三级医院呼吸与危重症医学科规范化建设评定细则.doc

三级医院呼吸与危重症医学科规范化建设评定细则三级医院是跨区域提供医疗卫生服务，具有医疗、教学、科研、公共卫生服务等功能的医疗机构。

承担着提供专科（包括特殊专科）医疗服务，解决危急重症和疑难复杂疾病，接受二级医院转诊，对下级医院进行业务技术指导和人才培训的任务，承担培养各种高级医疗专业人才的教学任务和省市级以上科研任务。

加强呼吸学科建设已成为三级医院最重要的问题。

本标准根据国务院办公厅和卫生部（卫生计生委）《现代医院管理制度的指导意见》、《医疗机构管理条例（2016年修订版）》、《三级综合医院评审标准（2011年版）》、《三级综合医院评审临床技术标准（2011年版）》、《国家临床重点专科呼吸内科评分标准》制定，同时参照国际现代呼吸与危重症医学科（PCCM 科）的建制和体系。

PCCM 科规范化建设的核心内容涵盖科室业务建制、人员建制、设施建制、管理建制及文化建设等方面，通过广泛征求的意见后，形成本建设和评定标准（试行版）。

并根据我国国情，在三级医院PCCM科设立培育、合格、优秀和示范单位四级标准。

三级医院呼吸与危重症医学科的业务建制至少包括专科门诊、专科病房、内科危重症监护治疗病房（MICU）或呼吸危重症监护治疗病房（RICU）、肺功能室、睡眠呼吸疾病诊疗室、呼吸内镜室等业务建制组成，并具有相应的管理架构。

具体要求如下:（一）医疗能力1、硬件设施（1）病房：设立专门的PCCM科，设立隶属PCCM 科的内科危重症监护治疗病房（MICU）或呼吸危重症监护治疗病房（RICU）。

（2）门诊：设立普通呼吸专科门诊、呼吸专病／专项门诊（如哮喘、慢阻肺、戒烟等）和专家门诊，附设有呼吸门诊综合诊疗室并配置专科护士。

（3）ICU病房：有隶属于PCCM科的MICU或RICU，并具备相应的硬件设施、技术和人力资源（包括医师、呼吸治疗师、专科护士等）条件。

（4）呼吸内镜室：PCCM 科拥有独立的呼吸内镜室，有经过呼吸内镜诊疗相关知识和技能培训，具备应用各级呼吸内镜诊疗技术临床应用能力的呼吸专科医师和其他专业技术人员。

呼吸内科国家临床重点专科建设项目评分标准(试行)解读汇报人：2023-12-15•引言•评分标准解读•评分标准实施与监管目录•案例分析与应用•总结与展望01引言项目背景与目的为提高呼吸内科诊疗水平，规范临床管理，促进医院综合发展，国家卫生健康委员会启动了呼吸内科国家临床重点专科建设项目。

建设项目的目的是通过评估和规范化，提升呼吸内科在全国范围内的诊疗水平和服务质量。

0102评分标准概述评分标准包括医疗技术水平、医疗设施条件、人才队伍建设、科研与教学能力、医院综合实力等五个方面。

评分标准是评估呼吸内科国家临床重点专科建设项目的重要依据，涵盖了专科建设的主要方面和关键环节。

02评分标准解读具备主任医师职称，长期从事呼吸内科临床工作，具有丰富的临床经验及较高的学术造诣。

学科带头人学科团队医疗设备团队成员具备完善的学科背景和丰富的临床经验，能够满足临床诊疗及科研工作的需求。

具备先进的呼吸诊疗设备，如肺功能仪、呼吸机、支气管镜等，以满足患者诊疗需求。

030201组织管理熟练掌握呼吸内科常见病、多发病的诊疗技术，如COPD、哮喘、肺癌等疾病的诊断与治疗。

诊疗技术具备熟练的呼吸内科操作技能，如支气管镜检查、机械通气、胸腔闭式引流等。

操作技能制定并实施符合国家及医院标准的临床路径，提高患者诊疗质量及效率。

临床路径临床技术人才培养与科研人才培养具备完善的医师培训体系和进修机会，提高医师的专业技能及综合素质。

科研成果开展呼吸内科相关科研工作，并取得显著的科研成果，如发表高水平的论文、获得专利等。

学术交流积极参与国内外学术交流活动，提高学科在国际国内的知名度和影响力。

建立完善的医疗质量管理体系，确保患者诊疗质量及安全。

医疗质量定期开展患者满意度调查，持续改进服务质量，提高患者满意度。

患者满意度建立健全的医疗纠纷处理机制，及时处理医患纠纷，降低医疗风险。

医疗纠纷处理医疗质量与安全03评分标准实施与监管组织评审组织专家对申请单位进行评审，包括资料审查、现场考察和综合评估等环节，确保申请单位符合评分标准。

三级甲等综合医院评审标准(最新版)实施细则三级综合医院评审标准实施细则为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012年版）》（卫医管发[2012]2号）。

为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。

一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》适用于公立三级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。

本细则共设臵7章69节357条标准与监测指标。

第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明：1.三级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本细则中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

2.本细则中引用的疾病名称与ICD-10编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知（卫办综发[2011]166号）。

3.本细则中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

二、标准的项目分类（一）基本标准适用于所有二级综合医院（含县医院）。

三级综合医院评审标准实施细则2021版(word版) 第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点备注责任人 1．1．1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。

1．1．1．1 【Ｃ】医院的功能、任务和1．医院符合卫生行政部门规定三级医院设�Z 标准，获得定位明确，保持适度批准等级至少正式执业三年以上。

规模，符合卫生行政2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。

部门规定三级医院3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。

设�Z标准。

4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。

5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．临床科室主任具有正高职称≥90%。

2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。

3．平均住院日≤12天。

4．保持适宜的床位使用率≤93%。

5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。

【Ａ】符合“Ｂ”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设�Z标准。

1．1．2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯1政工科政工信息政工队与处�Z能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

1．1．2．1 【Ｃ】主要承担急危重症1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑和疑难疾病的诊疗。

难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处�Z能力。

医学影像与介入诊2．急诊科独立设�Z，承担本区域急危重症的诊疗。

疗部门可提供24小3．重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。

时急诊诊疗服务。

4．医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。

三级医院呼吸学科医疗服务能力指南(2020年版)三级医院呼吸学科医疗服务能力指南（2020年版）目录1.基本设置1.1 门诊设置在呼吸学科门诊中，应设置专业的呼吸内科门诊和呼吸功能室。

呼吸内科门诊应配备有专业的医护人员，包括呼吸内科医生、呼吸内科护士、呼吸内科技师等。

呼吸功能室应具备完备的呼吸功能检查设备，包括肺功能仪、动脉血气分析仪、睡眠呼吸监测仪等。

1.2 床位规模呼吸学科应设有病房，床位数量应根据医院的规模和呼吸疾病的患病率而定。

床位应配备有专业的呼吸内科医生和呼吸内科护士，以及专业的呼吸内科技师。

1.3 呼吸相关功能检查室设置呼吸相关功能检查室应设在呼吸学科内，配备有完备的呼吸功能检查设备，包括肺功能仪、动脉血气分析仪、睡眠呼吸监测仪等。

同时，应有专业的技师和医生进行检查和解读结果。

1.4 呼吸重症监护室呼吸重症监护室应设在呼吸学科内，配备有专业的呼吸内科医生和呼吸内科护士，以及先进的呼吸机等设备。

同时，应有专业的技师和医生进行监护和治疗。

1.5 医疗设备呼吸学科应配备有完备的呼吸相关医疗设备，包括呼吸机、氧疗设备、支气管镜、纤维支气管镜、气管插管等。

同时，应定期进行设备的维护和保养，确保设备的正常运行。

1.6 人力资源呼吸学科应配备有专业的医护人员，包括呼吸内科医生、呼吸内科护士、呼吸内科技师等。

同时，应定期进行培训和考核，提高医护人员的专业水平和服务质量。

1.7 多学科综合诊疗(MDT)模式呼吸学科应实行多学科综合诊疗(MDT)模式，与其他学科进行协作，共同制定治疗方案和解决疑难问题。

同时，应定期召开学科会议，提高学科内医护人员的交流和协作能力。

1.开展医联体建设医联体建设是推进医疗卫生体制改革的重要举措之一。

我们在过去一年中积极推进医联体建设，取得了一定的成效。

通过建立联合诊疗、共享医疗资源等方式，提高了医疗服务的质量和效率，为患者提供更好的医疗保障。

2.工作负荷、效率和服务质量在日常工作中，我们面临着巨大的工作压力。

呼吸与危重症医学专科医师规范化培训基地认定细则呼吸与危重症医学专科医师规范化培训基地认定细则（试行）根据《关于开展专科医师规范化培训制度试点的指导意见》(国卫科教发〔2015〕97号) ，为保证呼吸与危重症医学专科（以下简称PCCM专科）医师规范化培训的顺利开展，中国医师协会呼吸与危重症医学专科委员会特制定本基地认定细则。

一、专科基地的基本条件(一）专培基地（医院）的基本条件1.三级甲等综合医院或专科医院，同时为高等医学院校附属医院或教学医院。

2.综合医院应为内科住院医师规范化培训专业基地。

（二）专科基地（科室）基本条件1.自愿申请成为专科基地。

2.已正式更名为“呼吸与危重症医学科”。

3.所在专培基地（医院）是呼吸病学博士研究生培养点。

4.国家临床呼吸重点专科、国家重点学科、国家临床医学研究中心的单位（科室）为优先条件。

（三）科室规模1.基本床位数≥50张（不包括MICU或RICU床位数）。

2.科室年出院患者数≥1,300人次，年门诊量≥15,000人次，病种覆盖呼吸与危重症医学科常见及疑难危重疾病。

3.需具有呼吸与危重症医学科所属MICU或RICU。

MICU和(或)RICU床位数总和≥15张，年收治患者数≥400例；除MICU或RICU外，医院中尚有床位要求≥30张的外科ICU及其他ICU。

4.需具有明确的亚专科方向划分和相应人员、床位配置。

其中必需的亚专科方向包括慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、呼吸系感染、呼吸危重症与呼吸支持、呼吸系肿瘤、间质性肺疾病与职业性肺病、肺栓塞与肺血管疾病、睡眠呼吸障碍、介入呼吸病学。

每个亚专科方向至少有一名副主任医师及以上职称专科医师（可兼任）。

（四）疾病诊疗范围及基本数量1.应具备开展呼吸与危重症医学常见诊疗技术的设备与人员条件，包括肺功能、支气管镜检查及活检、气管插管与呼吸支持、胸腔插管、中央静脉插管、动脉插管、睡眠呼吸监测、体外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation, ECMO）。

呼吸与危重症医学科规范化建设项目2018年计划南京2018.1.17目录1.项目介绍及2017年总结2.PCCM学科建设标准及参与流程3.2018年PCCM会议计划项目背景及目标⏹推动呼吸与危重症医学科规范化建设，参照国际现代PCCM 科完整建制与体系，把我国PCCM 科建设成为符合现代学科发展的新高度⏹全面建设我国PCCM 专科医师的人才梯队，显著提高我国PCCM 科整体水平，满足日益严峻的呼吸系统疾病的临床需求⏹由CACP 、CTS 、健促会共同发起，推进PCCM 科规范化建设项目背景项目目标⏹呼吸系统疾病是人类健康最严重的危险因素之一，成立独立而规范的呼吸与危重症医学科至关重要。

⏹2016年12月30日，专科医师规范化培训制度试点工作启动会，PCCM 入选国家专培首批三个试点专科之一，建立呼吸与危重症医学专科成为国家意志。

⏹我国PCCM 科建设面临不规范、不完善、不均衡的发展现状，推动学科的规范化和现代化建设培训学科人才是亟待需要解决的问题。

1.制定综合医院呼吸与危重症医学科的建设标准▪二级医院PCCM 科规范化建设标准▪三级医院PCCM 科规范化建设标准1.制定标准2.参访3.科室建设4.监督考核5.认证授牌2.示范中心参访▪2年内组织1000家医院赴参访基地实地参访一周▪参访人员要求：必须为科主任或副主任3. 提交申请，规范科室建设▪各单位完成参访后，参访结束后，可自愿申请参加审核认定▪根据PCCM 科的建设标准，返回原单位进行呼吸与危重症医学专科规范化建设5. 认证& 授牌▪3-6个月建设期，之后由专家组进行审核, 依照PCCM 科规范化建设标准,医院线上申报结合专家组实地核查，根据审核情况确定评定等级▪由CACP 、CTS 、健康教育促进会、国家呼吸病质控中心、呼吸专科医联体共同挂牌认定PCCM 科规范化建设项目计划⏹各单位应如实在协会平台中月度上报PCCM 科室建设进展4. 监督& 考核2017年工作总结实地参访实地参访平台⏹建立PCCM 参访系统管理平台制定标准⏹79家PCCM 基地医院建设与管理培训班（2017.10）⏹300家三级/二级医院主任/副主任实地参访，参加科主任研修班、呼吸专科医联体单位优先，为期一周（11-12月）⏹首批7家参访基地：中日、广医、瑞金、华西、湘雅、301、中国医科大学附属第一医院⏹参访内容：临床参观+专题讲座+讨论答疑⏹三级、二级医院PCCM 科规范化建设标准，已完成标准草案，2018年1月底定稿并发布⏹两项标准下各分四个级别：培育单位/合格单位/优秀单位/示范单位2017年医师协会PCCM参访工作2017年首批300家试点医院分地区到7个示范基地医院参访一周参访示范中心工作职责1课程设置专人带教2培训基地专人管理3认证督导•师资：三级医院呼吸科科室主任、副主任、带组医生•硬件：如ICU、肺功能室、雾化、肺康复设备、远程医疗设备等•软件：满足设有呼吸与危重症常见疾病专科人才、慢阻肺/哮喘专科、慢病管理、专职护士等条件•管理人员：每基地1人•职责：所有培训事宜，包括但不限于制定培训课表、培训老师排班、学员签到考勤、后勤安排等事务•说明：参访见习期间，学员不得自主开展任何医疗行为•现场考核：由当地卫计委和专家组到医院现场考核，考核内容包括呼吸与危重症学科人员软、硬件、流程制度等是否合格•认证授牌：考核通过后统一认证并授牌基地第一期第二期两期实际参访人数小计报名数实际数报名数实际数中日医院5045403681广州医科大学附属第一医院1717271633上海交通大学医学院附属瑞金医院2929313059中南大学湘雅医院2016151531中国人民解放军总医院（301医院）99121221中国医科大学附属第一医院98131321四川大学华西医院2120171737总数155144155139283 2017年各基地学员参访情况汇总表：呼吸与危重症医学科规范化建设项目培训--中日医院广州医科大学附属第一医院中日医院上海交通大学医学院附属瑞金医院中国人民解放军总医院（301医院）中国医科大学附属第一医院中南大学湘雅医院四川大学华西医院目录1.项目介绍及2017年总结2.PCCM学科建设标准及参与流程3.2018年PCCM会议计划一、医疗服务能力1. 硬件：•呼吸专病门诊（至少包括慢阻肺和哮喘）•呼吸门诊综合诊疗室，专人负责，有专职或兼职护士•开展肺功能、FeNO 、雾化治疗等•病房、RICU 或重症监护病房2. 亚专业组建设和代表性疾病二、科室管理和医疗服务质量•常见病药物配备准入•慢阻肺/哮喘肺功能检查数•吸入药物使用比例•预约复诊患者比例三、科研和教学四、人才培养03制定呼吸与危重症学科建设标准草案三级医院03制定呼吸与危重症学科建设标准草案二级医院一、医疗服务能力1. 硬件：•呼吸专病门诊（至少包括慢阻肺和哮喘）•呼吸门诊综合诊疗室，专人负责，有专职或兼职护士•开展肺功能、FeNO、雾化治疗等•病房、RICU或重症监护病房2. 亚专业组建设和代表性疾病二、科室管理和医疗服务质量•常见病药物配备准入•慢阻肺/哮喘肺功能检查数•吸入药物使用比例•预约复诊患者比例三、科研和教学四、人才培养03制定呼吸与危重症学科建设标准草案基层医院一、医疗服务能力1. 硬件：•便携式肺功能检测仪•雾化吸入装置2. 药物•短效吸入支气管扩张剂•长效吸入支气管扩张剂•吸入激素/长效吸入支气管扩张剂联合制剂•茶碱类药物•雾化吸入激素•雾化吸入短效支气管扩张剂•化痰药物PCCM 学科参与流程*：参访医院遴选标准⏹二级以上医院（含二级）⏹优选已有独立呼吸科，或门诊量大且有意愿建立呼吸科的医院⏹已有ICU 或MICU 的医院享有优先录取原则⏹学员为呼吸科／大内科呼吸方向主任、副主任参访示范中心*意向参加医院的主任/副主任，实地参访全国示范基地参访时间：一周内容：临床参观+专题讲座+讨论答疑规范PCCM 科建设根据PCCM 科的建设标准，返回原单位进行呼吸与危重症医学专科规范化建设，并在协会平台中上报月度相关信息协会授牌考核通过后，由CACP 、CTS 、健康教育促进会、国家呼吸病质控中心、呼吸专科医联体共同授牌认定提交申请各单位完成参访后，可自愿申请参加审核认定，申请书需提供医院盖章专家审核认证医院线上申请,专家组实地考察，三看三考，病例抽查，根据审核情况确定所处等级：培育/合格/优秀/示范，1-2年动态调整（升级/复审）基地参访提交申请规范建设(3-6个月)实地认证授牌6月、11月集中授牌医师协会平台月度上报数据⏹项目医院应如实在协会平台中月度上报相关信息至中国医师协会⏹专家组成员定期进行监督考核认证&授牌呼吸与危重症医学科规范化建设示范单位中国医师协会呼吸医师分会中华医学会呼吸病学分会国家呼吸系统疾病临床研究中心呼吸专科医联体国家呼吸内科医疗质量控制中心中国健康促进与教育协会指导单位：中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会年月日讨论版铜牌根据评分标准，将授予示范单位/优秀单位/合格单位/培育单位。

XX省三级呼吸病医院基本标准一、床位300张以上，其中呼吸介入科床位占总床位比不低于6%。

二、科室设置临床科室至少设有呼吸内科（含呼吸危重医学科）、结核病科、呼吸介入科、肿瘤科、胸外科、急诊室（并设重症监护室）、预防保健科、麻醉科、康复医学科，可设变态反应专业、老年病专业、心血管内科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、精神科、传染科、职业病科、临终关怀科等。

医技科室至少设有肺功能检查科、呼吸内镜诊疗中心(室)、心电图室、放射科（包括X线诊断、CT诊断、磁共振成像诊断、介入放射学及放射治疗专业等）、B超室、检验科、药剂科、病理科、输血科、手术室、消毒供应室、信息科、病案室等。

三、人员每张床位至少配备1.03名卫生技术人员（至少配备0.4名护士）；各临床专业科室至少配备1名副主任医师及以上职称的医师；副主任医师及以上职称的医师占医师总数比不低于20%；至少具有3名临床药师、1名呼吸治疗师和1名营养师；工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数比不低于1%。

四、房屋每张床位建筑面积不少于60平方米；病房每张床位净使用面积不少于6平方米；日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米；呼吸内镜诊疗中心建筑面积应当与医疗机构的规模和功能相匹配，设立病人候诊室（区）、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等；诊疗室内的每个诊疗单位净使用面积不得少于20平方米。

五、设备（一）基本医疗设备：呼吸球囊、中心供氧和负压吸引系统、电动吸引器、手术床、麻醉机、必备的手术器械、显微镜离心机、恒温培养箱、电冰箱、紫外线灯、高压灭菌设备、洗衣机、去热源及热源监测设备、常水、热水、蒸馏水、净化过滤系统、无创和有创呼吸机、雾化机、心电监护机、心电图机、动态心电图仪、动态血压仪、DR、床旁X光机、螺旋CT、DSA、磁共振、胸腔镜、纵隔镜、电子支气管镜（含超声支气管镜）、大型肺功能仪、彩超（含心脏彩超）、冷冻切片机、全自动生化分析仪、全自动血细胞分析仪、全自动尿液分析仪、全自动凝血分析仪、全自动免疫分析仪、全自动化学发光分析系统、血气分析仪、全自动微生物鉴定系统、全自动PCR仪、生物安全柜等。