

实习、进修与未取得执业许可证的人员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。

3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。

4. 书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑笔画双横线，修改者用红色笔画双横线），然后更正，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。

5．因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

6．文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24小时制记录，具体到分钟。

第二节体温单体温单用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸、血压及各种相关数据，为医疗护理提供病人最基本的信息。

一、书写内容及要求1. 用蓝黑笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。

住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。

每页生命体征观察单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。

生命体征观察单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、心率/脉搏、呼吸、血压、疼痛、意识水平、大便次数、SP02、CVP等。

2. 住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“Ⅱ”。

护理文件书写实施细则一、背景介绍护理文件是医疗机构中非常重要的文书之一，它记录了患者的护理过程、护理计划、护理评估以及护理措施等内容。

准确、规范的护理文件书写是保证患者安全和医疗质量的重要保障。

本文旨在制定护理文件书写的实施细则，以提高护理文件的质量和标准化程度。

二、护理文件书写的基本要求1. 护理文件应使用规范的护理文件纸张，包括患者基本信息、护理记录、护理评估、护理计划等内容。

2. 护理文件书写应遵循医疗机构的规定格式，包括字体、字号、行距等要求。

3. 护理文件应使用黑色或者蓝黑色钢笔书写，不得使用铅笔、圆珠笔或者其他颜色的墨水。

4. 护理文件书写应清晰、工整、无涂改，不得使用涂改液、修正带等。

5. 护理文件应及时书写，不得迟延，遇到特殊情况需及时备注原因。

6. 护理文件书写应使用规范的护理术语和缩写，不得使用个人理解的缩写或者非专业术语。

三、护理文件书写的具体要求1. 患者基本信息1.1 包括患者姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号等基本信息。

1.2 患者基本信息应位于护理文件的首页，上方居中显示。

1.3 患者基本信息应在每次护理记录中都进行确认，确保准确无误。

2. 护理记录2.1 护理记录应按照时间顺序进行书写，每次护理记录应包括日期、时间、护士签名等。

2.2 护理记录应详细、准确地描述患者的生理状况、精神状况、护理措施、药物使用情况等。

2.3 护理记录应具备可追溯性，即可根据记录内容追溯到具体的护理措施和效果。

2.4 护理记录应及时更新，遇到重要情况应即将记录，确保信息的实时性和准确性。

3. 护理评估3.1 护理评估应在入院时进行，包括对患者生理、心理、社会等方面的评估。

3.2 护理评估应包括患者的主诉、疼痛评估、体征观察、意识状态、皮肤状况等内容。

3.3 护理评估应定期进行，根据患者的病情变化进行更新，以便及时调整护理计划和护理措施。

4. 护理计划4.1 护理计划应根据护理评估结果制定，包括目标、护理措施、时间安排等。