预防接种证查验登记表格模板

编号
脊灰疫苗 2 3
查验小计 漏种小计 补种小计
说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写。 2、已接种完成的疫苗，在相应剂次栏内划“√”；对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”，对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗 和剂次栏内划“/”； 3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果； 4、以班级为单位汇总接种证查验，漏种和补种完成情况。
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
镇（农场） 儿童 姓名 性 别 出生 日期 幼儿园、小学 是否 是否 卡 家长 有接 全程 介 联系电话 种证 接种 苗 1 乙肝 疫苗 2 3 1 年级 班 登记人： 百白破 疫苗 4 1 2 3 含麻 白 疹成 破 分疫 疫 苗 苗 4 1 2 登记日期： A群 流脑 疫苗 1 2 A+C 流脑 疫苗 1 2 年 月 日 甲 乙脑 是否 肝 疫苗 完成 备注 疫 补种 苗 1 2

附表2 抚宁县年月入托（入学、转学）儿童查验预防接种证情况登记表
实际报出日期：年月日填报单位：制表人签字：
填写说明：1、初验或复验时，有接种证填“1”，没有则填“0”；麻疹类包括麻疹、麻风、麻腮和麻腮风。

百白破类包括吸附百白破和无细胞百白破。

2、初验或复验时，各类疫苗仅填写接种次数，即接种证各类疫苗各自累计多少次，以阿拉伯数字格式填写；
3、本表一式两份，初验后一份留底用作复验和备查，一份报接种单位。

4、接种单位将补种/补证结果填写在复验栏存入档案备查，并将补种/补证的数据汇总到当月的常规免疫接种率报表，逐级上报；。

《宁波市入托入学儿童免疫状况登记表》填写说明：
1、有无接种证:是指入托入学报到查验时是否有接种证。

是填“√”，否填“×”；
2、是否补证:是指入托入学报到查验发现无接种证后，是否补办接种证。

是填“√”，否填“×”；
3、免疫状况登记结果：入托入学报到查验时有接种记录，在相应疫苗剂次空格内填“√”；补种的，在相应疫苗剂 次空格内填写补种日期；
4、是否种全：是指入托入学报到查验时是否完成全部免疫规划疫苗（不含带*的疫苗）的全程接种，是填“√”，否填“×”；
5、是否补种全：是指入托入学报到查验时有疫苗未接种者，是否补种所有未种疫苗剂次（不含带*的疫苗）。

是填“√”，否填“×”。

6、“*”水痘疫苗为自愿自费接种疫苗。

7、儿童入托、入学时完成免疫接种的判断标准
入托：卡介苗＝1针次，百白破疫苗＝4针次，脊灰疫苗≥3剂次，麻疹（或麻风、麻腮）疫苗＝1针次，麻腮风疫苗＝1针次，乙肝疫苗＝3针次，乙脑减毒活疫苗＝2针次，A群流脑疫苗＝2针次，A+C群流脑多糖疫苗＝1针次，甲肝减毒活疫苗＝1针次，水痘疫苗＝1针次。

入学：百白破疫苗＝4针次，脊灰疫苗＝4剂次，麻疹（或麻风、麻腮）疫苗＝1针次，麻腮风疫苗＝1针次，白破疫苗＝1针次，乙肝疫苗＝3针次，乙脑减毒活疫苗＝2针次，A群流脑疫苗＝2针次，A+C群流脑多糖疫苗＝2针次，甲肝减毒活疫苗＝1针次，水痘疫苗＝1针次。

余姚市 群立学校 幼托机构（学校） 201 班
余姚市幼托机构（学校）班
余姚市幼托机构（学校）班
余姚市幼托机构（学校）班。

儿童预防接种证查验登记表
序号
儿童姓名
出生日期
家长联系电话
预防接种证
接 种 记 录
需补证
/补种
复验
情况
卡介
苗
乙风
疫苗
麻腮
风疫
苗
乙脑减毒
活疫苗
A群流脑
疫苗
A+C流脑
疫苗
甲肝
疫苗
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
1
2
1
2
查验人：查验日期： 年 月 日
2014年春季儿童预防接种证
查验登记表
年龄
疫 苗 名 称
卡介苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破疫苗
麻风疫苗
麻腮风疫苗
乙脑减毒活疫苗
A群流脑疫苗
A+C群流脑疫苗
甲肝疫苗
出生时
1剂
第1剂
1月
第2剂
2月
第1剂
3月
第2剂
第1剂
4月
第3剂
第2剂
5月
第3剂
6月
第3剂
8月
1剂
第1剂
18月
1剂
6-18月
第1、2剂
18-24月
第4剂
1剂
2岁
第2剂
3岁
第1剂
瓦斜乡卫生院
填表说明
1、此表用于幼儿入园时，查验预防接种证时填写。
2、查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是，“×”表示无、否，未达到接种年龄记“○”。
3、需通知补证/补种栏填写“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。