易制毒化学品合法购用申请表

易制毒化学品合法购用申请表
【随表提交】：①公司、企业、合作社、个体户的营业执照副本及复印件；事业单位、社团、民办非企业单位的登记证书副本及复印件；行政机关、人民团体的机构代码证复印件；部队的介绍信；个人必须购买的由使用地村居或派出所出具的合法使用证明。

②易制毒化学品生产经营单位同时提交安监部门《非药品类易制毒化学品生产（经营）许可（备案）证明》及复印件。

③购买经办人或系统操作员的身份证及复印件（复印在反面、外地籍人员同时提供暂住证）。

④申请后如营业执照、登记证书、安监证明发生变更的需重新办理。

申请编号： 受理编号： 申请日期：2016.1.29 受理日期：非药品类易制毒化学品生 产、经 营 申 请 书第三类√ 生产 经营√许可 备案√ 许可证变更申请单位福建省尤溪县顺发贸易有限公司 经 办 人 郑明取 联系电话 传 真填写日期 2016.1.29国家安全生产监督管理总局制样附件1目录填写说明表1 申请单位基本情况表表2 生产许可（备案）申请表表3 经营许可（备案）申请表表4 变更申请表表5 审查意见表表6 提交材料清单表7 生产单位生产条件情况表表8 经营单位经营条件情况表表9 生产单位主要设备情况表表10 易制毒化学品仓储设施情况表表11 污染物处理设施情况表表12 易制毒化学品管理制度情况表注：表1～表6为基本表，表7～表12为可调表。

填写说明一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”和“表5、审查意见表”由非药品类易制毒化学品生产、经营许可管理部门填写，本申请书的其他内容由非药品类易制毒化学品生产、经营单位填写。

二、本申请书使用说明：（一）表1～表6为基本表，各地使用时不应更改表中的项目设置；表7～表12为可调表，各地使用时可以对表格中的项目进行补充或调整。

（二）生产单位申请第一类非药品类易制毒化学品生产许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表7、表9、表10、表11、表12进行填报；生产单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品生产备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“生产”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表12进行填报；经营单位申请第一类非药品类易制毒化学品经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“经营”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表8、表10、表12进行填报；经营单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“经营”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表12进行填报；生产、经营单位变更第一类非药品类易制毒化学品生产、经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”或“经营”、“许可证变更”的方框中打“√”并使用表1、表4、表6进行填报；三、本申请书表格的填写方法：本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。

第二类 第三类 生产 经营 许可 备案 许可证变更位人话真 期申请编号：受理编号： 申请日期： 受理日期：非药品类易制毒化学品生 产 、 经 营 申 请 书申请事项：第一类申请单经 办联系电传填写日国家安全生产监督管理总局制样目录填写说明表1 申请单位基本情况表表2 生产许可（备案）申请表表3 经营许可（备案）申请表表4 变更申请表表5 审查意见表表6 提交材料清单表7 生产单位生产条件情况表表8 经营单位经营条件情况表表9 生产单位主要设备情况表表10 易制毒化学品仓储设施情况表表11 污染物处理设施情况表表12 易制毒化学品管理制度情况表注：表1～表 6 为基本表，表7～表12 为可调表。

填写说明一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期、”“受理编号、”“受理日期”和“5表、审查意见表”由非药品类易制毒化学品生产、经营许可管理部门填写，本申请书的其他内容由非药品类易制毒化学品生产、经营单位填写。

二、本申请书使用说明：（一）表1～表6 为基本表，各地使用时不应更改表中的项目设置；表7～表12 为可调表，各地使用时可以对表格中的项目进行补充或调整。

（二）生产单位申请第一类非药品类易制毒化学品生产许可证时，在申请书封面上标识“第一类、”“生产”和“许可”的方框中打“√”并使1 、用表表2、表6、表7、表9、表10、表11 、表12 进行填报；生产单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品生产备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三、类“”生产”和“备案”的方框中打“√”并使1、用表表2 、表6、表12 进行填报；经营单位申请第一类非药品类易制毒化学品经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类、”“经营”和“许可”的方框中打“√”并使1、用表表3、表6 、表8、表10 、表12进行填报；经营单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三、类“”经营”和“备案”的方框中打“√”并使1、用表表3 、表6、表12 进行填报；生产、经营单位变更第一类非药品类易制毒化学品生产、经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”或“经、“营许”可证变更”的方框中打“√”并使用1、表表4、表6 进行填报；三、本申请书表格的填写方法：本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。

申请编号：受理编号:申请日期：受理日期:非药品类易制毒化学品生产、经营申请书第三类经营许可申请单位经办人联系电话传真填写日期国家安全生产监督管理总局制样目录填写说明表1 申请单位基本情况表表2 生产许可（备案）申请表表3 经营许可(备案）申请表表4 变更申请表表5 审查意见表表6 提交材料清单表7 生产单位生产条件情况表表8 经营单位经营条件情况表表9 生产单位主要设备情况表表10 易制毒化学品仓储设施情况表表11 污染物处理设施情况表表12 易制毒化学品管理制度情况表注：表1～表6为基本表，表7～表12为可调表。

填写说明一、本申请书封面“申请编号"、“申请日期"、“受理编号"、“受理日期”和“表5、审查意见表"由非药品类易制毒化学品生产、经营许可管理部门填写,本申请书的其他内容由非药品类易制毒化学品生产、经营单位填写。

二、本申请书使用说明：（一）表1~表6为基本表，各地使用时不应更改表中的项目设置；表7～表12为可调表,各地使用时可以对表格中的项目进行补充或调整。

（二)生产单位申请第一类非药品类易制毒化学品生产许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”和“许可"的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表7、表9、表10、表11、表12进行填报;生产单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品生产备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类"、“生产”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表12进行填报;经营单位申请第一类非药品类易制毒化学品经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类"、“经营"和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表8、表10、表12进行填报；经营单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营备案时,在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“经营”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表12进行填报；生产、经营单位变更第一类非药品类易制毒化学品生产、经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”或“经营”、“许可证变更"的方框中打“√"并使用表1、表4、表6进行填报;三、本申请书表格的填写方法：本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。

申请编号:受理编号：申请日期:受理日期:非药品类易制毒化学品生产、经营申请书第三类经营许可申请单位经办人联系电话传真填写日期国家安全生产监督管理总局制样目录填写说明表1 申请单位基本情况表表2 生产许可（备案）申请表表3 经营许可（备案)申请表表4 变更申请表表5 审查意见表表6 提交材料清单表7 生产单位生产条件情况表表8 经营单位经营条件情况表表9 生产单位主要设备情况表表10 易制毒化学品仓储设施情况表表11 污染物处理设施情况表表12 易制毒化学品管理制度情况表注：表1～表6为基本表，表7～表12为可调表。

填写说明一、本申请书封面“申请编号"、“申请日期”、“受理编号"、“受理日期”和“表5、审查意见表”由非药品类易制毒化学品生产、经营许可管理部门填写，本申请书的其他内容由非药品类易制毒化学品生产、经营单位填写。

二、本申请书使用说明：（一）表1～表6为基本表，各地使用时不应更改表中的项目设置；表7～表12为可调表，各地使用时可以对表格中的项目进行补充或调整。

（二）生产单位申请第一类非药品类易制毒化学品生产许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表7、表9、表10、表11、表12进行填报；生产单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品生产备案时，在申请书封面上标识“第二类"或“第三类”、“生产”和“备案"的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表12进行填报；经营单位申请第一类非药品类易制毒化学品经营许可证时,在申请书封面上标识“第一类”、“经营”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表8、表10、表12进行填报；经营单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营备案时,在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“经营”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表12进行填报；生产、经营单位变更第一类非药品类易制毒化学品生产、经营许可证时,在申请书封面上标识“第一类"、“生产”或“经营”、“许可证变更”的方框中打“√"并使用表1、表4、表6进行填报；三、本申请书表格的填写方法:本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。

申购说明致xxxx区公安分局：我公司位于xx市xx区xx办事处xxx号，属于xxx加工企业，本公司在xxx加工的生产过程中会产生含碱性的废水（譬如在xx作业的环节会产生含碱性的废水。

详见附件：生产工艺流程图），按国家环保标准要求，我公司设有废水处理站，在废水处理的过程中需使用到易制毒类危险化学品（硫酸、盐酸），使废水达到酸碱平衡。

种类、数量：本公司使用的易制毒类危险化学品种类及数量如下：硫酸（每月采购量大约xxx公斤，年用量大约xxxx公斤）盐酸（季度采购量大约xxx公斤，年用量大约xxxx公斤）用途：本公司使用的易制毒类危险化学品用于废水的处理（使废水达到酸碱平衡）。

安全性：硫酸及盐酸均属易制毒类危险化学品，我公司从以下方面管控：1、设置专用的酸类化学品仓存储，仓库采用封闭式的砖混结构，设置有单独的监控视频及双人双锁防盗，外墙安装有红外线报警系统、并有保安24小时不间断巡逻。

仓库内禁止混放、严禁火源，应急器材、防护用品、消防设施配置充足，安全管理制度及管控措施到位，经常性进行应急处置程序的演练，仓储条件达安全标准。

2、出入库工作由专管仓管员负责登记及收发货，并由仓管员、安全管理员定期核查库存数量，一旦发现异常将按规定及时上报处置。

3、使用环节：定岗专人负责使用，使用人必须是经过培训并了解易制毒类危险化学品的危害及预防、管控措施，并严格按照安全操作规程作业，在使用中必须做到“用多少、领多少、没用完的及时入库”并由部门主管及安全员、仓管员进行核查。

4、监督：公司设置有安全部，负责定期检查易制毒类危险化品存储、领用、使用环节中的安全情况，发现问题及时处置。

我们将严格执行国家的法律、法规和公安机关的有关规定，加强运输、保管、领用制度，落实安全管控措施，不让其外流，并加强对有关人员的禁毒知识和安全知识的教育。

特此说明！xxxxxx有限公司xxxx年xx月xx日易制毒化学品合法使用证明致xx市xx分局禁毒大队：我公司属于xxx加工企业，在xxx加工的生产过程中会产生含碱性的废水（譬如在xx作业的环节会产生含碱性的废水。

关于购买易制毒化学品备案的申请分局：
我公司XXXXXXXX有限公司是专业运营污水处理的环保企业，经珠海市工商行政管理局斗门分局审批，已领取企业法人营业执照（统一社会信用代码：XXXXXXXXXXX）。

我司在生产运营中使用易制毒化学品硫酸和盐酸，其中硫酸用量为XX吨/年，盐酸XX吨/年。

我公司保证将购买的易制毒化学品（硫酸、盐酸）全部按合法用途使用，在任何情况下不用于生产非法产品，不挪作它用，不私自转给其他单位及个人使用，并加强对易制毒化学品的管理，落实专人管理，专用仓库，双人双销和如实登记进出库房制度，自觉接受监督检查，如有违反上述承诺，导致易制毒化学品流入非法渠道，我公司愿接受相应处罚。

请贵局给予批准！
XXXXXXXX有限公司
日期：XXXXXXXXXXXX。

***制毒化学品购买申请书
资产与实验室管理处:
因教学/科研需要，现申请购买易制毒化学品（药品）（内容、数量详见下表），为
了促进实验工作，规范实验行为，维护学校药品安全管理秩序，本人郑重承诺：严格参照《**大学实验室技术安全管理办法》购买易制毒药品，按照《**大学剧
毒化学品管理办法》妥善保管、规范使用购买药品。

对实验室有毒、有害废弃物按照《**
大学实验室废弃物处置管理办法》进行处理。

如违反相关管理规定，造成安全事故的，自愿承担相应处分。

申请人：
注：请在以上“教学/科研”中作对应选择（打√）年月日
注：上表所述试剂（药品）如非一次领用完毕，请另纸说明领用计划安排。

上报情况属实，同意申报。

并保证履行相应的监督责任。

导师（签名）：单位（公章）主管负责人（签名）：年月日年月日
职能部门审核意见：同意上报主管部门审批，并按规定程序给予办理。

年月日
注：使用人须保管好经职能部门审核的《购买申请书》复印件，于领用时出示查对。

填写说明
1、申请人：必须为学校在编教学、科研、专业技术人员，研究生因课题需要申
购时应由导师签名认可。

暂不接受本科生申请。

2、单位主管负责人：应为行政单位（学院、部、中心）内分管安全工作的学院
领导，其在外工作期间可授权签署。

3、经办人：可以是非申请人的其他人员，但申请人应在申请时确认；申请后再
行指定的，应另行出具委托文字。

4、申购时若对化学品（药品）有特别要求，如指定生产厂方等，应在申请书上
标明。

易制毒备案申请模板
关于购买易制毒化学品备案的申请分局：
我公司XXXXXXXX有限公司是专业运营污水处理的环保企业，经珠海市工商行政管理局斗门分局审批，已领取企业法人营业执照（统一社会信用代码：XXXXXXXXXXX）。

我司在生产运营中使用易制毒化学品硫酸和盐酸，其中硫酸用量为XX吨/年，盐酸XX吨/年。

我公司保证将购买的易制毒化学品（硫酸、盐酸）全部按合法用途使用，在任何情况下不用于生产非法产品，不挪作它用，不私自转给其他单位及个人使用，并加强对易制毒化学品的管理，落实专人管理，专用仓库，双人双销和如实登记进出库房制度，自觉接受监督检查，如有违反上述承诺，导致易制毒化学品流入非法渠道，我公司愿接受相应处罚。

请贵局给予批准！
XXXXXXXX有限公司
日期：XXXXXXXXXXXX
1 / 1。

成都大学易制毒、易制爆化学品领用申请表
备注：1、因实验需要申请领用危险化学品的部门，请填写《成都大学易制毒、易制爆化学品领用申请表》并携带本部门的《成都大学易制毒、易制爆使用记录本》到实验室与设备管理处审核，领用数量未使用完不能再次申请领用同一品名的危险化学品。

2、此表一式二份：一份交实验室与设备管理处；一份交存放单位（危化品）。

3、存放单位根据此表填写的“品名”、“规格数量”进行发放并填写《成都大学易制毒、易制爆化学品领用登记本》。