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附件卫生行政执法文书目录1.产品样品采样记录2.非产品样品采样记录3.产品样品确认告知书4.检验结果告知书5.卫生监督意见书6.卫生行政执法事项审批表7.卫生行政控制决定书8.解除卫生行政控制决定书9.查封、扣押决定书10.查封、扣押处理决定书11.查封、扣押延期通知书12.物品清单13.公告14.封条15.案件受理记录16.立案报告17.案件移送书18.现场笔录19.询问笔录20.证据先行登记保存决定书21.证据先行登记保存处理决定书22.案件调查终结报告23.合议记录24.行政处罚事先告知书25.陈述和申辩笔录26.陈述和申辩复核意见书27.行政处罚听证通知书28.听证笔录29.听证意见书30.行政处罚决定书31.当场行政处罚决定书32.送达回执33.催告书34.强制执行申请书35.结案报告36.续页37.卫生行政执法建议书编号：产品样品采样记录被采样人：采样地址：采样方法：被采样人签名：采样人签名卫生行政机关名称并盖章年月日年月日-17-备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。
中华人民共和国卫生部制定- 18 -卫生行政执法文书编号：非产品样品采样记录被采样人：采样地点：采样方法：采样时间年月日时采样目的：采样设备或仪器名称：采集样品名称：采集样品编号:采集样品份数：被采样物品或场所状况：被采样人签名：采样人签名卫生行政机关名称并盖章年月日年月日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。
中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书产品样品确认告知书文号：：本机关依法于年月日在采集到标识为你单位生产（进口代理）的产品样品，产地为，年月日生产的批号为，规格为，标识为的样品。
根据的规定，你单位可在收到本告知书日内将样品真实性的确认意见书面回复本机关或派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。
逾期未回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。
卫生行政执法文书目录1.产品样品采样记录2.非产品样品采样记录3.产品样品确认告知书4.检验结果告知书5.卫生行政执法意见书6.卫生行政执法事项审批表7.卫生行政控制决定书8.解除卫生行政控制决定书9.查封、扣押决定书10.查封、扣押延期通知书11.查封、扣押处理决定书12.公告13.封条14.案件受理记录15.立案报告16.案件移送书17.现场笔录18.询问笔录19.证据先行登记保存决定书20.证据先行登记保存处理决定书21.案件调查终结报告22.合议记录23.行政处罚事先告知书24.陈述和申辩笔录25.行政处罚听证通知书26.听证笔录27.听证意见书28.重大案件领导集体讨论记录29.行政处罚决定书30.当场行政处罚决定书31.送达回执32.催告书33.强制执行申请书34.物品清单35.结案报告36.续页1卫生行政执法文书编号：产品样品采样记录被采样人：采样地址：采样方法：采样时间年月日时采样目的：样品名称规格数量包装状况或储存条件生产日期及批号生产或进口代理单位采样地点被采样人签名：采样人签名安庆市卫生健康委员会（盖章）年月日年月日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。
中华人民共和国国家卫生健康委员会制定1卫生行政执法文书编号：非产品样品采样记录被采样人：采样地点：采样方法：采样时间年月日时采样目的：采样设备或仪器名称：采集样品名称：采集样品编号:采集品份数：被采样物品或场所状况安庆市卫生健康委员会（盖章）被采样人签名被采样人签名：年月日年月日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。
中华人民共和国国家卫生健康委员会制定卫生行政执法文书产品样品确认告知书文号：本部门依法于年月日在采集到标识为你单位生产（进口代理）的产品样品，产地为，年月日生产的批号为，规格为，标识为的样品。
根据的规定，你单位可在收到本告知书日内将样品真实性的确认意见书面回复本部门或派员携带身份证明、单位授权证明到本部门对产品的真实性进行现场确认。
卫 生 行 政 执 法 文 书中华人民共和国卫生部制定编号：卫生监督意见书当 事 人：地 址：联系电话：监督意见：1、餐饮服务单位应持有有效《餐饮服务许可证》，并亮证经营；2、餐饮服务单位应建立健全食品安全管理制度，配备专职或者兼职食品安全管理人员；3、从业人员禁止佩戴饰品，应持有效健康证明，并穿戴整洁工作衣帽，方可从事餐饮服务；4、餐具、饮具和盛放直接入口食品的容器使用前应清洗、消毒；5、直接入口的食品和食品原料或半成品应分开存放避免交叉污染（冰箱内食品应分类分层存放于密闭容器内），食品库房内食品、食品原料存放应离地隔墙10cm 以上，库房内物品应摆放整齐,货架整洁干净,地面请洁，食品库房内禁止存放与食品无关的物品；6、采购的食品及原料、需按规定验收，索证索票；建立健全台帐登记管理，食品添加剂采购应建立专用台帐并专人管理；7、禁止采购违禁食品、原料，不得加工腐败变质及感官性状异常的食品；8、“防鼠、防蝇、防尘”设施应保持完好，破损处及时修补；9、餐馆内外环境应保持干净整洁（墙壁无油渍、污迹，地面无垃圾、积水、食物残渣；10、以上要求，立即整改。
当事人签收： 卫生行政机关名称并盖章年 月 日 年 月 日 备注：本意见书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
卫生行政执法文书编号：现场笔录第页共页当事人：检查机关：检查时间：年月日时分至时分检查地点：卫生监督员示证检查，执法证件号码：、。
检查记录：当事人签名：卫生监督员签名年月日年月日中华人民共和国卫生部制定卫 生 行 政 执 法 文 书中华人民共和国卫生部制定询 问 笔 录第 页共 页被询问人： 性别： 年龄：住 址：证件名称： 号码：询问机关：询问时间： 年 月 日 时 分至 时 分询问地点：询问人员示证询问，执法证件号码： 、 。
现依法向你询问，请如实回答问题。
询问内容：被询问人阅后签名： 卫生监督员签名年 月 日 年 月 日。
卫生监督文书示范2007-11-26 20:40:33| 分类：默认分类| 标签：|字号大中小订阅卫生行政执法文书目录1、产品样品采样记录2、非产品样品采样记录3、产品样品确认通知书4、产品样品确认书5、技术鉴定委托书6. 检验结果告知书7、卫生监督意见书8、职业禁忌人员调离通知书9、卫生行政控制决定书10、解除卫生行政控制决定书11、封条12、案件受理记录13、立案报告14、案件移送书15、现场检查笔录16、询问笔录17、证据先行登记保存决定书18、证据先行登记保存处理决定书19、案件调查终结报告20、合议记录21、行政处罚事先告知书22、陈述和申辩笔录23、行政处罚听证告知书24、行政处罚听证通知书25、听证笔录26、听证意见书27、行政处罚决定书28、当场行政处罚决定书29、送达回执30、强制执行申请书31、结案报告卫生行政执法文书编号：2003-36卫生行政执法文书编号：2003-55中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书中华人民共和国卫生部制定本文挡由整理提供卫生行政执法文书中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书编号：２００３－０２中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书编号：２００３－０９中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书编号：中华人民共和国卫生部制定中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书立案报告中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书编号：2001-061中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书编号：2001-066中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书》第三十二条的规定你饭店有权对案件事实、证据理由等内容进行陈述和申辩，也可以放弃该权利；有对案件承办人员提出回避的权利。
卫生监督文书授权委托书尊敬的卫生监督部门：根据《中华人民共和国传染病防治法》、《公共场所卫生管理条例》等法律法规的有关规定，为了确保公共场所的卫生安全，保障公众健康，现就有关卫生监督文书的相关事宜，特此授权委托。
一、授权范围1. 授权人委托授权对象代表其全权办理与卫生监督有关的各项事宜，包括但不限于公共场所卫生许可证的申请、变更、延续等相关手续。
2. 授权对象有权代表授权人参加有关卫生监督的会议、谈判、签订合同等activities。
3. 授权对象有权代表授权人接收和送达卫生监督文书，包括但不限于卫生监督意见书、责令改正通知书等。
4. 授权对象有权代表授权人缴纳卫生监督相关费用，包括但不限于卫生监督费、检测费等。
5. 授权对象有权代表授权人进行卫生监督相关的整改和复查工作。
二、授权对象1. 授权对象为授权人的法定代表人或经授权的代理人。
2. 授权对象具备完全民事行为能力，能够独立承担法律责任。
3. 授权对象熟悉卫生监督相关的法律法规和业务流程。
三、授权期限1. 本授权书自授权人签字（或盖章）之日起生效。
2. 授权期限至授权事项办理完毕之日止。
四、授权书的失效条件1. 授权对象丧失完全民事行为能力。
2. 授权对象辞去授权事项。
3. 授权人解除授权。
4. 授权期限届满。
五、其他事项1. 授权人应确保授权对象在授权范围内行使权利，并对其行为承担法律责任。
2. 授权对象应严格遵守卫生监督部门的规章制度，配合卫生监督工作。
3. 授权人应按照卫生监督部门的要求，及时提供相关资料和信息。
4. 本授权书一式两份，授权人和授权对象各执一份。
授权人（盖章）：________________授权对象（盖章）：________________签订日期：________________注：本授权书仅供参考，具体内容请根据实际情况和法律法规进行调整。
在签订授权书之前，请务必咨询专业律师意见。
中华人民共和国卫生监督文书建设项目卫生审查申请书（生活饮用水集中式供水单位）项目名称:申请单位:申请日期:填表说明1、本表为生活饮用水集中式供水单位申请建设项目卫生审查使用，可在市或区卫生监督所网站下载。
2、“项目名称”为：**单位（拟许可项目）新（改、扩）建项目。
3、“申请单位”和“法人代表”应与《企业名称预先核准登记通知书》或《营业执照》名称一致；“注册地址”应与单位营业执照或房产证（租赁合同）一致；“水厂全称”为用于打印卫生许可证的单位名称，如“佛山市水业集团有限公司沙口水厂”；“工程地址”应与厂区房产证或租赁合同一致；“现平均日供水量（㎡）”为改、扩建项目填写。
4、《建设项目卫生审查申请书》需按表内栏目逐一填写，带“*”项目为必填项目，不得漏项缺项，如无该项目可用“无”表示。
5、《建设项目卫生审查申请书》须保持整洁，不得折叠；用电脑打印或黑色钢笔、黑色签字笔填写均可，内容准确、真实、合法、有效并加盖申请单位公章或由单位负责人签字确认。
6、主要指标解释说明：（1）建筑面积：填报建设项目的建筑面积，不包括申请单位已有的建筑面积。
（2）投资规模：填报卫生审查（或竣工验收）所涉及的建设工程项目的投资总额。
投资的外币应按投资时的汇率折算成人民币。
填报单位为“万元”，小数点后保留两位有效数字。
（3）项目性质：“新建”指新设计、新施工的建设项目；“改建”指在原有基础上进行改造的建设项目；“扩建”指在原有基础上扩大规模的建设项目，包括一次性计划设计分期建成的建设项目。
（4）日供水能力：填报集中式供水单位的设计日供水量。
（5）供水人口数：填报集中式供水单位的供水受益人口总数。
（6）申请经营项目：集中式供水：指根据《生活饮用水卫生标准》（GB5749- 2006）等规定，自水源集中取水，通过输配水管网送到用户或者公共取水点的供水方式（包括公共供水、自建设施供水和分质供水）。
城乡联网供水的填入“城市”一栏。
城市：指县级以上城市建城区的集中式供水。
卫生监督文书第一节卫生监督文书概述一、卫生监督文书概念•卫生监督文书，是在卫生监督执法活动中形成和使用的具有法律效力或法律意义的文书总称。
•卫生监督文书，是卫生监督主体，在实施卫生监督职能和进行行政复议、参加行政诉讼的过程中，按照法定的职责、程序和特定的规范要求，针对特定主体和事项制作的具有法律效力或法律意义的文书。
二、卫生监督文书的特点•（一）制作的合法性•（二）格式的规范性•（三）执行的强制性•（四）效力的实用性•（五）语言的准确性•（六）内容的专业技术性三、卫生监督文书的种类(一)根据卫生监督文书的用途，可以将卫生监督文书分为四类：•证据类文书•工作类文书•执行类文书•答辩上诉类文书(二) 根据卫生监督文书的制作方式，卫生监督文书可分为三类：•笔录类文书•填写类文书•叙述类文书(三) 根据卫生监督文书的性质，卫生监督文书可分为五类：•行政许可类文书•监督检查类文书•行政处罚类文书•行政复议类文书•行政应诉类文书第二节卫生监督文书的制作要求一、卫生监督文书的制作原则•（一）合法性原则•（二）准确原则•（三）迅速及时原则二、制作卫生监督文书的基本要求•（一）主题鲜明、立意明确•（二）材料选择客观精当•（三）结构完整、体例严谨•（四）科学运用语言文字•（五）内容完整、表达恰当•（六）符合书写规范要求三、卫生监督文书的结构与写作要素卫生监督文书书面结构形式，一般分为三个组成部分：•首部•正文•尾部一、首部二、正文1、正文的事实要素2、正文的证据要素3、正文的定性要素4、正文的主文要素三、尾部1、尾部的告知权利2、尾部的告知义务3、尾部有关说明事项。
4、尾部的署名盖章。
5、尾部注明时间。
6、尾部其他应当标明的事项。
一、卫生行政许可与预防性卫生监督类文书（一）申请文书１、概念２、种类包括：•建设项目卫生审查申请书、•卫生许可申请书、•医疗机构设置申请书、•医疗机构注册申请书、•医疗机构变更注册申请书、•发布医疗广告申请书３、意义４、一般书写要求５、目前卫生部制发的有关申请文书的格式：•建设项目卫生审查申请书；•卫生许可证申请书；•设置医疗机构申请书；•医疗机构申请执业登记注册书等（二）卫生审查文书１、概念２、意义３、书写制作要点4、目前卫生部颁布的卫生审查文书有：•建设项目卫生审查认可书；•建设项目竣工卫生验收认可书；•预防性健康体检合格证。
